早期使用間歇導尿術在宮頸癌根治術后膀胱管理中的應用

朱雪瓊，朱海斌，呂 敏，楊穎琳，俞 燕

浙江大學醫學院附屬第一醫院，浙江杭州 310003

據世界衛生組織數據顯示，宮頸癌發病率約每年53萬例，其中發展中國家宮頸癌病死率占全球的80%[1]。宮頸癌早期首選治療方式為根治性子宮切除術聯合/不聯合盆腔淋巴結切除術[2]。然而，宮頸癌根治術后盆腔副交感神經損傷引起膀胱功能障礙是術后常見的長期并發癥，發生率為8%～80%，以尿潴留最為常見，嚴重影響患者生活質量[3]。傳統觀念認為宮頸癌術后下尿路功能障礙的護理干預應常規留置尿管3～4周，并于復診時拔除導尿管，嘗試自行排尿[4]。長期留置導尿管不僅會影響患者的自主排尿反射和正常的膀胱功能，也會增加菌尿癥的風險，導致耐藥菌及有癥狀性尿路感染激增，而且部分患者在拔除導尿管后仍會出現排尿困難和尿潴留等并發癥[5]；同時對患者的生活質量也會產生嚴重影響，如佩戴集尿袋造成的生活不便，導尿管造成的會陰部擦傷，甚至可能影響社交及性生活。間歇導尿(intermittent catheterization，IC)是一種不將導尿管留置于膀胱內，僅在需要時插入膀胱導出尿液，尿液排空后立即拔除的技術[6]，被國際尿控協會推薦為協助神經源性膀胱患者排空膀胱最安全的首選措施，是協助膀胱排空的金標準(證據等級A)[7]。本研究對宮頸癌術后患者早期拔除留置導尿管，采用間歇導尿術進行膀胱管理。

1 對象與方法

1.1 對象

本研究取得醫院倫理委員會的批準，患者均簽署知情同意書。納入標準：腹腔鏡下宮頸癌根治術后患者，意識清楚，上肢功能無障礙。排除標準：長期使用抗生素治療，泌尿系感染，術后出現嚴重并發癥(如大出血、陰道瘺和膀胱穿孔)，嚴重精神疾病，糖尿病，營養不良，肺結核,嚴重心肺疾病及合并其他惡性腫瘤患者。選取浙江某三級甲等醫院2016年1月至2019年6月收治的患者共計100例，根據住院號單雙號分為觀察組49例和對照組51例。兩組患者年齡、腫瘤分級、血紅蛋白、血小板計數等資料比較見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1對照組

采取常規留置導尿行膀胱管理。患者術后常規留置導尿管出院，出院前對患者進行健康宣教。告知患者每日飲水量>2 000 ml，并教會患者或照護人員用0.5%聚維酮碘棉球對尿道口、會陰、導尿管近端進行消毒；指導固定引流袋的方法，囑定期到醫院更換引流袋和導尿管，以及行尿常規檢查，引流袋1周換1次，尿常規檢查2周1次；定時夾閉導尿管，每2～4 h放一次尿，每次不超過500 ml，防止膀胱功能出現廢用性減退。術后2～3周，患者到醫院復查，由手術醫生拔除導尿管，鼓勵患者嘗試自行排尿，排尿后行泌尿系B超檢查測量殘余尿量，若殘余尿量≥100 ml，則更換導尿管后繼續留置1～2周，再至醫院門診復診，直至殘余尿量<100 ml，終止使用導尿管。

1.2.2觀察組

早期使用間歇導尿術進行膀胱管理。患者在術后7 d左右拔除留置導尿管，嘗試自行排尿，患者自行排尿后，護士采用床邊膀胱掃描儀對患者的殘余尿量進行監測，評估患者的殘余尿量。若殘余尿量≥100 ml，則行間歇導尿。導尿次數根據患者的自解尿量和殘余尿量進行調整，兩次導尿之間能自行排尿100 ml以上，殘余尿量300 ml以下，每6 h導尿一次；兩次導尿之間能自行排尿200 ml以上，殘余尿量200 ml以下時，每8 h導尿一次；當殘余尿量少于100 ml或為膀胱容量20%以下時，繼續使用膀胱掃描儀連續3 d隨機在患者自行排尿后監測殘余尿量，若殘余尿量均在100 ml以下，表示患者排尿功能恢復，可自行排尿，停止間歇導尿和膀胱掃描儀監測。出院前，護士給予患者及照護人員自我清潔間歇導尿的指導和培訓，指導患者記錄排尿日記。同時制定飲水計劃，要求患者晨起至20：00每隔2 h飲水200 ml，均勻攝入，避免短時間內大量飲水，如飲入流質(粥、湯、果汁等)，需要減去相應分量飲水量，避免飲用可樂、汽水、咖啡、濃茶及西瓜等利尿食物，20:00后避免飲水。患者如在出院前未恢復排尿功能，由護士指導患者自行間歇導尿，讓患者自行排尿后，清洗雙手，面對鏡子找到尿道口，使用消毒濕紙巾清潔會陰部和尿道口后，插入一次性導尿管，排盡殘余尿，觀察排出尿液的顏色、性狀和量，并記錄到排尿日記本上。經評估，患者能掌握清潔間歇導尿技術及注意事項，則準許出院，繼續跟蹤隨訪，記錄患者恢復自主排尿時間。

1.3 評價指標

1.3.1排尿功能恢復時間

膀胱恢復自主排尿時間的定義：患者手術開始至能夠自主排尿，且殘余尿量<100 ml時所需要的時間。由醫生評定兩組患者排尿功能恢復的時間。對照組患者術后拔除留置導尿管后，能自行排尿且B超檢查顯示殘余尿量<100 ml，則評定排尿功能恢復。觀察組患者術后拔除留置導尿管行間歇導尿，患者能自主排尿，且連續監測3 d殘余尿量<100 ml，評定排尿功能恢復。

1.3.2尿路感染

尿路感染：具有臨床癥狀的患者，且尿液培養有微生物的生長[8]。臨床表現滿足以下一項或多項癥狀/體征：發熱；尿失禁或癥狀惡化(包括從留置導尿管與尿道之間漏尿)；痙攣狀態增加；不適、嗜睡或煩躁不安；混濁尿伴異味增加；腎臟/膀胱上區域不適或疼痛；排尿困難加劇；自主神經反射異常。實驗室檢驗結果滿足以下一項或多項：間歇導尿法留取尿液，細菌菌落數>102cfu/ml；清潔中段尿留取尿液，細菌菌落數>104cfu/ml；恥骨上穿刺抽取尿液，任何濃度的菌尿；白細胞尿，即新鮮尿標本經離心，應用相差顯微鏡檢查(400×)發現10倍或更高濃度的白細胞。對照組患者在拔除留置導尿管時進行尿常規檢查，1周后復查，由醫生判斷是否發生尿路感染。觀察組患者在行間歇導尿前、間歇導尿期間及終止間歇導尿時進行尿常規的監測，護士在行間歇導尿時注意觀察尿液的性狀、顏色和氣味，醫生根據實驗室檢驗結果及臨床表現判斷有無尿路感染的發生。

1.4 統計學方法

2 結果

兩組患者臨床結局比較見表2。

表2 兩組患者臨床結局比較

3 討論

3.1 早期使用間歇導尿術可加快宮頸癌根治術后患者排尿功能恢復

常規宮頸癌根治術后需要留置導尿3～4周，長期留置導尿后會影響患者的自主排尿反射和正常的膀胱功能, 部分患者在拔除導尿管后會出現排尿困難和尿潴留等并發癥，從而不利于排尿功能恢復，如無任何措施介入，會一直處于排尿困難和尿潴留狀態，并且需要長期留置導尿。長時間留置導尿管可引起膀胱張力減弱及逼尿肌收縮力降低，以致拔除導尿管后患者不能正常排尿。間歇性導尿順應了膀胱的生理功能特點，使膀胱平時處于充盈狀態，根據功能恢復情況適時將尿液排引出，從而使膀胱括約肌得到有效鍛煉。本研究顯示，觀察組排尿功能恢復時間為(16.18±11.89)d，對照組為(30.52±47.20)d，P<0.001，差異具有統計學意義。表明宮頸癌根治術后早期拔除留置導尿管進行間歇導尿使患者儲尿和排尿功能接近生理狀態，從而達到訓練膀胱功能的目的，有助于患者膀胱功能盡早恢復，促進患者早期恢復自主排尿功能。

3.2 早期使用間歇導尿術不會增加宮頸癌根治術后患者尿路感染發生率

長期留置導尿存在尿路結石、導尿管漏尿、尿道壓瘡等風險，同時導尿管相關尿路感染亦是留置導尿患者較常見的并發癥[9]。有文獻表明留置導尿若超過1個月，幾乎均可檢測到細菌[10]。這不僅嚴重降低了患者的生活質量，也增加了患者的經濟負擔，同時發生耐藥的風險也隨之增高。順應膀胱生理狀態可促進膀胱功能的恢復，降低殘余尿量，降低尿路感染率。在本研究中，觀察組僅1例患者發生尿路感染，而對照組有5例患者發生尿路感染(P=0.205)。盡管兩組患者尿路感染發生率之間比較差異無統計學意義，證明宮頸癌根治術后早期拔除留置導尿管行間歇導尿，不會增加尿路感染的發生率。所以早期拔除留置導尿管使用間歇導尿進行膀胱管理是安全的，而且也不會增加尿路感染的發生率。