以溫針灸為主的綜合療法治療踝關節扭傷后遺癥30例臨床觀察

承詩琪 蘇 旻

南京醫科大學附屬無錫人民醫院針灸科，江蘇 無錫 214023

踝關節受到內翻、外翻或旋轉傷力而使踝韌帶過度牽拉或部分撕裂[1]，造成踝關節扭傷，屬于傷科常見病。踝關節扭傷后遺癥常常是由于扭傷后治療不及時或休養不當而出現的踝關節或酸痛或無力，不耐久站或久行，或伴隨關節功能障礙等癥狀，從而影響患者的生活質量。積極治療踝關節扭傷后遺癥，對減少踝關節的再傷幾率，預防繼發骨關節炎的發生，以及提高生活質量均具有積極的作用。基于中醫經絡經筋理論，針灸，特別是溫針灸，在治療踝關節扭傷后遺癥方面具有良好的療效[2-3]，但由于對針灸的接受程度，以及疼痛、時間原因，該病患者也會采用中藥外敷，功能鍛煉等手段治療，因此，現為了進一步探討溫針灸的治療效果，分析不同復合療法之間的效果差異，為臨床提供更有針對性的治療方案，特對來我院治療的踝關節扭傷后遺癥患者進行研究分析，并將研究結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年5月至2018年12月在無錫市人民醫院針灸科就診，符合踝關節扭傷后遺癥診斷標準的患者62例，隨機分成對照組和治療組，每組31例。兩組中各有1例穴位貼敷后出現局部皮疹和潮紅，該2例患者退出試驗，不納入統計。兩組在年齡、性別、病程的差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料對比

1.2 診斷標準 參照《中醫病證診斷療效標準》[4]：①踝關節有明確的扭傷史；②時間>1個月；③踝關節疼痛、無力，不能行走，影響生活、工作和運動；③X線片未見骨折和脫位。

1.3 納入標準 ①符合診斷標準,且影像學檢查結果無明顯韌帶撕裂斷裂者;②年齡18～65歲；③同意參與本試驗，并簽署知情同意書。

1.4 排除標準 ①既往對中藥外敷有過敏史；②患有類風濕關節炎、痛風等關節炎疾病；③合并皮膚破損的扭傷患者；④合并周圍神經損傷者；⑤合并足部有明顯畸形者(嚴重的拇外翻，足內翻，足外翻等)；⑥不能配合完成治療或主動要求退出研究者。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組 ①中藥外敷：將中藥外敷于扭傷部位，1 h后取下。外敷方：白芥子 10 g,元胡 10 g,細辛 5 g,甘遂 5 g,肉桂 5 g,芙蓉葉 30 g,獨活 10 g 打粉，甘油調和。②理筋手法：醫者一手固定踝關節，一手握住足背進行左右上下搖動5次，運用柔順輕巧的力量捋順筋脈，然后沿踝關節力線適度拔伸3次后恢復至中立位，最后用彈力繃帶固定。

1.5.2 治療組 在對照組的中藥外敷及理筋手法固定前，加用針灸治療。取穴：解溪、太溪、昆侖、陽陵泉、阿是穴。對選穴進行溫針灸，每穴每次2壯。

每周治療3次，治療4周為1個療程。本研究中的針刺和手法操作均由高年資醫生專人操作進行。

1.6 療效評價

1.6.1 觀察指標 兩組均在治療前、后分別采用美國骨科足踝聯合會AOFAS踝與后足功能評價評分系統進行評價，評價內容包括疼痛(40分)、功能(50分)和足的排列(10分)。

1.6.2 分級指標 根據AOFAS評分分為4級：90～100評優、75～89評良、50～74評可、小于50分評差。

1.6.3 不良反應 觀察患者局部皮膚是否出現皮疹、潮紅、滲出、瘙癢等不良反應。

2 結果

2.1 兩組治療前后、組間AOFAS分值比較 較治療前，治療組和對照組的分值均有顯著改善(P<0.05)；且治療組改善更明顯，差異有統計學意義(P<0.05)。說明治療后兩組均有一定療效，且治療組的療效優于對照組。具體見表2。

表2 兩組治療前后、組間AOFAS分值比較 (分，

2.2 兩組的優良率比較 治療組的優良率改善情況優于對照組，經秩和檢驗，差異不具有統計學意義(P>0.05)。說明治療組的踝關節優良率改善情況與對照組差異不大。具體見表3。

表3 兩組優良率比較

2.3 不良反應 兩組中各有1例穴位貼敷后出現局部皮疹和潮紅，癥狀在停藥后3 d消失。

3 討論

由于踝關節內踝高于外踝，且關節面呈現前部略寬于后部，導致踝關節整體結構不穩定，在踝關節扭傷后，常常出現踝關節局部肌肉韌帶的損傷或者關節力線的失衡，導致局部關節的腫脹、疼痛和不受力，如若治療不及或休養失當，時常會引起踝關節扭傷的后遺癥，常見的主要癥狀可表現為踝關節的反復扭傷、關節韌帶松弛、不能長久受力、繼發骨關節炎等。因此，踝關節肌肉韌帶等軟組織的治療與康復需貫徹整個治療過程[5-6]。而且根據臨床經驗以及患者描述，多數患者都會出現在天氣變化時，特別是當氣溫降低或者潮濕陰冷天時，踝關節的局部不適感會加重，而灸法具有特有的溫熱、輻射效應，可以降低炎性因子[7]。

3.2 手法選擇 在治療踝關節扭傷后遺癥的手法選用上，為避免對踝關節造成再刺激，故而采用了較為輕柔的搖法和拔伸法。通過搖法解除痙攣的肌肉和韌帶造成的“交鎖”，改善局部血液循環，增加局部軟組織的營養，加快炎性物質的代謝吸收。通過拔伸法解除局部軟組織的迂曲和攣縮，解除滑膜嵌頓，梳理筋脈，恢復之前失衡的關節力線[10]。理筋手法之后，再用彈力繃帶固定踝關節，可以對關節起到一定的機械固定作用，以保護關節力線的穩定度。

3.3 外敷方選擇 所用外敷方主要藥物包括白芥子、元胡、細辛、甘遂、肉桂、芙蓉葉、獨活。方中白芥子、甘遂、芙蓉葉主消腫散結；細辛、肉桂、獨活主祛風散寒、宣痹除濕；元胡行一身氣血、主行氣活血化瘀；另白芥子有幫助促進藥物滲透的成分，協助同方藥物的透皮吸收。整方作用于踝關節局部軟組織以及穴位，可刺激機體免疫，發揮藥理作用[11-12]。

3.4 療效評價選擇 根據踝關節扭傷后遺癥病因病機(氣滯血瘀，不通則痛，筋脈受損日久不愈，則會形成慢性疼痛、局部韌帶出現鈣化、攣縮等，導致踝關節局部活動受限，從而影響行走姿態)，將治療后疼痛是否緩解、單次行走最大距離數以及步態評價，足部的活動和穩定性，作為評價指標。

3.5 結果評價 本次研究結果顯示，無論是治療組還是對照組，在經過1個療程的規范化治療后，患者的疼痛，最大步行數，關節活動穩定性等評分均有不同程度的改善，改善的原因可能是因為治療主要是圍繞關節及筋結痛點進行，通過治療解除了局部筋脈的瘀滯，配合松解手法，恢復關節力線，加膏藥貼敷，緩解了局部肌肉腫脹，減輕了酸痛感，達到治療目的。進一步對比發現，相比單純通過手法與貼敷治療，在配合溫針灸的情況下，對改善局部癥狀，效果更加顯著，可認為針刺配合溫熱療法，對促進局部血液循環，加速炎性物質吸收，緩解疼痛，功能恢復方面，具有促進作用，本次研究數據支持此觀點。但兩組在踝關節優良率的改善上沒有明顯差異，可能與疾病病程較長、治療療程較短等因素有關，有待進一步探索研究。

3.6 展望與不足 在傳統醫學中，溫針灸在治療踝關節扭傷方面具有較好的療效，且具有簡單、方便、效好的優勢，在保守外治法治療陳舊性扭傷方面有尚佳的發展前景。但在此次臨床研究中，仍發現以下幾點不足：①為保證患者的治療效果，本研究進行的是治療對照，未設空白對照，且多種治療并用，對精確評價溫針灸的療效帶來了一定的困難；②本研究所用外敷方屬于經驗自擬方，穴位選用也是參考古籍的經驗穴，療效沒有經過多中心臨床驗證；③踝關節周圍結構復雜，跗跖關節，跖骨間關節等關節損傷會影響治療的準確性，也會影響療效的判斷；④研究進行過程中的質控把握不精準，膏藥的制作缺乏規范性，可能對療效產生影響；⑤本研究的樣本量偏小，未能進行大樣本隨機對照試驗研究；⑥本試驗研究了治療踝關節后遺癥的即時療效，遠期療效未有體現，需要長期的隨訪調查進行補充說明；⑦可用于踝關節的功能評價相對簡單，量表偏少，缺乏系統評價體系。

在接下來的研究中，希望能夠做出如下改進：①爭取進行多科室多中心的合作，增加臨床驗證所需的病例數。同時補充疾病的半年隨訪記錄，了解治療的遠期效果；②爭取將患者的癥狀和體征結合醫技檢查結果，譬如將肌骨超聲、磁共振、下肢肌肉的表面肌電的結果納入評價等，進一步完善評價標準；③進一步總結臨床經驗，精簡治療方案，突出溫針灸的主要治療效果。

綜上所述，溫針灸配合手法與貼敷的綜合療法，對緩解陳舊性踝關節扭傷出現的疼痛、行走不便、步態改變以及功能障礙等癥狀均具有良好的治療效果，值得將其運用于踝關節扭傷后遺癥的后期康復治療中。