互動(dòng)達(dá)標(biāo)康復(fù)護(hù)理對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后功能康復(fù)的影響

盧玫瑰，鐘麗紅，李建美

麗水市中醫(yī)院，浙江麗水 323000

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)為臨床骨科常見(jiàn)的手術(shù)類(lèi)型之一，通過(guò)人工假體置換，幫助髖關(guān)節(jié)功能重建，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)正常功能，促進(jìn)患者日常生活能力的恢復(fù)[1]。但由于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)操作復(fù)雜，對(duì)機(jī)體造成較大創(chuàng)傷，且術(shù)后易出現(xiàn)肺栓塞、下肢深靜脈血栓、感染等并發(fā)癥，極大影響手術(shù)療效及關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，故在圍術(shù)期需配合完善的康復(fù)護(hù)理，以加快患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程、減少并發(fā)癥發(fā)生。互動(dòng)達(dá)標(biāo)理論著重闡述人際、個(gè)人及社會(huì)3個(gè)系統(tǒng)的相互作用，在判斷、感知、反應(yīng)、互動(dòng)等護(hù)理活動(dòng)期間，提倡護(hù)理人員與患者共同參與、制定目標(biāo)、相互配合及溝通，以幫助患者獲得最佳的健康狀態(tài)[2]。近年來(lái)，該理論廣泛用于護(hù)理實(shí)踐、護(hù)理研究及社會(huì)學(xué)研究中，不僅可提升護(hù)理人員的護(hù)理質(zhì)量、專(zhuān)科技能，且為患者提供高效、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。為進(jìn)一步探討互動(dòng)達(dá)標(biāo)康復(fù)護(hù)理在骨科術(shù)后康復(fù)護(hù)理中的應(yīng)用效果，本研究給予40例髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者互動(dòng)達(dá)標(biāo)康復(fù)護(hù)理，分析患者髖關(guān)節(jié)功能、日常生活能力、并發(fā)癥發(fā)生情況。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

本研究已取得醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，且患者與家屬均對(duì)此次研究目的知悉，并自愿簽署知情同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn)：行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者；理解能力正常，意識(shí)清醒。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴其他部位嚴(yán)重疾病，如腫瘤等；凝血功能異常；心、腦、腎等重要臟器損傷者；伴全身嚴(yán)重感染者。選取2017年6月至2019年7月麗水市中醫(yī)院骨科收治的 80例行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，采用隨機(jī)數(shù)字表分為對(duì)照組與觀察組各40例。對(duì)照組男21例，女19例；年齡40～75歲，平均年齡(57.52±8.78)歲；車(chē)禍傷20例，高處墜落傷15例，跌倒傷5例；股骨頭下型骨折28例，股骨頸骨折7例，基底型骨折5例；骨折移位Carden分型：Carden Ⅲ型31例，Carden Ⅳ型9例。觀察組男22例，女18例；年齡40～76歲，平均年齡(57.82±8.81)歲；車(chē)禍傷18例，高處墜落傷17例，跌倒傷5例；股骨頭下型骨折26例，股骨頸骨折8例，基底型骨折6例；骨折移位Carden分型：Carden Ⅲ型29例，Carden Ⅳ型11例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1對(duì)照組

對(duì)照組接受骨科常規(guī)護(hù)理：生活基礎(chǔ)護(hù)理、病情監(jiān)測(cè)、心理指導(dǎo)、飲食護(hù)理及健康宣教等。干預(yù)至患者出院。

1.2.2觀察組

觀察組開(kāi)展互動(dòng)達(dá)標(biāo)康復(fù)護(hù)理。干預(yù)至患者出院。

1.2.2.1 運(yùn)用互動(dòng)達(dá)標(biāo)理論進(jìn)行評(píng)估

每位護(hù)理人員負(fù)責(zé)6例患者，于患者入院后3 h內(nèi)進(jìn)行全面的入院評(píng)估。個(gè)人系統(tǒng)評(píng)估：與患者溝通，通過(guò)觀察、交流等獲取有關(guān)患者真實(shí)、有效的信息，評(píng)估患者性格特點(diǎn)、心理狀態(tài)、文化程度、癥狀體征等，并分析患者對(duì)康復(fù)工作的參與度及認(rèn)可度。社會(huì)系統(tǒng)評(píng)估：深入掌握患者家庭情況、社會(huì)背景等，了解家屬是否愿意或幫助患者完成功能鍛煉。共同制定目標(biāo)：護(hù)理人員通過(guò)與患者及家屬共同商討、交流，詢(xún)問(wèn)其困惑及遇到的困難，結(jié)合自身專(zhuān)業(yè)知識(shí)與技能，達(dá)成互動(dòng)，邀請(qǐng)康復(fù)科醫(yī)生會(huì)診，共同制定康復(fù)護(hù)理計(jì)劃。如部分患者存在焦慮、恐懼等負(fù)性情緒，其原因與缺乏對(duì)手術(shù)、疾病的相關(guān)認(rèn)知有關(guān)；術(shù)后髖關(guān)節(jié)恢復(fù)效果不佳，其原因與缺乏正確功能鍛煉及依從性差、未接受早期鍛煉等相關(guān)。互動(dòng)達(dá)標(biāo)：從問(wèn)題到目標(biāo)設(shè)定過(guò)程中，強(qiáng)調(diào)患者參與，在不影響護(hù)理診療的情況下，充分尊重患者意見(jiàn)，達(dá)到目標(biāo)一致。在設(shè)置目標(biāo)時(shí)，護(hù)理人員運(yùn)用專(zhuān)業(yè)技能及知識(shí)，積極與患者交流，達(dá)成互動(dòng)。

1.2.2.2 根據(jù)互動(dòng)達(dá)標(biāo)理論設(shè)計(jì)并實(shí)施方案

設(shè)計(jì)的方案包括肢體功能康復(fù)鍛煉、疼痛管理、日常生活能力康復(fù)護(hù)理、心理康復(fù)護(hù)理、并發(fā)癥護(hù)理。肢體功能康復(fù)鍛煉：早期，術(shù)后當(dāng)天相對(duì)制動(dòng)，取仰臥位，于雙下肢間放置軟枕，并將一枕頭放在患肢外側(cè)，以預(yù)防髖外旋，同時(shí)練習(xí)深呼吸；盡早進(jìn)行非手術(shù)側(cè)肢體與上肢的抗阻練習(xí)及關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí)，以預(yù)防肌肉萎縮；指導(dǎo)有效咳嗽，利于痰液排出。中期(術(shù)后4～6周)，以髖關(guān)節(jié)外旋、外展、屈曲3個(gè)方向?yàn)橹鬟M(jìn)行牽伸髖關(guān)節(jié)功能練習(xí)，避免暴力，避免髖關(guān)節(jié)屈曲>90°；身體可承重后，通過(guò)逐步增加椅子高度、臺(tái)階數(shù)等進(jìn)行坐位至站立、上下樓活動(dòng)，以促進(jìn)臀中肌臀大肌募集，但鍛煉需循序漸進(jìn)。后期，合理指導(dǎo)患者進(jìn)行高重復(fù)、輕負(fù)荷的漸進(jìn)性抗阻鍛煉，重點(diǎn)在于髖關(guān)節(jié)外展肌及伸肌的力量訓(xùn)練。疼痛管理：疼痛較輕者采取音樂(lè)療法、轉(zhuǎn)移疼痛注意力等方式；疼痛較重者遵醫(yī)囑予以鎮(zhèn)痛藥，以口服非甾體抗炎類(lèi)藥物、催眠抗焦慮藥、抗神經(jīng)病理性疼痛藥物為主。日常生活能力康復(fù)護(hù)理：指導(dǎo)患者更衣、用餐、如廁等，護(hù)理人員告知患者功能鍛煉對(duì)確保手術(shù)療效的必要性及重要性，充分調(diào)動(dòng)患者鍛煉積極性。心理康復(fù)護(hù)理：通過(guò)交流溝通了解患者心理特征及存在的心理問(wèn)題，充分結(jié)合患者個(gè)人、人際及其社會(huì)系統(tǒng)，幫助患者獲取來(lái)自各方面的心身支持；給予積極心理暗示，緩解患者焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，促進(jìn)心身健康。并發(fā)癥護(hù)理：積極預(yù)防感染，于術(shù)前2 h、30 min分別進(jìn)行皮膚準(zhǔn)備、預(yù)防性應(yīng)用抗生素；針對(duì)留置導(dǎo)尿患者，保持會(huì)陰部清潔，盡早拔管。預(yù)防深靜脈血栓，指導(dǎo)患者合理進(jìn)行下肢主動(dòng)運(yùn)動(dòng)、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、有效咳嗽及深呼吸等，以預(yù)防靜脈血流淤滯；術(shù)后遵醫(yī)囑皮下注射低分子肝素鈉。預(yù)防假體脫位，術(shù)后回病房過(guò)程中注意保護(hù)患側(cè)肢體，平移至床上后，取外展中立位，避免出現(xiàn)外旋、內(nèi)收等動(dòng)作。

1.2.2.3 達(dá)標(biāo)評(píng)價(jià)與質(zhì)量控制

護(hù)理過(guò)程中，護(hù)理人員積極評(píng)價(jià)護(hù)理目標(biāo)實(shí)現(xiàn)情況及護(hù)理有效性，針對(duì)護(hù)理目標(biāo)未達(dá)到的患者，與患者及家屬共同分析、查找原因，并根據(jù)實(shí)際情況適時(shí)調(diào)整護(hù)理計(jì)劃，再次互動(dòng)實(shí)施，旨在促進(jìn)患者恢復(fù)健康。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1髖關(guān)節(jié)功能

出院后1個(gè)月，依據(jù)Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[3]評(píng)估患者的髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分量表主要從疼痛、功能、畸形、活動(dòng)度等方面聯(lián)合評(píng)估，滿分為100分，根據(jù)所得分值將其分為優(yōu)(≥90分)、良(70～89分)、差(≤69分)。

1.3.2日常生活能力

干預(yù)前、出院后1個(gè)月，根據(jù)日常生活能力量表[4]評(píng)估患者日常生活能力恢復(fù)情況。采用Barthel指數(shù)記分法，滿分為100分，根據(jù)所得分值將其分為日常生活完全自理(100分)、輕度功能缺陷(75～95分)、中度功能缺陷(50～70分)、重度功能缺陷(25～45分)、嚴(yán)重功能缺陷(0～20分)。

1.3.3并發(fā)癥

觀察并記錄患者干預(yù)期間有無(wú)出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)脫位、下肢靜脈血栓、切口感染。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)后髖關(guān)節(jié)功能比較

出院后1個(gè)月，觀察組髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率比對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 兩組日常生活能力比較

出院后1個(gè)月，觀察組Barthel指數(shù)評(píng)分較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者Barthel指數(shù)評(píng)分比較

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率較對(duì)照組低，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例(%)

3 討論

3.1 互動(dòng)達(dá)標(biāo)康復(fù)護(hù)理有利于促進(jìn)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后，患肢關(guān)節(jié)活動(dòng)受到限制，長(zhǎng)期制動(dòng)易導(dǎo)致患肢肌肉萎縮。互動(dòng)達(dá)標(biāo)康復(fù)護(hù)理打破常規(guī)護(hù)理模式，不再?gòu)?qiáng)調(diào)醫(yī)務(wù)人員占主導(dǎo)地位，而是充分發(fā)揮患者的能動(dòng)性，幫助其最大程度地參與到護(hù)理活動(dòng)中[5]。護(hù)理人員與患者及其家屬建立有效溝通機(jī)制，鼓勵(lì)患者表達(dá)內(nèi)心想法，雙方共同參與，制定合理可行的康復(fù)護(hù)理方案，在此過(guò)程中，充分調(diào)動(dòng)患者積極性，糾正其原有錯(cuò)誤的認(rèn)知行為，提高主動(dòng)鍛煉的行為動(dòng)機(jī)，調(diào)動(dòng)主觀能動(dòng)性，幫助患者積極主動(dòng)參與康復(fù)訓(xùn)練。互動(dòng)達(dá)標(biāo)康復(fù)護(hù)理過(guò)程中，強(qiáng)調(diào)術(shù)后早、中、后期康復(fù)訓(xùn)練以主動(dòng)訓(xùn)練為主，在無(wú)痛條件下盡早實(shí)施髖周肌力鍛煉及臀肌、股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，可加快髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，與對(duì)照組相比，觀察組患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率較高，說(shuō)明髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期開(kāi)展互動(dòng)達(dá)標(biāo)康復(fù)護(hù)理有利于促進(jìn)患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

3.2 互動(dòng)達(dá)標(biāo)康復(fù)護(hù)理能提高髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者日常生活能力

互動(dòng)達(dá)標(biāo)康復(fù)護(hù)理可根據(jù)患者恢復(fù)進(jìn)程制定針對(duì)性、靈活性護(hù)理康復(fù)方案，將護(hù)理措施融于日常生活，刺激患者主動(dòng)參與，與護(hù)理人員共同制定護(hù)理計(jì)劃，并積極、主動(dòng)實(shí)施，進(jìn)而使患者在恢復(fù)過(guò)程中能夠積極有效地完成功能訓(xùn)練，以及穿衣、如廁、吃飯等日常的生活技能訓(xùn)練，便于幫助髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后早期恢復(fù)日常生活能力，幫助患者早日回歸至正常社會(huì)生活中[6-7]。本研究結(jié)果顯示，出院后1個(gè)月，觀察組Barthel指數(shù)評(píng)分較對(duì)照組高。

3.3 互動(dòng)達(dá)標(biāo)康復(fù)護(hù)理對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的影響

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后，長(zhǎng)期臥床易導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)肺部感染、壓瘡、下肢靜脈血栓等并發(fā)癥，對(duì)此，互動(dòng)達(dá)標(biāo)康復(fù)護(hù)理強(qiáng)調(diào)早期對(duì)患者進(jìn)行下肢主動(dòng)、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)等，旨在促進(jìn)下肢血液循環(huán)，緩解腫脹程度，恢復(fù)肌力，預(yù)防靜脈血栓形成，促進(jìn)患者康復(fù)[8]。本研究結(jié)果顯示，觀察組切口感染、髖關(guān)節(jié)脫位、下肢靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，經(jīng)檢驗(yàn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能是由于本研究樣本量較少，并發(fā)癥發(fā)生情況的差異不夠明顯，后期將擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步觀察對(duì)并發(fā)癥發(fā)生情況的影響。