金匱腎氣丸立法淺析※

郭小舟 閆順新

(北京市延慶縣中醫醫院急診科，北京 102100)

金匱腎氣丸是漢代醫圣張仲景創制的一首著名方劑，為補腎之祖方，后世在該方基礎上衍化出許多方劑，如六味地黃丸、濟生腎氣丸、知柏地黃丸等。金匱腎氣丸制方嚴謹，配伍精當，療效顯著，至今在臨床廣泛應用。金匱腎氣丸由8味藥組成：干地黃、山茱萸、山藥、澤瀉、牡丹皮、茯苓、桂枝、附子(炮)，配伍比例是8∶4∶4∶3∶3∶3∶1∶1，為君一臣二佐三使二。干地黃滋陰補腎，為君藥；山藥、山茱萸養陰益氣，補益肝腎，助君藥以補腎精，為臣藥；澤瀉、茯苓利水泄濁，牡丹皮活血散瘀，和通經脈，為佐藥；桂枝、附子助陽生氣，為使藥。金匱腎氣丸組方合理，君臣佐使得當，方性平和，甘淡寒溫融于一方，恰到好處。

金匱腎氣丸針對的病機是陰虛及陽，火不蒸騰，水飲停留，瘀血阻內，腎氣不化，多由病程日久、年老腎衰、房事不節導致陰精耗傷，陰虛及陽，命火失蒸，氣不化水，瘀血阻滯。故金匱腎氣丸集補陰益氣、利水泄濁、活血散瘀、化氣通陽于一劑，集通補開闔于一方，協調陰陽以生腎氣，是扶正補虛的典型方劑，臨床上用于治療本虛標實之證候，虛為腎陰陽兩虛，實為水飲瘀血阻滯體內。

1 補腎精，益氣陰

腎主藏精，為人體生長、發育、生殖之源，為生命活動之根，為先天之本。若稟賦薄弱，勞倦過度，房事不節，生育過多，久病失養，五臟之傷，窮必及腎，損傷腎中精氣，而生多種疾病。金匱腎氣丸正是針對這一病因而設，其治療病證包括腳氣上沖、虛勞腰痛、消渴、短氣有微飲、婦女轉胞，此5類病證都因腎中精氣不足，陽氣失其蒸騰氣化。腎中精氣不足是本方的首要病因，補精首當其沖，干地黃色黑歸腎，為補養腎精之要藥，《神農本草經》指出“干地黃，味甘寒”，主“填骨髓，長肌肉”，干地黃為甘寒滋補之品，入人身則專于補血，精血同源，血足能化精，血補則陰氣得和，腎精得充。故金匱腎氣丸用干地黃為君藥。山藥平補氣陰，不熱不燥，又不膩胃，清代名醫張錫純認為山藥是滋補藥中無尚之品。《神農本草經》亦指出山藥“主傷中，補虛羸，除虛熱邪氣，補中益氣力，長肌肉”。金匱腎氣丸中山藥益氣養陰，助地黃以生腎精，為臣藥。腎者，封藏之本，精之處也，故用山茱萸補益肝腎，收斂固澀，配合地黃與山藥以養腎精，將精氣藏之于腎，使腎中精氣不斷充盈，防止其無故流失，為精氣在體內充分發揮正常的生理作用創造必要條件，亦為臣藥。

2 利濕濁，通陽氣

腎精虧損，腎氣化功能障礙，津液停滯，導致水濕痰飲阻滯體內，水濕痰飲形成之后，可阻滯氣機，進一步導致腎中精氣的蒸騰氣化失常，故茯苓、澤瀉之用實乃祛邪以扶正之舉，祛除水濕濁邪使陽氣通暢，故有利于腎陽的復蘇，此即利水以通陽之法，清代醫學家陳修園指出“六味丸補腎水，八味丸補腎氣，而其妙則在于利水”。清代名醫葉天士指出“通陽不在溫，而在利小便”，一語切中病機。茯苓極輕淡，屬土，土勝水能疏之滌之，令從膀胱以出，病漸去而不覺也。《神農本草經》指出茯苓“味甘平……利小便，久服安魂養神，不饑延年”。澤瀉乃通利脾胃之藥，且能下達膀胱，使濕自膀胱而出。《神農本草經》認為澤瀉“味甘寒……消水，養五臟，益氣力”。金匱腎氣丸中茯苓、澤瀉利水泄濁，用為佐藥。

3 久必瘀，活血法

年老、勞倦、久病者，腎中精氣虧虛，血行不暢而凝滯，從而產生瘀血，瘀血不僅失去血液的濡養作用，而且影響全身或局部的氣血運行。病機虛實間雜，經脈瘀阻不通。牡丹為花中之王，乃木氣之最榮澤者，故能舒養肝氣，和通經脈，《神農本草經》指出牡丹皮“除癥堅瘀血，留舍腸胃，安五臟，療癰瘡”。故金匱腎氣丸中牡丹皮活血散瘀，通利經脈，有利于腎中精氣恢復正常的蒸騰氣化，用為佐藥。

4 調陰陽，平權衡

機體在疾病的發生、發展過程中，由于致病因素的影響，導致機體陰陽兩方面失去相對的協調與平衡，是疾病發生的根本原因。《素問·生氣通天論》指出“陰陽乖戾，疾病乃起”，《素問·至真要大論》指出“謹察陰陽所在而調之，以平為期”，陰陽必須保持相對平衡，而在病變過程中，尤其久病的患者，每多見陰陽互損的虛損狀態。金匱腎氣丸主要針對陰損及陽、無陰則陽無以化導致的以陰虛為主的陰陽兩虛證，治宜陽中求陰，即在補陰的基礎上兼以補陽，陰陽雙方互源互化，相互資助，相互促進，誠如《景岳全書》指出“善補陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮；善補陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升而泉源不竭”。金匱腎氣丸中桂枝、附子輔以干地黃、山茱萸、山藥既能補真陽，又能補真陰，即所謂陽中求陰，使精氣充盛，腎中精氣的氣化歸于正常。

5 《金匱要略》腎氣丸主治病證原文淺析

仲景之方劑，統治萬病，方之所治，無一定之病，而有一定之證，腎氣丸為滋陰助陽之劑，對于腎氣不化者，可以助陽之弱以化水，對于津液內耗者，可以滋陰之虛以益氣。本方為統調陰陽之方。《金匱要略·中風歷節病脈證并治》指出“崔氏八味丸，治腳氣上入，少腹不仁”，腎脈起于足，而入少腹，腎中陰陽虧虛，腎氣不化寒濕之氣，隨經上下，聚于少腹，則少腹不仁，故治以腎氣丸。《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》指出“虛勞腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味腎氣丸主之”，腰為腎之府，腎藏陰陽俱虛，腰失所養，不榮作痛，腎脈起于足，而入少腹，腎虛少腹失養故拘急，腎與膀胱相表里，腎氣虛弱，膀胱氣化失職，故小便不利，治療應予腎氣丸補腎化氣行水。《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證并治》指出“男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗，腎氣丸主之”，腎陰虧損，腎陽衰微，不能蒸騰津液以上潤，脾虛失運，不能化氣以攝水，故小便反多，以飲一斗，小便一斗，治以腎氣丸雙調陰陽。《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》指出“夫短氣有微飲，當從小便去之……腎氣丸亦主之”，《金匱要略·婦人雜病脈證并治》指出“婦人病，飲食如故，煩熱不得臥，而反倚息者何也？師曰：此名轉胞，不得溺也，以胞系了戾，故致此病，但利小便則愈，宜腎氣丸主之”，陽虛不化，水飲停留，故見短氣，或轉胞不得尿，因腎氣丸可鼓舞真陽，化氣行水，故可治療短氣，或轉胞不得尿。

小結腎病用藥有一定的特異性，因腎藏精，腎為水火之臟，司氣化開闔，調節人體水液代謝，若腎虛昧過于溫補則會溫燥太過，反傷腎陰；若昧過于填補精血，則有礙氣化，有礙水液代謝，甚至使其開通功能喪失；若昧過于滲利，則有礙精血生存，有礙固攝二便，使其閉合功能障礙。所以，金匱腎氣丸配伍將通補開闔集于一方，使其既能補真陰真陽之不足，又能泄水濕濁邪之過剩；既能開通二便之關隘，又能固攝陰精不外泄，此外還能活血散瘀，通利經脈。金匱腎氣丸中桂枝、附子輔以干地黃、山茱萸、山藥既能補真陽，又能補真陰，即所謂陰中求陽，陽中求陰，使精氣充盛；桂枝、附子配茯苓、澤瀉既能溫陽氣，又能泄水濕；桂枝配牡丹皮既能活血通脈，又能助陽運行。桂枝、牡丹皮、茯苓、澤瀉合用，其活血、通脈、利水之功不可小視。金匱腎氣丸補中有瀉，寓瀉于補，扶正補虛，相輔相成，標本兼治，為協調陰陽之劑，這種組方配伍特點，正是針對腎內藏真陰真陽為水火之臟的基本生理功能與特點而設。金匱腎氣丸補腎，利水，活血，通陽化氣，其核心是促進腎的氣化，使腎的氣化歸于平衡。《古今名醫方論》指出“腎氣丸……意不在補火，而在微微生火，即生腎氣也，故不曰溫腎，而名腎氣”。張仲景金匱腎氣丸，方名腎氣所重在一個“氣”字，故桂枝、附子極輕，不過借其和煦，吹噓腎中真陽，此即《素問·陰陽應象大論》所謂“壯火之氣衰，少火之氣壯。壯火食氣，氣食少火。壯火散氣，少火生氣”。