促紅細胞生成素聯合亞低溫治療中重度新生兒缺氧缺血性腦病療效及治療期間安全性分析

李修晶 趙芳萍 劉東海 石靜云 談笑 王陸軍

甘肅省婦幼保健院（蘭州730000）

新生兒缺氧缺血性腦病（hypoxic-ischemic encepholopathy，HIE）是導致新生兒死亡和致殘的主要原因之一［1-2］，近年來隨著臨床研究發現［3-4］，亞低溫治療可顯著改善學齡兒童認知功能，降低HIE 病死率、致殘率，但仍有50%左右HIE 患兒會發生嚴重致殘或死亡等不良事件。促紅細胞生成素（erythropoietin，EPO）是一種激素樣物質，能促進紅細胞生成［5-6］，且動物實驗表明其具有一定腦保護作用［7］，在亞低溫基礎上聯合EPO 治療HIE已成為近年研究熱點。有學者認為，外源性使用EPO 會導致血小板活性增強、血栓形成等不良事件［8］，而有研究顯示，低劑量重組人促紅細胞生成素（rh-EPO）治療中度HIE，能減少神經系統后遺癥，且未發現明顯不良事件［9］。關于其治療期間安全性，臨床尚不統一。因此，本研究以前瞻性隨機研究設計，設置陰性對照組，旨在進一步探討EPO聯合亞低溫治療的安全性，并探討治療中重度HIE 的效果的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院2017年3月至2019年6月收治的滿足亞低溫標準的中重度HIE 患兒92 例進行隨機對照研究，均符合以下標準：（1）納入標準：出生體質量≥2 500 g，胎齡≥36 周；符合亞低溫治療標準［10］，并于6 h 內進行亞低溫治療；符合中重度HIE 診斷及分級標準［11］；復蘇時間＞15 min 或1 min Apgar 評分＜3 分，5 min Apgar 評分＜5 分；出生后60 min 內PH ＜7.10 或BE ≤-16 mmol/L；出生6 h 內出現驚厥、反射異常、昏迷、呼吸不規律、肌張力低下等神經系統癥狀和體征；患兒家屬均知情同意。（2）排除標準：先天性代謝異常、染色體異常、畸形等先天性疾病；嚴重肝腎功能疾病者；母親產前產時伴有嚴重感染者；母親有吸毒史或麻醉依賴者；亞低溫及EPO 治療禁忌證；出血傾向、嚴重失血性貧血、呼吸道阻塞性疾病；顱內出血、顱骨骨折等導致腦損傷。所有患兒按照就診順序編號，并采用電腦隨機數字表，按照1∶1 配對原則，隨機生成分組，各46 例。本研究經我院倫理委員會審核批準。

1.2 診斷標準符合中華醫學會兒科分會制定的HIE 標準［11］或經aEEG 掃描20 min 以上監測出現異常：（1）上邊界電壓≤10 μV 為嚴重異常；（2）下邊界電壓＜5 μV 且上邊界電壓＞10 μV 為重度異常；（3）驚厥發作。存在上述任意一項即可確診。

1.3 治療方法所有患兒均參照《實用新生兒學》進行HIE 常規治療。

1.3.1 實驗組亞低溫聯合EPO（重組人促紅素注射液，批準文號S20050090）治療，（1）亞低溫治療：采用亞低溫治療儀（美國CSZ）治療，患兒置于變溫循環液的低溫墊上，以患兒體溫設置初始溫度，每隔10 min 檢測1 次肛溫，根據檢測結果調整治療儀溫度，1 h 內增溫至維持溫度33.5 ℃，維持此溫度3 d；3 d 后予以自然復溫，每隔6 h 檢測肛溫1 次，確保肛溫增幅＜0.5 ℃/h，對12 h 后溫度未至36 ℃患兒予以輔助遠紅外線輻射升溫措施。（2）EPO 治療：于出生后12 h 內靜脈滴注rh-EPO（哈藥集團生物工程有限公司，批準文號S20050090）1 000 U/kg，隔天1 次，治療14 d。

1.3.2 對照組給予亞低溫治療72 h，方法同對照組，同時于出生后12 h 內靜脈滴注與實驗組EPO 同等劑量、同樣給藥方法的生理鹽水，隔天1 次，治療14 d。

1.4 觀察指標

1.4.1 安全性評估監測治療期間生命體征、血常規肝腎功能、血糖等情況，并統計對比兩組治療期間不良事件發生情況。（1）一般不良事件：①低血壓、凝血功能障礙、腎功能異常、低鈉血癥、低鉀血癥、骨髓抑制、肝酶升高、呼吸窘迫、全身性感染、低鈣血癥、體溫控制困難、低溫導致的顱內出血、高膽紅素血癥。（2）嚴重不良事件：嚴重心律失常；大靜脈血栓形成；無法糾正的低血壓（充分補液和輸注≥20 μg/（kg·min）多巴胺仍然無法糾正；（3）治療期間放棄治療事件；（4）死亡。

1.4.2 常規生化指標檢測對比兩組亞低溫治療前、EPO 治療結束后常規生化指標［紅細胞（RBC）、血紅蛋白（Hb）、紅細胞壓積（HCT）、血小板（PLT）、谷丙轉氨酶、心肌酶、肌酐、C 反應蛋白（CRP）］變化情況。

1.4.3 神經行為評定于出生后7、14、28 d 分別采用新生兒神經行為評定（NBNA，20 項）進行評估［12］，均由同一組醫師評估，評估前統一培訓考核，合格后方可參與評估。評估環境設置；喂奶后1 h，室溫設置22 ～27 ℃，安靜或光線半暗環境下評估。評估時間：10 min；檢查工具：秒表1 個、長方形紅色塑料盒1 個，直徑為6 ～8 cm 紅色皮球1 個，手電筒1 個，評分標準：基本項目20 個，原始反射3 項、主動肌張力4 項、被動肌張力4 項、行為能力6 項、一般評價3 項。每項評分1 ～2 分，滿分40分，35 分及以上為正常，＜35 分為異常。若患兒中途哭鬧不配合，可先中斷，進行間隔檢查。

1.4.4 嬰幼兒智能發育評估兩組患兒均于生后3月齡、6月齡、1年進行智能發育（CDCC）評估［13］，包括智力發育指數（MDI）、心理運動發育指數（PDI）。其中采用智力發育量表評估MDI，主要通過嬰幼兒感知是否敏銳、有無分辨能力、對外界能否做出一些反應能力、有無記憶學習回答各種問題能力、抽象思維早期概括或分類能力以及對聲音反應等內容進行評估，共121 個項目，根據分值依次分為智能非常優秀（≥130 分）、智能優秀（120～129 分）、智能中上等（110 ～119 分）、智能中等（90 ～109分）、智能中下等（80 ～89分）、智能處于邊緣狀態（70 ～79）、智能缺陷（≤69）等7個智能等級。

1.4.5 預后隨訪兩組患兒出院后隨訪1年，出生后3 個月內每個月隨訪1 次，3 ～6 個月時每2 個月隨訪1 次，6 ～12 個月時3 個月隨訪1 次。由本院進行培訓的專業人員進行頭形、頭圍、運動發育、肌張力、姿勢與反射神經系統檢查。

1.5 統計學方法采用SPSS 22.0 對數據進行處理分析，計量資料用（x±s）表示，兩組比較t檢驗；計數資料用例（%）表示，兩組比較用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線資料兩組孕周、性別、體重、1 min Apgar 評分、驚厥、順產發生情況等基線資料均衡可比（P＞0.05），見表1。

表1 兩組基線資料Tab.1 Two sets of baseline data

2.2 兩組NBNA 比較實驗組出生后7、14、28 d NBNA評分呈升高趨勢，且均大于對照組（P＜0.05）；見表2。

表2 兩組NBNA 比較Tab.2 Comparison of two groups of NBNA x±s，分

2.3 CDCC實驗組3月齡、6月齡、12月齡MDI和PDI 評分均大于對照組（P＜0.05），見表3。

2.4 生化指標比較亞低溫治療前兩組Hb、RBC、HcT、PLT、谷丙轉氨酶、心肌酶、肌酐、CRP 比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；EPO 治療結束后觀察組Hb、RBC、HcT 高于對照組，PLT 低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；EPO 治療結束后兩組谷丙轉氨酶、心肌酶、肌酐、CRP 比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

2.5 治療期間安全性分析兩組治療期間均無嚴重不良事件、放棄治療事件、死亡事件發生，兩組一般不良事件發生率對比，差異無統計學意義（P＞0.05），見表5。

表3 兩組CDCC 評分比較Tab.3 Comparison of two groups of CDCC scores x±s，分

2.6 后遺癥發生率比較實驗組后遺癥發生率（8.70%）與對照組（13.04%）比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表6。

3 討論

HIE 主要是因圍生期窒息缺血缺氧導致腦損傷［14-15］，流行病學調查顯示，我國新生兒HIE 發生率占活產兒0.3% ～0.6%，但其中15% ～20% HIE在新生兒期即死亡，存活人數中仍有20% ～30%患兒會遺留不同程度神經系統后遺癥［16］。

表4 生化指標比較Tab.4 Comparison of biochemical indicators ± s

表4 生化指標比較Tab.4 Comparison of biochemical indicators ± s

時間亞低溫治療前EPO 治療結束后組別實驗組對照組t 值P 值實驗組對照組t 值P 值例數46 46 46 46 Hb（g/L）169.82 ± 31.08 154.79 ± 41.60 1.963 0.053 155.01 ± 20.53 137.48 ± 21.89 3.962＜0.001 RBC（× 1012/L）5.53 ± 4.74 4.30 ± 1.15 1.710 0.091 4.58 ± 0.53 4.09 ± 0.62 4.074＜0.001 HcT（%）50.67 ± 8.50 46.87 ± 11.81 1.771 0.080 46.19 ± 5.68 40.16 ± 6.38 4.788＜0.001 PLT（× 109/L）200.24 ± 76.89 219.38 ± 60.49 1.327 0.188 203.88 ± 86.68 387.59 ± 133.95 7.809＜0.001時間亞低溫治療前亞低溫治療結束時組別實驗組對照組t 值P 值實驗組對照組t 值P 值例數46 46 46 46谷丙轉氨酶74.50 ± 106.39 60.93 ± 65.90 0.735 0.464 64.79 ± 116.38 56.93 ± 93.86 0.357 0.722心肌酶472.85 ± 460.84 411.62 ± 581.58 0.560 0.577 200.75 ± 277.73 270.95 ± 450.28 0.900 0.371肌酐84.97 ± 39.01 90.55 ± 43.40 0.649 0.518 60.64 ± 51.46 74.76 ± 53.48 1.290 0.200 CRP 6.26 ± 9.60 11.02 ± 20.47 1.428 0.157 13.04 ± 21.67 15.65 ± 27.26 0.508 0.613

表5 兩組一般不良事件發生率對比Tab.5 Comparison of the incidence of general adverse events between the two groups 例

表6 兩組后遺癥發生率比較Tab.6 Comparison of incidence of sequelae between two groups 例（%）

現階段亞低溫是治療HIE 有效手段［17-18］，研究資料顯示，其能通過人工誘導的方法，選擇性將患兒腦溫降低2～4 ℃，能夠調節腦血流速度，降低腦細胞能量代謝及氧耗，降低顱內壓及興奮性氨基酸的釋放，減少氧自由基的生成，緩解腦水腫，促進腦細胞功能穩定及結構修復，發揮對神經元保護作用［19-20］。同時亞低溫不會影響患者血壓、血糖、血PH 值、血氧分壓及其他組織器官，且其價格低廉、操作簡便。因此當新生兒出現窒息后，越早運用，其效果越好。但亞低溫對重度HIE 患兒效果有限，仍具有較高的致殘和病死率。EPO 被認為是具有再生和保護神經作用的細胞因子，具有較強促紅細胞分化增殖作用，其受體在成熟神經元細胞、少突膠質細胞、神經元祖細胞、星形膠質細胞、小膠質細胞均有表達。最初EPO 主要應用于慢性腎性貧血的治療及早產兒貧血的防治，隨著研究進展，越來越多研究顯示，EPO 還具有缺血缺氧腦損傷保護作用［21-23］。林才等［24］研究中發現聯合EPO 治療，可以更好保護HIE 患兒受損腦組織，調節神經細胞的生成。本研究采用前瞻性隨機研究設計，結果發現實驗組反射、肌張力恢復時間短于對照組，出生后7 ～28 d NBNA 評分升高幅度均高于對照組，與上述研究結果相似，提示聯合EPO 治療能促進癥狀改善，減輕神經損傷。通過外源性補充EPO 能透過血腦屏障，降低腦損傷標志物蛋白水平［25］，同時還能降低血清髓鞘堿性蛋白水平，促進神經細胞修復，同時還具有一定的神經營養作用［26-28］，因此聯合EPO 能通過上述作用減輕缺血缺氧導致的神經損傷，發揮腦神經保護作用。本研究進一步對中重度HIE 遠期療效研究顯示，實驗組3、6、12月齡MDI、PDI 評分均大于對照組，說明聯合EPO 在改善遠期預后方面也具有重要意義。本研究實驗組后遺癥發生率為8.70%，雖低于對照組（13.04%），有降低趨勢，但統計學方面不顯著，其原因猜想可能和本研究例數較少有關，有待大樣本遠期論證。

既往研究中，多傾向于效果研究，但對治療期間安全性詳細研究較少。本研究基于此研究發現，兩組治療期間均無嚴重不良事件、放棄治療事件、死亡事件發生，兩組一般不良事件發生率對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。說明聯合EPO治療具有一定的安全性。本研究進一步對Hb、RBC、HcT、PLT、谷丙轉氨酶、心肌酶、肌酐、CR 等常規生化指標研究發現，兩組治療14 d 內，上述指標呈現出趨勢性變動，且EPO 治療結束后觀察組Hb、RBC、HcT 高于對照組，PLT 低于對照組（P＜0.05），可能與注入EPO 有關。EPO 為治療HIE 提供了新的治療途徑，但也有學者認為長期使用EPO 會對正常神經產生一定影響［29］，主要認為有三個方面，一是EPO 產生于大腦發育階段，此期間補充外源性EPO 可能會導致內源性EPO 產生及受體表達功能受到抑制；二是，EPO 會誘導神經元細胞增殖，通過外源性補充，可能對正常多能肝細胞增殖和分化產生不良影響；三是，EPO 會抑制細胞凋亡，會干擾大腦發育過程某些環境，從而影響遠期預后。因此，應加強大樣本遠期神經發育研究，從而提供更為客觀的評價。

綜上認為，EPO 聯合亞低溫治療中重度HIE能進一步減輕早期應激損傷，減輕患兒智力、神經損傷，提高預后，且不增加治療期間不良事件發生風險。