農村醫療衛生服務改進：農民需要與國家政策*

吳業苗

（南京師范大學公共管理學院，江蘇 南京 210023）

一、問題提出：基于文獻概述

學界對21世紀農村醫療衛生服務尤其對新農合重大實踐和新醫改政策完善及其實施展開了廣泛而深入的研究，一些成果具有較高成熟度。從新型農村合作醫療（下文統稱新農合）實踐方面的研究看，2010年前后的研究側重點有所不同。2010年前，由于新農合施行時間短，尚處于探索、推廣階段，學者們的研究主要關心新農合運行狀況和農民看法，希望進一步改進新農合。一些學者研究指出，新農合實施產生群體間新的不平等，富裕農戶的受益要高于低收入農戶和貧困農戶，[1]高收入農戶使用了更多的醫療服務，[2]影響了農民參加新農合的積極性，出現部分農民不愿意參加新農合的現象。[3]還有學者認為，新農合在農民看病治病方面的作用比較微弱或不顯著，不能有效解決農民“看病難、看病貴”問題，[4]農民醫療衛生支出的經濟負擔仍舊沉重。[5]但2010年后，隨著國家和各級政府不斷完善新農合體制，加上更多農民從看病報銷中得到了較高實惠，越來越多的農民認可新農合。一些實證研究看到了這一變化。如鄭適等人在蘇魯皖豫四省的農戶調查中發現，新農合促進了農民身心健康改善，農民對新農合總體上表示滿意，參與新農合的積極性高。[6]

從農村醫療衛生政策方面的研究看，學者們的研究集中在農村醫療衛生體制改革及其演變上。趙黎在農村基層醫療衛生服務現狀的田野調查上省思農村基層醫療衛生領域改革與創新以及突破的程度與可能，指出農村公共衛生服務項目、基本藥物制度和基本醫療保險制度的改革是“在國家政治社會穩定與經濟發展的背景下以漸進的方式呈現出來的”，體現出“醫療衛生領域改革所應有的革新性、適應性與特性化”，但“政策工具在解決問題過程中自身也變為問題”，需要培育符合地方實踐的新健康習慣行為和新就醫秩序。[7]至于如何培育農民新健康行為和建立新就醫秩序，趙黎在另一篇文章中做了闡明，即發展農業公共衛生事業，應該以城鄉普惠共享為宗旨供給農村醫療衛生服務，以居民醫療衛生需求為核心引導居民參與健康治理，以“將健康融入所有政策”為依據優化農村醫療衛生政策。[8]歷時性政策研究呈現的是農村醫療衛生服務發展和政策不斷完善的圖式，反映了國家推進醫療衛生事業發展成效，但政策實施中的問題沒有在研究中予以足夠重視。

以問題為導向的共時性政策研究注重政策的應用價值，根據問題研判政策合理性并提出改進政策的建議。一些學者注意到農村基層醫療機構設備落后、全科醫生缺乏、服務能力低，以及社區首診和雙向轉診難以實施，越來越多的病人選擇到縣級以上醫院看病等現實問題，[9]建議增強農村基層醫療衛生服務質量和醫療衛生服務的可及性，為農民的公共衛生和常見病、慢性病、多發病提供有效的預防、診療和康復服務。[10]但基于現實問題的政策研究，主要關心農村醫療衛生政策“應然性”改進，冀望新政策能夠解決現實問題。還有一些政策研究不再拘泥現實中個別或系列問題，而從定量研究中尋覓農村醫療衛生服務“過程”的內在機理，從中推演進一步改進農村醫療衛生服務的新政策。如毛捷、趙金冉利用中國家庭追蹤調查（CFPS）數據，揭示公共衛生投入不會抑制醫療消費的增長且能促進農民增加健康投入的機理，并由此建議政府要加大公共衛生投入。[11]不難看出，這類政策研究探討的是農村醫療衛生服務更深層次的“未顯問題”，所提出的政策改進建議旨在促進政策更有效。

總的來說，既有研究，無論是新農合實踐研究還是農村醫療衛生服務政策包括政策設計、政策變革、政策執行以及政策完善的研究，討論的都是農村醫療衛生服務情況、問題以及相關政策，成果對推進農村醫療衛生事業發展具有一定的理論意義和應用價值。但多數研究偏向于就問題或情境而討論、研判政策問題或提出政策改進建議，沒有深入討論國家供給醫療衛生服務與農民需要日益增長的關系。其實，國家改進農村醫療衛生服務，不僅出于農村社會新情境和新問題，還需要國家對農民需要尤其是新需要做出及時、適度的回應，唯如此，農村醫療衛生服務才能不斷滿足農民日益增長的美好生活需要。

也就是說，改進農村醫療衛生服務需要“問題導向+精準施策”。當前農村醫療衛生服務不盡如人意，除了解決問題受到條件限制和需要時間過程外，還與國家沒有精準回應農民日益增長的醫療衛生服務需要有關。新發展階段農民醫療衛生需要因生活水平提高和城鎮化發展、鄉村振興等戰略實施而不斷翻新，變化性大，不確定性強，回應農民需要，提高國家對農民需要的因應能力，對推進醫療衛生服務體系和能力現代化，促進農村醫療衛生服務平衡充分發展有理論意義和應用價值。籍于此，本研究檢視農村醫療衛生事業發展，回應農民日益增長需要的情況，解析當前農村醫療衛生服務結構性問題和困境，從而研判國家滿足農民醫療衛生需要更有效的應對策略。

二、國家出場：推進農村醫療衛生服務

新中國成立后，國家在將建設和發展重點轉移到城市和工業的過程中形塑了城鄉二元結構，城鄉醫療衛生政策迥異，農民難以享受國家提供的醫療衛生服務。1952年國家實行“公費醫療”政策，城鎮職工及其家屬子女享有國家和單位提供的“免費”或“半費”醫療衛生服務，基本實現病有所醫。相形之下，國家和各級政府向農村供給的醫療衛生服務很少，農村醫療衛生資源匱乏，缺醫少藥問題嚴重，很多生病農民得不到基本治療和必要護理。城鄉醫療衛生服務巨大反差以及農民看病難問題引起了毛澤東主席重視，他曾嚴厲批評國家衛生部工作，說衛生部是給全國人口15%的城市人工作的衛生部，培養醫生的方法和醫院檢查治療方法“根本不符合農村”，并要求“把醫療衛生的重點放到農村去”。[12]（P505）

在毛澤東指示下，國家加大農村醫療衛生事業投入，一些城市醫生輪流參加巡回醫療工作，深入到農村、邊疆為農民提供防病治病服務。與此同時，農村依靠農民自籌和生產大隊集體資金陸續辦起了合作醫療。①1966年8月10日，“樂園公社杜家村大隊衛生室”成為中國歷史上第一個農村合作醫療試點，組織農民辦合作醫療，依靠集體的力量解決農民看病問題。（參見：張國清，呂有志.新中國之韻[M].杭州：浙江教育出版社，2009：306.）尤其在1968年《人民日報》刊發《從“赤腳醫生”的成長看醫學教育革命的方向》（1968年9月14日）和《深受貧下中農歡迎的合作醫療制度》（1968年12月5日）2篇調查報告后，農村合作醫療雨后春筍般發展。合作醫療興起，部分地改變了農村缺醫少藥的窘境，農民看病有了自己的診所和“赤腳醫生”。

20世紀60年代城市醫療衛生服務下鄉，推動了農村衛生防疫以及地方病、慢性病和多發病的醫治工作，但籍于國家經濟困難，農村醫療衛生服務的硬件和軟件并沒有因國家領導人的指示和政府重視而發生實質性改變。并且，雖然農村合作醫療運作成本低，簡單易行，但它體量小，所提供的醫療衛生服務水平低。一方面，農民每人每年交1元錢的合作醫療費，大隊再從集體公益金中每人平均提取5角錢作為合作醫療基金，資金盤子過小，無法保證村民只交5角錢掛號費的“免費”治療質量。也就是說，農村合作醫療只能解決小病的“有醫”“有藥”問題，不能真正滿足農民看病治病需求，如很多地方將常年吃藥的農民排除在合作醫療外，不為他們提供免費服務。另一方面，為農民看病的醫生是擁有祖傳醫術或經過短期速成培訓的“赤腳醫生”，他們一邊參加生產隊的農業生產勞動，一邊為農民看病治病，服務水平難以保證。不僅如此，治病的藥品有限，主要是止痛消炎針劑、紅汞、碘酒、阿司匹林等和“赤腳醫生”自己采集的中草藥。

不難看出，在新中國成立后的十多年，國家醫療衛生事業發展重點在城市，農民較少得到來自國家提供的醫療衛生服務。雖然在20世紀60年代中后期國家迫于農村缺醫少藥和農民看病難的現實壓力，積極推進農村醫療衛生事業發展，但國家對農村醫療衛生事業的投入非常有限，巡回醫療和培訓農村醫務工作者只能部分地解決農村醫療衛生的暫時、局部問題，不能滿足農民看病治病需要。值得肯定的是，國家重視農村醫療衛生事業發展和城市醫生下鄉激活了農村醫療衛生工作，農村以此為契機創辦起農民自己的合作醫療——被世界銀行譽為成功的“衛生革命”——農村合作醫療與“赤腳醫生”①聯合國婦女兒童基金會1980—1981年年報高度評價中國“赤腳醫生”，認為“赤腳醫生”為中國落后的農村地區提供了初級護理，為不發達國家提高醫療衛生水平提供了樣板。（參見：昆明醫學院健康研究所.從赤腳醫生到鄉村醫生[M].昆明：云南人民出版社，2002：5.）“保健站”（衛生室）成為解決中國農村醫療衛生工作的“三件法寶”。在國家政治呵護下農村低水平合作醫療平穩運行，到20世紀70年代末，全國約有90%的農村生產大隊實行了合作醫療，每個生產大隊有1至3名“赤腳醫生”，全國“赤腳醫生”的數量達到150多萬名，生產隊的衛生員、接生員達到390多萬人，[13](P112)超過了1964年《關于繼續加強農村不脫離生產的衛生員、接生員訓練工作的意見》提出的爭取在3—5年做到“每個生產大隊都有接生員，每個生產隊都有衛生員”的目標。盡管依靠農民自身和集體力量創辦的合作醫療被國家政治認可并得以全國推廣，農民可以通過集體力量看病，但農村合作醫療不能真正解決農民治病難題。農村合作醫療是當時經濟社會條件下國家政治做出的無奈選擇，如1974年鄧小平接見民主也門衛生代表所說，“赤腳醫生總比沒有醫生好”。[14](P401)

人民公社時期國家回應農民醫療衛生需要更多體現在政策話語“重要”上，給予農村的醫療衛生資源并沒有多大提高，農民看病主要依靠低層級的集體合作醫療。即便如此，20世紀八九十年代農村合作醫療也從農村場域中退出，廣大農民看病又回到自費狀態。改革開放后，村集體經濟被家庭承包制削弱，有的變成無資產、無收入的空殼，無力支撐合作醫療運行，村醫療室/診所或解體、或轉為私有，不再免費為農民看病。這一時期，國家的農村工作重點在經濟建設上，農村醫療衛生事業沒有被重視，看病難、看病貴成為部分農民能否過上溫飽或小康生活的最大障礙。最需要檢討的是，20世紀八九十年代國家與地方政府通過稅費從農戶汲取了大量資源，本可以拿出一部分資金發展農村醫療衛生服務，而無論是國家征收的稅還是地方政府收取的費包括“三提”（村提留公益金、公積金和管理費）、“五統”（鄉統籌辦學、計劃生育、優撫、民兵訓練、道路建設）以及“兩工”（義務工和積累工），用于農村醫療衛生服務的資金很少，農村醫療衛生事業極度衰敗、羸弱。可以說，改革開放后的20多年國家和地方政府在農村醫療衛生服務上是缺位的，農民看病治病問題幾乎被國家政治遺忘。截至20世紀末，近90%的農村居民沒有任何醫療保險，[15](P67)看病完全自費。盡管經濟逐漸好起來的農民自費看病能力有所增強，但面對大病或重病，一些農戶要么被疾病拖累，負債累累，要么選擇放棄，在家等死。

農村醫療衛生落后狀況與和諧社會建設、城鄉統籌發展不相稱，不管出于維護社會主義制度優越性還是出于讓農村人分享改革發展成果和全面建設小康社會，國家都需要將解決農民看病難問題提上日程。如是，2002年10月中共中央國務院發布《關于進一步加強農村衛生工作的決定》，開啟國家出錢、政府主推農村醫療衛生事業的新局面。2003年抗擊“非典”為各地政府全面啟動農村基本醫療衛生服務體系建設注入新能量，新農合試點工作全面展開。2004年參合率近10%，兩年后翻倍增加，2006年約50%農村居民參加新農合，2008年超過90%，近幾年都在90%以上，一些地方農村居民幾乎人人參加新農合。新農合政策初衷是解決大病統籌和因病致貧、因病返貧問題，支持“大病”，兼顧“保小”，但隨著個人繳費標準由2003年人均10元/年增加到2020年的人均250元/年，各級財政補助標準由2003年人均20元增加到2020年人均520元，農民看病門診、住院報銷比例大幅度提高，加上大病保險和重特大疾病醫療救助全面推開以及報銷向貧困戶傾斜，農民看病負擔顯著減輕，因病致貧、因病返貧現象大量減少。

比較看，21世紀國家在新農合的擔當與20世紀60年代中期的合作醫療不同。農村合作醫療是農民發明、創造而后被國家政治認可、推廣的低層次醫療保障制度，國家出場更多表現在政策話語支持上，為農民合作醫療的實施撐場面，合作醫療運作的邏輯是農村事情由農民自己辦。而新農合則不同，國家承擔起道義責任，不僅各級政府給予新農合的財政補貼是農民個人繳費的2倍以上，而且在新農合運行中政府始終親力親為，不斷完善醫療衛生體制機制，最大程度地滿足農民醫療衛生需要。正是國家大量推進農村醫療衛生事業發展，各級政府把辦好新農合和公共衛生服務納入行政績效考核中，農民獲得的醫療衛生服務水平和質量才得以大幅度提高。

三、現實困境：農村醫療衛生服務中的結構性問題

相比于城市，農村醫療衛生服務仍是國家醫療衛生事業發展的短板，無論是重大疾病預防和基本公共衛生服務，還是醫療健康服務與管理都存在不少弱項。國家滿足農民日益增長的醫療衛生服務需要面臨諸多挑戰，亟需解決深層次結構性問題。當下農村醫療衛生服務中的結構性問題主要如下。

一是公平性問題。農村醫療衛生服務存在城鄉、地域不均等的問題。一直以來，中國醫療衛生服務重城輕鄉，城市人享有較全面、較高水平的醫療衛生服務，而國家對農村醫療衛生服務投入非常有限，主要在地方病如血吸蟲病防治和疫苗接種上。城鄉二元結構下廣大農村公共衛生條件差，缺醫少藥，農民醫療衛生方面的需求只能“自力”或依托集體“合力”解決。不僅如此，不同農村地區的醫療衛生服務水平也有較大差距。中國農村地域廣闊，各地自然條件、經濟發展和農民生活狀況差異大，城郊農村、經濟發達地區農村的農民能從村集體得到較多的醫療衛生保障，而且這些地區的基層政府也有財力進行鄉鎮衛生院、村診所建設和農村公共衛生條件改善，農民獲得的醫療衛生服務比老少邊窮地區和經濟欠發達或落后的農村要多、要好。城鄉不均等與地域不均等疊加，相互掣肘農村醫療衛生結構，加劇中國農村醫療衛生服務不公平問題。

農村醫療衛生服務不公平緣于國家醫療衛生資源的重城輕鄉配置以及農村地區經濟社會發展不平衡，即國家對城鄉、不同地域、不同人群供給的醫療衛生服務不平衡和農村醫療衛生服務發展不充分。其問題主要表現為兩個不足：一是農村醫療衛生服務供給不足，農民生病就醫成本高，包括看病要花更多的路費、住宿費；另一方面，農民的生命健康權保障不足，多數農村地區的醫療衛生條件不能滿足農民“病有所醫”需要，尤其是一些事關農民生命健康的服務，如年度體檢、臨終關懷等還不能提供。就此看，農村醫療衛生服務落后不僅是農民看病難、看病貴的問題，還有關乎農民生命健康權益保障的深層次公正問題。公平性是農村醫療衛生服務的價值皈依，農村醫療衛生服務體系建構需要有公平、公正的基座。

二是有效性問題。醫療衛生服務與其他類型的公共服務一樣，需要國家和政府根據民眾需求予以供給，唯有供需結構協調，醫療衛生服務才能實現有效。然而，長期以來農村醫療衛生服務供給的增長跟不上農民需要的增長，存在效率低的問題。其一，新農合的實施，國家供給的大病統籌服務部分地、一定程度地緩解了大病、重病醫治問題，但農民承擔比例較高，仍有不少病人家庭難以承受余下部分的醫療費用。其二，最初新農合的設計意向是“保大”甚于“保小”，農民門診看病報銷門檻高、報銷少，新農合在減輕農民醫療支出方面的效果弱。[16]至今，新農合仍沒有回應農民進一步提高報銷比例要求。其三，國家不斷提高農民個人繳費檔次，2020年達到人均250元，部分身體狀況好且家庭經濟條件差的農民不愿意再繳費。這降低了新農合的參保率，不僅不能讓每一個農民應保盡保，還可能加劇部分農民看不起病的問題。

此外，農村醫療衛生服務效率還存在有限的醫療衛生資源及其服務錯位、越位問題。隨著中國城鎮化步入中后期，農村社會人口頻繁流動，越來越多農民進城打工、居住、上學，靜態的醫療衛生服務不能滿足流動人口需求。即使政府改善鄉村醫療衛生條件，提高門診、住院報銷比例，也不能保障大量流動人口的醫療衛生權益。留守人口和流動人口對醫療衛生服務需求不盡相同，比如，年齡大的留守農民更需要機構提供上門服務，而流動人口則需要城鄉醫療衛生保障對接，能隨時隨地享有醫療衛生服務保障。遺憾的是，當前政府實行醫療衛生保障沒有充分兼顧到農村人口居住空間變化和異質性需求，也沒有精準識別農民的需求表達，供給上的越位和錯位造成有限的醫療衛生資源被閑置被浪費。

三是均衡性問題。作為公共服務重要內容之一的醫療衛生服務項目多達20項，除了醫療機構實施的看病治療服務外，公共衛生服務需要開展傳染病、慢性病、精神障礙、地方病、職業病和出生缺陷等的聯防聯控工作，高危孕產婦和新生兒健康管理、婦女常見病篩查率和早診早治、婦女宮頸癌、乳腺癌項目檢查的婦幼健康工作，以及食品藥品安全、農村環境衛生整潔等工作。但國家對農村醫療衛生不同領域工作的重視程度不同，各級政府將工作重點放在新農合的醫療上，農村公共衛生問題突出。雖然2003年“非典”疫情后國家加強了公共衛生體系建設，提升了國家防治重大疾病和應急處理突發公共衛生事件的能力，但農村公共衛生一直是國家醫療衛生服務的弱項——新冠疫情防控再次暴露了農村應對突發公共衛生事件能力弱、資源不足等問題；雖然中央政府要求村衛生室承擔40%左右的基本公共衛生服務工作任務，①其中不包含新納入的免費提供避孕藥具和健康素養促進這兩項。新增的人均基本公共衛生服務經費重點向鄉村醫生傾斜，但現有的村衛生室條件和醫護人員水平不能完全支持國家公共衛生服務職能的實施，有些公共衛生服務項目開展不起來或“空轉”。

農村公共衛生服務還存在設施落后、條件差方面的問題。如一些縣市精神病院設施簡陋、病房少，有的10多位患者同住一間病房，缺少公共活動空間。很多精神病院的床位嚴重短缺，一床難求，精神病人住院甚至需要地方主要領導干預才能解決，以至于一些精神病人流落在社會上，對居民生命安全造成隱患。再如，一些農村衛生監督機構存在設備落后、人員編制不足的問題，不僅大量地使用外聘人員或臨時工，而且缺少資金添置新設備，不能對蔬菜、水果、蛋奶、肉類等農產品的化學元素超標進行有效檢測。又如，農村環境衛生整治還存在諸多死角、空白處。政府推進改廚、改廁、改圈等民生工程，以及“村收集、鎮輸運、縣處理”垃圾處理和垃圾分類工作仍在實施中，一些村莊的環境衛生整治不徹底，按下葫蘆浮起瓢，老的衛生問題解決了，新的問題又出現，甚至新問題比老問題還嚴重。

四是可及性問題。醫療衛生服務可及性是指居民與醫療衛生系統間的“適合度”，即居民能夠容易地獲得醫療衛生服務供給方提供的醫療衛生資源。Penchansky等人認為可及性可以從可得性、可接受性、可適合性、可承受性、可接近性五個維度進行測量。[17]在醫療衛生體系建設中，政府習慣從患者到醫療衛生服務機構的距離來提高可及性，著力打造“30分鐘服務圈”，即看病農民10分鐘到村衛生所，30分鐘到鄉鎮衛生院。實際上，鄉村在城鎮化進程中已進行多輪拆并，鄉鎮或村的地域范圍不斷增大，不少農民難在“30分鐘服務圈”內獲得服務。張云豐和王勇在重慶、四川、陜西、湖北、河南、貴州、河北及江西等8個省市125個鄉鎮86個村做的調查顯示，鄉鎮醫院距病人平均7公里，病人走路需56.88分鐘，約16.8%的調查對象距最近的鄉鎮衛生院在10公里以上，最遠的達30公里。19.2%的調查對象到達村衛生室需30分鐘以上者，5.4%的需1小時以上，最長的要100分鐘。[18]

過于強調將醫療衛生服務送到“家門口”的可及性現實意義不是很大，有可能造成醫療衛生資源閑置和不必要的浪費。依據Penchansky等人的“可及性”詮釋，農村醫療衛生服務的可及性應該包括醫療衛生服務機構和設施能夠滿足農民看病治療需要、農民到醫療衛生機構比較方便、農民適應或認可醫療衛生服務方式、農民支付能力以及現有的醫療保險能夠承受醫療衛生服務價格、農民對醫療衛生服務設施和服務態度滿意。如今，除了極少數山區外，農村道路交通條件比較好，農戶的交通工具普遍是電動車、摩托車，擁有汽車的也不在少數，送病人到村診所、鄉鎮衛生院看病沒有多大難度。如此，當前農村醫療衛生服務可及性問題主要體現在：一些病人擇醫包括選擇看病醫院渠道不通暢，現有的報銷體制限制了農民看病選擇；外出打工者或居住在城鎮的農民在居住地看病后報銷難；農民跨市、跨省看病報銷比例低；還有一些重病或年老病人希望有上門服務，而不少基層醫療機構沒有資質開展送醫上門服務等等。可見，農村醫療衛生服務中的可及性不僅僅是農民與服務機構間的距離問題，還有選擇優醫、要求異地報銷和上門服務等復雜問題，需要國家統籌解決。

四、提升能力：農村醫療衛生服務再改進

當下農村社會處于向現代社會轉型和全面開啟實現社會主義現代化的新階段，農村醫療衛生服務中公平性、有效性、均衡性和可及性等結構性問題比20世紀八九十年代復雜，也與21世紀初有所不同。單純地增強農村醫療衛生服務供給量不能解決農業醫療衛生服務結構不平衡、發展不充分問題和深層次矛盾，甚至可能造成醫療衛生資源嚴重浪費。城鎮化發展尤其是新型城鎮化和鄉村振興戰略實施改變了農民需要結構，拉高了農民需要層級，農村醫療衛生服務的有效供給需要立足于農村社會新變化、新情況和新趨勢。

（一）立足新變化，推進醫療衛生服務一體化發展中國醫療衛生服務非均等化狀況是城鄉、地域的非均等化發展長期累積造成的，醫療衛生服務城鄉不平衡發展和農村地域不充分發展的疊加導致一些農村地區和部分農民群體享受不到“國民待遇”。21世紀后國家實行的新農合尤其是2009年的新醫改確立了提高農村醫療衛生服務公平性和促進基本公共衛生服務逐步均等化發展方向，國家在醫藥衛生資源配置、機構設置、人員編制上向農村傾斜，不斷改善農村基層醫療衛生條件。特別是，近年來國家實施鄉村振興、城鄉融合發展和精準脫貧、全面建成小康社會等戰略，部分地解決了農村醫療衛生服務因城鄉二元結構消解和城鎮化發展帶來的一些問題和矛盾。

作為重要民生的醫療衛生服務，國家在政策上已經對“新變化”做出“城鄉統一”部署。2016年國務院《關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》指出，建立城鄉居民醫保制度，推行城鄉居民醫保在“覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫保目錄、定點管理、基金管理”等方面“六統一”。同年，《“健康中國2030”規劃綱要》指出，保障農村居民健康是構建全民健康和健康中國的重要組成部分，醫療衛生事業發展要“以農村和基層為重點，推動健康領域基本公共服務均等化”，并且，“逐步縮小城鄉、地區、人群間基本健康服務和健康水平的差異，實現全民健康覆蓋”。2019年國家醫療保障局和財政部印發的《關于做好2019年城鄉居民基本醫療保障工作的通知》再次提出，加快整合城鎮居民醫保和新農合，要求2019年底前實現兩項制度并軌運行、并向統一的居民醫保制度過渡。當前最緊要的是認真落實“意見”“ 綱要”“通知”，著力消除阻礙提升農村醫療衛生服務的不利因素，完善城鄉醫療衛生服務一體化體系，促進城鄉、地域間醫療衛生服務“整合”“統一”。特別需要各級政府將改善和提高農村醫療衛生服務置于一體化中，利用移動通信技術手段和城市優質醫療衛生服務資源，構建城鄉一體、地域一體、市域一體化的“智能傳感終端 + 移動通信平臺 + 醫療衛生服務”體系。

（二）面向新需求，實施醫療衛生精準化服務近年來，國家和各級政府把體制機制建設重點放在供不應求的調整上，不斷出臺新的農村醫療衛生政策，冀望通過增加服務供給量來滿足農民的醫療衛生需要。但是，農村醫療衛生服務供需結構失調矛盾的主要方面在需求端上，即農村社會轉型、人口流動以及居住空間整合和生活方式變化已經并正在改變農民的醫療衛生需求，國家和各級政府需要理順供需關系，調整供給結構，唯如此，才能為農民提供更精準的醫療衛生服務。

也就是說，在國家供給保持不變的條件下農村醫療衛生服務效率的提高取決于準確識別農民需求及其變化。調整新農合的門診、住院報銷比例，實行基層首診、雙向轉診，組建醫聯體和醫療集團，以及安排城鄉醫生互動、培養基層全科醫生等措施都是服務供給結構的調整，并取得了一些成效。但這些舉措在實施過程中出現了一些新問題，比如農民看病、住院愿意向上轉而不愿意向下轉、鄉村醫療機構門診量少和運行困難等。這些問題是擴大醫療衛生服務數量、增強農民醫療服務能力過程中出現的資源錯配引發的，需要進一步調整供給結構。不過，供給結構調整和完善要在識別農民醫療衛生需要基礎上進行，尤其是基本公共衛生服務。因為公共衛生關涉大眾公共利益，對農民個人的影響是間接的，其關注程度不及醫療，農民對公共衛生的自發性表達、組織性表達和參與式表達普遍較弱。[19]在農村社會人口流動和空間調整的當下，越來越多的農民將預期放到城鎮，不再關心身邊的公共衛生問題。就此而言，國家試圖把公共衛生服務送到每一個村和每一個農戶，并為此而擴大公共衛生項目內容和增加公共衛生服務經費補助標準是不切實際的，也是沒有必要的。再者，現有的鄉村衛生院和診所的人力不足以承擔為流動鄉村的流動人口提供基本公共衛生清單上的服務。當下最需要的是，國家和政府根據不同類型農民的居住預期、流動意向和未來需求提供固定性與流動性兼顧的疾病預防、身心健康、治療護理服務。

（三）根據新情況，優化農村醫療衛生服務資源配置自2009年新醫改提出“保基本、強基層”以來，農村醫療衛生服務出現了新情況。政府不斷加強鄉村衛生院和衛生室/診所的建設，除了行政村的衛生室標準化建設外，鄉鎮的中心衛生院也提檔升級，有的成為片區的中心醫院，并設有康復、兒科、婦產科等特色專科，規模、設施、人員配置達到二級醫院水平。然而，生活逐漸好起來的農民仍不滿意鄉村衛生院和診所醫療水平和設備條件，寧愿多花錢到縣級醫院或地域中心“大醫院”看病。近年來政府采取拉大門診、住院的分級報銷差距等辦法，希望把首診、康復留在鄉村。但遺憾的是，由于醫療機構等級差別大，分級治療好像是分等級看病，加上管理部門給基層醫院配備的是低價、低效藥物，治病效果不理想，更多的病人還是選擇到縣市中心醫院看病，致使大醫院嚴重擁擠。就此看，加強農村基層醫療衛生服務，并非提高鄉村醫療機構條件，還需要照顧農民更高的服務需求，加大縣域、市域中心醫院建設，擴大二甲以上醫院的容量，以滿足農民日益增長的醫療服務。未來鄉村醫療機構職能定位重點應該在疾病預防、傳染病疫情報告、計劃免疫、婦幼保健、計劃生育、健康檔案建立、衛生保健、常見病多發病慢性病的一般診治和轉診服務，以及病、殘等一般康復等工作上，而非門診、住院。

其實，公共服務效率在生產階段和分配階段是不同的，生產階段要實現投入與產出上的技術效率，分配階段要實現供給與需求間配置效率。[20](P122)實現農村醫療衛生服務效率最大化，在生產階段，既要改變政府獨立從事服務經營狀況，支持社會力量參與農村醫療衛生服務，又要擴大購買醫療衛生范圍，鼓勵更多的有能力的社會醫療衛生機構和人員從事農村醫療服務和公共衛生服務；在分配階段，除了上文提及的遵循需求端進行醫療衛生服務供給側結構調整外，還需要調整大醫院、小醫療機構（衛生院、診所）資源配置，將資源優先配置給農民希望的機構中。不能將國家“強基層”的政策片面地理解為擴大、加強鄉鎮和行政村的醫療衛生服務機構，“強基層”的關鍵在于根據農民需要及其變化情況，優化、提高基層服務質量，不能違背農民意愿，強迫日子好起來的農民在鄉村醫療機構看病、治病。

（四）順應新趨勢，推動健康服務與鄉村振興深度融合隨著“健康中國”戰略實施，農村醫療衛生服務出現新趨勢，即國家和農民都愈發重視健康權及其實現。從政策層面看，政府不斷完善農村基本公共衛生服務項目，增加人均基本公共衛生服務經費補助標準，并且向村和社區傾斜，讓農民群眾享有高質量的公共衛生服務。從實踐層面看，家庭醫生簽約服務全面推開，農村居民健康檔案、健康教育、疫苗接種、疾病預防、兒童和孕產婦健康管理，以及農村65歲以上老人體檢、慢性病和重癥病人護理等服務逐步向廣大農民覆蓋，農民的健康權益得到了一定程度維護。但農村基本公共衛生服務仍差強人意，不僅家庭醫生或家庭醫生團隊上門服務次數少，服務對象多，很多服務是鄉鎮衛生院和村衛生室的醫務人員利用休息日或節假日時間開展的，難以保質保量地完成《國家基本公共衛生服務規范》規定的工作，而且廣大農民尤其是老年農民對健康體檢和慢性病健康管理的需求顯著提高，[21]基層基本公共衛生服務卻沒有及時、同步跟進。

根據《“健康中國2030”規劃綱要》的“將健康融入所有政策”理念以及農民日益增長的健康需要，農村醫療衛生服務要在“病有所醫”的基礎上轉型、提升，將工作重點由“治病為中心”轉變為“健康為中心”，全方位立體式地保障農民的衛生健康權益。保障農民健康是一項重要民生服務工程，需要有相關的服務介入。當前，農村正在實施鄉村振興戰略，可以將保障農民健康權置入鄉村振興中統籌實施。具體地說，一要在鄉村產業振興中推進大健康產業發展，不僅讓健康產業帶動農民就業、增加農民收入，還要借助健康產業振興推進鄉村健康事業；二要在鄉村生態宜居中整治鄉村居住和生活環境，讓農民擁有清潔的空氣、干凈的河道、衛生的廁所，使居村農民、甚至下鄉居住的市民都有一個美麗環境；三要在鄉風文明中弘揚健康文化，動員社會組織開展健康教育活動，支持和鼓勵相關組織開展義診，利用村民廣場和文體活動室等開展健身娛樂活動；四要在生活富裕中培養農村居民健康生活，包括改變農民落后、不健康的飲食習慣，養成文明健康的生活方式；五要在治理有效中提高農村醫療衛生服務水平，治理有效的鄉村應該是高水平醫療衛生服務的鄉村，鄉村治理需要通過提高鄉村醫療衛生水平改變農民健康狀況。

五、結語：再強調三點

城鄉二元結構下的國家醫療衛生服務供給不能滿足農民基本需要，尤其在20世紀八九十年代農村醫療衛生服務被怱視，農村長期處于缺醫少藥和公共衛生落后狀態。進入21世紀后，國家政治重拾農村醫療衛生事業，積極回應農民醫療衛生服務需要，持續改善農村醫療服務和公共衛生條件，農民的健康權益得到了有效維護和提升。當前，農村多數醫療衛生服務已經與城市對接或并軌，基本實現“看得起病、看得上病、看得好病、少得病”。但是，農村醫療衛生深層次問題并沒有因為國家提供的服務項目增多而得到根本解決，仍需要國家力量再給力。隨著農村向現代社會進一步轉型和農民生活預期變化，農民的醫療衛生需要更加多變、多樣，帶來的不確定因素將一次又一次地沖擊國家和政府的醫療衛生服務既定政策。面對農民日益增長的美好生活需要，國家需要在如下方面提高服務能力。

第一，優先發展農民健康事業。近20年國家推行新農合、新醫改等新政策，重點解決了農民看病難看病貴問題，提供的是“病有所醫”服務，而“大健康”事業還方興未艾。雖然公共衛生經費大幅度提升并向鄉村底層傾斜，農民能夠得到衛生防疫、健康教育等服務，但年度體檢、疾病預防、健身保健等有助于農民身心健康的服務發展緩慢。“個人健康是立身之本，人民健康是立國之基”。[22]在全面建設社會主義現代化國家中，發展農民健康事業、保障農民健康權益是實現鄉村振興和城鄉融合發展的“壓艙石”，如果沒有農民的健康，就沒有農民的幸福感、獲得感和安全感。只有將農民健康事業放在優先發展上，以農民健康為中心，全方位全周期保障農民健康，農村美、農業強、農民富的鄉村振興才會有持久的生命力。

第二，增強國家響應力度。檢討國家在農村醫療衛生服務中的不足，最需要的是糾正國家在集體經濟時期和改革開放初期對農民醫療衛生服務需要響應遲緩，充分發揮國家在推進農村醫療衛生事業發展中的作用。新發展階段農民醫療衛生服務不再是農村的事，僅占GDP7%的農業和農村小集體無法獨立支撐農村醫療衛生事業，農村醫療衛生事業發展需要國家擔當道義——國家支持農村醫療衛生事業發展只能加強，不能以任何理由削弱。已有的經驗表明，鄉村醫療衛生事業發展不能沒有國家參與，正是“國家的愛心創造和激活了社會”，[23](P31)21世紀的農村醫療衛生事業才得以快速發展。如今，國家不僅要加快補齊農村醫療衛生服務短板，為農民提供基本醫療衛生服務，還要秉承城鄉一體化發展理念，促進城鄉醫療衛生服務實現均等化。這是鄉村振興、城鄉融合發展的實踐需要，也是國家履行公平公正道義的責任要求。

第三，著力打造農村醫療衛生服務“高地”。國家實施城鎮化發展、城鄉融合發展戰略已經并正在改變農村未來和農民選擇，農村醫療衛生服務機構設置和資源配置需要根據城鎮化進程和農民需求的城鎮化面向進行調整。當前全國各地農村在國家資金支持下“一步到位”地配置醫療衛生資源，衛生室、衛生院、中心醫院以及科室設置都普遍標準化，很多地方的醫療衛生服務出現“高配”現象，產生因農民流動和農村人口減少而出現機構、設備、人員閑置問題。斯科特指出，國家對未來干預做出科學預判，如果不知道未來的變化，“我們更應該盡可能邁小步，停一停，退后觀察，然后再計劃下一步的行動”。[24](P442)城鎮化發展必然帶來農村地域縮小、人口減少，農村醫療衛生服務的可及性不僅僅是“就近服務”。因此，國家設置鄉村醫療衛生機構不能撒胡椒面，而要“天女散花”，在農村中心地區建設好醫療衛生服務“高地”。只要道路交通條件好且方便，只要服務資源能夠與農民需求有效鏈接，中心城鎮尤其是縣城鎮或縣級市的醫療衛生機構能更有效地為農民提供醫療衛生服務。也就是說，政府需要根據城鎮化發展趨勢、農村人口流動和選擇意愿，優先、重點建設好片區的醫療衛生服務高地，避免因農村人口流動或居住空間結構調整產生因應失靈問題，進而保證醫療衛生服務供給與農民需要全面、高質量對接。