剖宮產術后再次妊娠陰道分娩與初產婦陰道分娩產程特征的比較分析

賈月改 吳 曉 柴利強 康蘇婭

南京醫科大學附屬蘇州醫院 蘇州市立醫院本部婦產科，江蘇蘇州 215000

WHO 數據顯示，2014年我國剖宮產率高達34.9%[1]，幾乎是世界平均水平（18.6%）的兩倍[2]。近年來，隨著我國獨生子女政策的放寬（2013年11月）和“二孩”政策開放（2015年10月），經產婦比例顯著增加（從2012年的34.1%到2016年的46.7%），其中瘢痕子宮再次妊娠的比例幾乎翻倍（9.8%～17.7%）[3]。瘢痕子宮再次妊娠的產婦出血、感染等風險大大增加，其分娩方式的選擇也成為亟待解決的臨床難題。

剖宮產后陰道試產（trial of labor after cesarean section，TOLAC）是剖宮產后再次妊娠的主要分娩方式之一，能有效降低剖宮產率[4]。TOLAC 應用的關鍵在于其成功率和安全性。國外TOLAC 的成功率為60%～80%，而國內尚缺乏有效的、高質量的循證醫學證據[5]。瘢痕子宮再次妊娠最嚴重的并發癥是子宮破裂，而TOLAC發生子宮破裂的風險高于選擇性再次剖宮產，雖整體風險率不足1%，但一旦發生子宮破裂，產婦輸血率、子宮切除率和圍生兒發病率、死亡率明顯增加[5]。因此，為防止子宮破裂等嚴重并發癥的發生，TOLAC 的產前評估、產時管理尤為重要，有必要對成功進行剖宮產術后再次妊娠陰道分娩（vaginal delivery after cesarean section，VBAC） 婦女的產程特征進行深入的監測和分析。本研究回顧性分析了新生兒結局良好的VBAC 與初產婦陰道分娩的產程特征及產時干預措施對產程的影響，擬為指導臨床TOLAC 的風險評估和產程管理提供數據支持，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年1～12月于蘇州市立醫院本部住院的產婦，包括剖宮產術后陰道分娩，且前次剖宮產均未進入產程290例，作為VBAC組；選取同期經陰道分娩的初產婦311例，作為初產組。本研究經蘇州市立醫院本部醫學倫理審查委員會審核批準。

1.2 VBAC 的納入及排除標準

納入標準：單胎足月妊娠，孕齡37～41+6周；產婦及家屬有陰道分娩意愿，無陰道分娩史；既往有1次剖宮產史，手術順利，無晚期產后出血、產后感染等；除剖宮產切口外子宮無其他手術瘢痕；胎兒為頭位，不存在前次剖宮產指征，也未出現新的剖宮產指征；兩次分娩間隔≥18個月；引產、催產等干預措施符合中華醫學會婦產科分會產科學組指南[4]。

排除標準：胎兒異常和產前死胎；子宮破裂；新生兒5 min Apgar 評分＜7 分或持續產傷或者被送往新生兒重癥監護病房者。

1.3 方法

通過查詢產婦電子病歷，記錄產婦年齡、產前體重指數（BMI）、產前病史以及分娩數據和新生兒結局等數據。

1.4 統計學方法

所有數據采用SPSS 20.0 進行統計學分析，符合正態分布的計量資料用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；非正態分布的計量資料采用中位數（四分位數）[M（P25，P75）]表示，兩組間比較采用Mann-Whitney U 秩和檢驗；計數資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 VBAC 與初產組產婦基本特征的比較

與初產組比較，VBAC 產婦的年齡更大，分娩時孕齡更短，產前BMI 更高，妊娠期糖尿病比例更高，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組產婦的慢性高血壓和子癇前期/子癇比例比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組的宮口擴張比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；VBAC組產婦中采取干預措施（縮宮素、人工破膜或鎮痛等）的比例更低，其中VBAC組采用縮宮素和鎮痛的比例均低于初產組（P＜0.05），而兩組的人工破膜比例和縮宮素用量比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；VBAC組和初產組均未發生子宮破裂、瘢痕撕裂、嚴重出血及產褥感染等并發癥，兩組的胎膜早破、會陰裂傷比例以及會陰切開方式比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；VBAC組產婦陰道出血量多于初產組，新生兒出生體重高于初產組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表1）。

2.2 VBAC組與初產組產婦總產程及不同階段產程的比較

與初產組比較，VBAC組產婦分娩的總產程更短，差異有統計學意義（P＜0.05）。產程分段比較顯示，VBAC組的第一產程宮口擴張2～10 cm 階段和第二產程均短于初產組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組的第一產程宮口擴張＜2 cm 階段和第三產程比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表2）。

表1 VBAC 與初產組產婦基本特征的比較[M（P25，P75）]

表2 VBAC組與初產組產婦總產程及不同階段產程的比較[min，M（P25，P75）

2.3 VBAC 與初產婦中自然分娩和采取產程干預產婦總產程及不同階段產程的比較

VBAC組中未采取任何干預措施自然分娩產婦的總產程短于初產組自然分娩產婦，第一產程宮口擴張＜2 cm、宮口擴張2～10 cm 階段以及第二產程均短于初產組自然分娩產婦，差異有統計學意義（P＜0.05）；VBAC組自然分娩產婦與初產組自然分娩產婦的第三產程比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表3）。

VBAC組中采取干預措施（包括縮宮素、人工破膜、鎮痛等）的產婦，其第一產程宮口擴張2～10 cm 階段和第二產程均短于初產組采取干預措施產婦，差異有統計學意義（P＜0.05）；VBAC組采取干預措施與初產組采取干預措施產婦的總產程、第一產程宮口擴張＜2 cm階段以及第三產程比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表4）。

2.4 產時干預措施對VBAC 和初產婦總產程的影響

VBAC組和初產組中單獨采取鎮痛產婦的總產程均長于自然分娩產婦（P＜0.05），而單獨采用縮宮素或人工破膜產婦的總產程與自然分娩產婦比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。單獨采取縮宮素、人工破膜或鎮痛產時干預措施時，VBAC組與初產組產婦的總產程比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）（表5）。

表3 VBAC 與初產組中自然分娩產婦總產程及不同階段產程的比較[min，M（P25，P75）

表4 VBAC 與初產組中采取干預措施產婦總產程及不同階段產程的比較[min，M（P25，P75）

表5 產時干預措施對VBAC 和初產婦總產程的影響[min，M（P25，P75）

3 討論

與陰道分娩相比，剖宮產增加了手術成本及相關并發癥風險，但并未提高新生兒和妊娠結局[4]。VBAC不僅能降低剖宮產率，還能降低分娩成本、利于產后恢復。目前，ACOG、RCOG 等多項指南推薦，計劃性VBAC 對大部分單胎頭先露、孕齡≥37 周、有單次子宮下段剖宮產史的產婦來說是一個安全的選擇[4-6]。

本研究選擇足月、單胎、頭位妊娠并且新生兒結局良好的產婦，對其臨床資料和產程特征進行了單中心回顧性分析，結果顯示，具有一次剖宮產史的婦女再次妊娠陰道分娩（VBAC組）的產程比初產婦更短，主要差異在于第一產程宮口2～10 cm 階段和第二產程。國外研究報道，與初產婦或無陰道分娩史的瘢痕子宮陰道分娩相比，TOLAC 產婦的產程更長或相似[7-9]。Grantz 等[8]對新生兒結局良好的TOLAC 和初產婦陰道分娩進行了產程分析，其發現無論自然分娩還是采取產時干預的TOLAC 產婦的產程均比初產婦更長，但排除試產失敗轉而剖宮產的數據后，成功VBAC 的自然臨產產婦產程與初產婦相似。Graseck等[9]報道自然分娩的TOLAC 產婦的第一產程與初產婦相似。本研究結果不同于文獻報道的原因可能是本研究不包括試產失敗而進行產時剖宮產的產婦。產程進展較慢是TOLAC 產婦進行產時剖宮產決策的原因之一[10-11]，納入這部分產婦的產程數據將導致整體TOLAC 的產程偏長，因此本研究結果僅適用于成功VBAC 產婦的產程特征分析。此外，VBAC 產婦具有分娩經驗以及更強的分娩意愿和信心等產前心理特征，因此VBAC 產婦可能更加耐受陰道分娩，積極的心理準備有助于產程進展。

產時干預措施如縮宮素使用、人工破膜和硬膜外鎮痛等，不僅有助于提高TOLAC 的成功率，還可增加產婦分娩的滿意度[12-13]。本研究發現，對于自然分娩的產婦，VBAC組總產程以及第一產程和第二產程均短于初產組（P＜0.05），而采取縮宮素和人工破膜干預措施時，VBAC組與初產組的總產程比較，差異無統計學意義（P＞0.05），這與Grantz 等[8]發現TOLAC組縮宮素引產者的產程比初產婦更長的報道不同，其原因除上述納入標準差異（本研究不包括試產失敗的產婦）外，還可能與縮宮素差異有關。Grantz 等[8]的研究中TOLAC組縮宮素的使用量低于初產組，而本研究中VBAC組的縮宮素使用率雖略低于初產組（P＜0.05），但兩組的縮宮素使用量比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。但也有研究報道，縮宮素用量對產程并無顯著影響[14]。Balki 等[15]發現剖宮產后子宮對外源性縮宮素脫敏，前次剖宮產中使用過縮宮素的產婦再次分娩可能需要更高劑量的縮宮素[16]。此外，本研究中采用硬膜外鎮痛的VBAC 產婦和初產婦的產程均長于自然分娩產婦，這與文獻報道[17-18]一致，其原因可能與第一和第二產程延長有關[13，19]。

本研究中VBAC組與初產組產婦均未發生子宮破裂、嚴重出血等并發癥，在會陰裂傷及會陰切開方式方面表現相似。VBAC組估計失血量略多于初產組，原因與VBAC 產婦前次剖宮產手術造成的子宮損傷后子宮收縮能力降低有關。同時，VBAC組產婦年齡更大及新生兒體重較高可能降低陰道分娩的成功率[13]，也可能導致VBAC組出血較多。

本研究不足之處是不包括產時剖宮產的產婦，這可能導致TOLAC 病例的選擇偏倚。對于已經臨產的產婦，不同產科醫師的產時評估及采取干預措施的時機不同，難以排除產時分娩檢查及決策本身對產程數據的影響。因此，本研究結果僅適用于已選擇陰道分娩的產婦，評估其成功VBAC 的產程模式和特征。此外，本研究屬于回顧性分析，無法準確反映縮宮素等干預措施對產程的影響，并且各干預措施采取的時機尤為重要[20-21]，其對產程的影響還需進一步分析。

綜上所述，成功自然分娩的VBAC 產婦，其產程進展更快。臨床上對條件適合的產婦可鼓勵行TOLAC，并優先考慮自然分娩。