林家坤教授治療虛勞用藥規(guī)律研究

趙 義 韓世偉 林家坤

1.江西省萍鄉(xiāng)市中醫(yī)院急診科，江西萍鄉(xiāng) 337000；2.長春中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，吉林長春 130117；3.江西省萍鄉(xiāng)市中醫(yī)院，江西萍鄉(xiāng) 337000

虛勞，首見于《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》，現(xiàn)代又稱之為“虛損”，是以臟腑功能衰退，氣血陰陽不足為主要病機(jī)的多種慢性虛弱證候的總稱[1]。該病多見形神衰敗，身體羸瘦，大肉盡脫，食少厭食，心悸氣短，自汗盜汗，面容憔悴，或五心煩熱，或畏寒肢冷，脈虛無力等典型癥狀[2]，是臨床較常見的內(nèi)科病癥，對(duì)應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的多個(gè)系統(tǒng)的多種慢性消耗性和功能性衰退型疾病。隨著我國進(jìn)入人口老齡化時(shí)代，虛勞患者將大量增加，對(duì)于臨床有指導(dǎo)意義的名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)具有非常重要的戰(zhàn)略意義[3-5]。

林家坤教授，江西省名中醫(yī)，江西中醫(yī)藥大學(xué)客座教授，主任醫(yī)師，第五批、第六批全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承導(dǎo)師，勤求古訓(xùn)，博采眾方，擅長經(jīng)方治療內(nèi)科疾病，精研《傷寒論》總結(jié)出“張仲景治陽三十六法”，提出了主陽思想，并廣泛應(yīng)用于臨床實(shí)踐。本研究收集整理林家坤教授治療虛勞的處方，應(yīng)用中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)（V2.5）軟件，細(xì)致分析相關(guān)處方中的用藥規(guī)律，為中醫(yī)臨床醫(yī)師指明方向。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例來源于林家坤教授2019年1～11月于林家坤工作室門診診治的76例虛勞患者，中醫(yī)診斷明確，治療過程記錄完整。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

以《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)（第十版）》[2]為參考納入病例，具體納入標(biāo)準(zhǔn)如下：①臨床特征為形寒肢冷，面色白，神疲消瘦，少腹冷痛，下利清谷，五更泄瀉，腰軟膝冷，精神萎靡，小便頻數(shù)，余瀝不盡，夜尿頻繁或小便不利，面浮肢腫，四肢臌脹，男性陽痿遺精，女性不孕，白帶如水，質(zhì)清稀量多，舌質(zhì)淡胖伴或不伴舌邊有齒痕，脈沉或遲或細(xì)或弱；②有長期慢性病史，或存在引起虛勞的其他致病因素，多見于大病、久病之后[6]。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①過于危重的患者；②不耐受中藥治療或?qū)δ承┲兴幊煞诌^敏者。

1.3 數(shù)據(jù)的規(guī)范與錄入核對(duì)

錄入時(shí)以《中華人民共和國藥典》[7]為標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)處方中的中藥名稱進(jìn)行規(guī)范化操作處理，譬如“仙靈脾”為淫羊藿的根，但實(shí)際各醫(yī)院使用均為淫羊藿的葉，故統(tǒng)一錄入為“淫羊藿”，“烏爵”為“小葉野雞尾”，“玄胡”錄為“延胡索”，“夜交藤”錄入為“首烏藤”，“棗皮”錄入為“山茱萸”等。錄入全程兩人操作，一人錄入另一人核對(duì)，確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確無誤。

1.4 數(shù)據(jù)分析

采用中國中醫(yī)科學(xué)院中藥研究所開發(fā)的中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)（V2.5）對(duì)錄入的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。

1.4.1 統(tǒng)計(jì)報(bào)表分析 使用統(tǒng)計(jì)報(bào)表模塊系統(tǒng)中的方劑統(tǒng)計(jì)功能，對(duì)處方的信息進(jìn)行查詢，統(tǒng)計(jì)分析四氣、五味、藥物歸經(jīng)具體數(shù)據(jù)。

1.4.2 用藥分析 應(yīng)用數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)中的方劑分析功能，分析藥物頻次，將處方中的藥物按照出現(xiàn)頻次的多少排序。

1.4.3 組方配伍分析 在數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)中選擇“規(guī)則分析”以分析藥物組合規(guī)律，選擇新方分析進(jìn)行聚類分析，并應(yīng)用熵聚類算法推算新處方[8]。

2 結(jié)果

2.1 高頻藥物

經(jīng)核對(duì)統(tǒng)計(jì)，共收錄了91首虛勞處方，涉及中藥136味，其中使用頻率最高的幾味藥分別為炙甘草（74次）、白術(shù)（74次）、黃芪（66次）、黨參（64次）、當(dāng)歸（60次）。頻次在5次及以上的中藥共有54味（表1）。

表1 虛勞方劑中頻次5次及以上的中藥列表

2.2 藥物性味歸經(jīng)

2.2.1 四氣統(tǒng)計(jì) 91首方劑中共有136味中藥，其中溫性中藥使用537次，占45.1%；寒性中藥使用284次，占23.9%；平性中藥使用241次，占20.3%；涼性中藥使用85次，占7.1%；熱性中藥使用43次，占3.6%（圖1）。

圖1 中藥藥性比例圖

2.2.2 五味統(tǒng)計(jì) 中藥的藥味甘味藥使用791次，占40.3%；辛味藥使用568次，占28.9%；苦味藥使用444次，占22.6%；酸味藥使用127次，占6.5%；澀味藥使用23次，占1.2%；咸味藥使用12次，占0.6%（圖2）。

圖2 中藥藥味比例圖

2.2.3 歸經(jīng)統(tǒng)計(jì) 所使用中藥的藥物歸經(jīng)以足太陰脾經(jīng)（706次）、足厥陰肝經(jīng)（497次）、手太陰肺經(jīng)（428次）、足陽明胃經(jīng)（390次）、足少陰腎經(jīng)（335次）、手少陰心經(jīng)（306次）為主（圖3）。

圖3 中藥歸經(jīng)數(shù)據(jù)分析圖

2.3 中藥組合

運(yùn)用數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)的組方規(guī)律模塊，支持度個(gè)數(shù)設(shè)為55，得到出現(xiàn)頻率最高的10 組藥物，以“黃芪-白術(shù)”“炙甘草-黃芪”“黨參-黃芪”“炙甘草-白術(shù)”等為主（表2）。

表2 支持度55 以上的藥物組合情況

2.4 規(guī)則分析

將規(guī)則分析置信度設(shè)置為0.9，經(jīng)過系統(tǒng)規(guī)則分析得到16條規(guī)則，其中比較重要的規(guī)則有“炙甘草，黨參→黃芪”“炙甘草，黃芪→白術(shù)”“炙甘草，黨參→白術(shù)”“黃芪→白術(shù)”（表3）。

表3 藥物組合關(guān)聯(lián)規(guī)則（置信度≥0.9）

2.5 演算核心組合及新處方

選用新方分析模塊，將相關(guān)度設(shè)置為10，懲罰度設(shè)為4，進(jìn)行聚類分析后，再提取組合，演化出3～4味核心組合的中藥，共計(jì)20個(gè)（表4），并得出10首新處方（表5）。

表4 聚類分析核心組合

表5 熵層次聚類的治療虛勞新方組合

3 討論

《素問·宣明五氣論》：“久視傷血，久臥傷氣，久坐傷肉，久立傷骨，久行傷筋。[9]”其明確地指出了虛與勞是過用所致。《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》：“五勞虛極羸瘦，腹?jié)M不能飲食，食傷、憂傷、飲傷、房事傷、饑傷、勞傷、經(jīng)絡(luò)營衛(wèi)氣傷”，更是直接指出了虛勞的病因病機(jī)就是五勞七傷[10-12]。林家坤教授治療虛勞時(shí)將虛勞分為氣虛、血虛、陰虛、陽虛、臟腑虧虛，將“精氣奪則虛”視為虛勞的總綱，“虛則補(bǔ)之”視為虛勞的治療原則，臨床上常采用益氣、養(yǎng)血、滋陰、溫陽的治療方法。本研究通過收集林家坤教授2019年1～11月治療虛勞方劑91首，運(yùn)用中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)系統(tǒng)關(guān)聯(lián)規(guī)則分析、互信息法、復(fù)雜系統(tǒng)熵聚類等數(shù)據(jù)挖掘方法[13-15]，經(jīng)系統(tǒng)數(shù)據(jù)分析，挖掘了林家坤教授治療虛勞的常用處方及用藥規(guī)律。

本研究結(jié)果顯示，林家坤教授治療虛勞的常用藥物有炙甘草（74次）、白術(shù)（74次）、黃芪（66次）、黨參（64次）、當(dāng)歸（60次）、陳皮（56次）、葛根（55次）、柴胡（54次）、茯苓（49次）、升麻（47次）等，四氣五味規(guī)律以溫（537次）、寒（284次）、平（241次）、甘（791次）、辛（568次）、苦（444次）為主，其中甘溫為主，符合《黃帝內(nèi)經(jīng)》“虛則補(bǔ)之”“形不足者，溫之以氣”“精不足者，補(bǔ)之以味”的理論基礎(chǔ)[16]，更符合張仲景《傷寒雜病論》的用藥習(xí)慣。《中藥學(xué)》中溫性藥具有溫里散寒、補(bǔ)火助陽、溫陽利水、溫經(jīng)通絡(luò)、引火歸元、回陽救逆等功效[17]，甘味藥物“能補(bǔ)、能和、能緩”，即具有補(bǔ)益、和中、調(diào)和藥性和緩急止痛的作用[18]。張建榮[19]《金匱證治精要》指出：“甘溫藥物具有甘溫潤養(yǎng)，溫和而不呆滯之藥性，既非大辛大熱又非甘潤滋膩之品。用甘溫藥物以扶脾陽，酸甘以滋胃陰，以達(dá)到調(diào)理脾胃、陰陽的目的。”

經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，林家坤教授最常用的藥物組合有“黃芪-白術(shù)”“炙甘草-黃芪”“黨參-黃芪”“炙甘草-白術(shù)”“黨參-白術(shù)”“白術(shù)-當(dāng)歸”“炙甘草-黨參”“炙甘草-黃芪-白術(shù)”“黨參-黃芪-白術(shù)”“炙甘草-黨參-黃芪”等，這些核心組合基本都為補(bǔ)氣健脾、扶陽益陰類藥物，可以看出林家坤教授治療虛勞的核心思路。

經(jīng)中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng)數(shù)據(jù)分析后，得到治療虛勞的10首新處方，其組成不同于所收集的91首處方，但也暗合林家坤教授的重視中焦脾胃及善用甘溫扶陽藥物的特色。如新方1“炙甘草-白術(shù)-黃芪-黃芩-厚樸-大腹皮”，方中炙甘草、白術(shù)、黃芪性甘溫，能補(bǔ)氣健脾升陽；厚樸歸脾經(jīng)、胃經(jīng)、大腸經(jīng)，具有燥濕消痰、下氣除滿之功效，善治中焦?jié)駵⑹撤e氣滯、腹脹便秘等；大腹皮辛，微溫，歸脾、胃、大腸、小腸經(jīng)，具有下氣寬中、行水消腫之功，主治濕阻氣滯，脘腹脹悶等；黃芩性寒，味苦，氣平，歸肺、脾、大腸、小腸經(jīng)，具有清熱燥濕、瀉火解毒之功效，此處用之既可防溫補(bǔ)太過，又可清中焦?jié)駸帷Ｐ路?“白術(shù)-黨參-當(dāng)歸-升麻-黃芪-大腹皮”為補(bǔ)中益氣湯加減化裁而來，全方中藥物藥性甘溫，具有補(bǔ)中益氣、升陽舉陷之功效，主治虛勞之脾虛氣陷證。10個(gè)新方藥味簡單明了，以甘溫扶陽為主，配合少量下氣寬中之品，與黃元御之“中氣升降”理論[20]不謀而合，使中氣升降，脾主升清，胃主降濁，中氣輪轉(zhuǎn)，清濁復(fù)位，從而陽化有源，陰生有本，氣血充足，精神交泰[21-22]，用于臨床，或可有效。

綜上所述，通過中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng)數(shù)據(jù)挖掘方法，總結(jié)出林家坤教授治療虛勞重視脾胃及側(cè)重甘溫藥物的規(guī)律，其經(jīng)驗(yàn)值得學(xué)習(xí)、推廣。