卡前列氨丁三醇聯合米索前列醇治療兇險性前置胎盤產后出血*

于啟霞 涂凌雛 胡韶山 涂熒花 賈秀峰 胡韻婷

(福建醫科大學附屬寧德市醫院婦產科，福建 寧德 352100)

前置胎盤是妊娠期的嚴重并發癥。指妊娠后期，胎盤附著于子宮下段，甚至到達宮頸口，位置低于胎兒外露部分[1-2]。近年來，隨著剖宮產術的增多，危險前置胎盤的發生率也呈上升趨勢，同時也增加了產后出血的風險[3]。有研究顯示，前置胎盤起病急，且位置特殊，胎盤剝離后血竇不易閉合，是產后出血的危險因素之一[4]。米索前列醇是治療宮縮乏力引起產后出血的藥物，具有廣泛的生物活性，且吸收迅速，可有效促進子宮收縮，增強子宮平滑肌的張力，達到良好的預防產后出血的目的，但其單一治療效果一般[5]。卡前列氨丁三醇是前列腺素 PGF2 的衍生物，可增加細胞質鈣離子，誘發平滑肌收縮，對妊娠期子宮平滑肌具有強烈的收縮作用[6]。已有研究證實，卡前列氨丁三醇聯合米索前列醇在治療產后出血有較好的療效，但其對兇險性前置胎盤產后出血的相關研究較少[7]。因此，本研究探討卡前列氨丁三醇聯合米索前列醇治療兇險性前置胎盤產后出血的療效，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年3月～2019年3月我院收治的兇險性前置胎盤患者50例行前瞻性研究，研究已獲得倫理委員會批準實施。通過簡單隨機數表法分為兩組，觀察組年齡21～36歲，平均(30.15±3.52)歲；孕周30～37周，平均(34.19±2.36)周；初產婦11例，經產婦15例；完全性前置胎盤6例，部分性12例，邊緣性8例。對照組年齡20～37歲，平均(30.21±3.49)歲；孕周31～36周，平均(34.22±2.37)；初產婦14例，經產婦10例；完全性前置胎盤7例，部分性10例，邊緣性7例。兩組基線資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷及納入與排除標準 診斷標準：參照《前置胎盤的臨床診斷與處理指南》[8]，①妊娠晚期突然出現無誘因、無痛的陰道流血。②呈貧血狀。③胎先露高浮或伴有胎位異常。④影像檢查確診。納入標準：①符合上述診斷標準。②臨床資料完整。③血流動力學穩定。④無其他嚴重疾病。⑤無嚴重妊娠疾病。⑥產后均伴有出血現象。⑦患者簽署知情同意書。排除標準：①重癥有生命危險患者。②患有意識障礙、精神障礙者。③術中子宮切口裂傷。④子宮肌瘤剔除史者。⑤急性感染者。⑥血液系統異常者。⑦凝血功能障礙。⑧依從性較差者。⑨對本次研究藥物過敏者。

1.3 治療方法 對照組給予米索前列醇(規格0.2 mg，廠家：華潤紫竹藥業有限公司，國藥準字：H20000668) 胎兒娩出后400 μg舌下含服。觀察組在對照組的基礎上給予卡前列氨丁三醇(規格250 μg/mL，廠家：常州四藥制藥有限公司，國藥準字：H20094183)取出胎盤后于出血處進行多點注射，每點1 mL。在娩出胎盤后按揉子宮并快速縫合子宮切口，同時予縮宮素10 U+5%葡萄糖液500 mL靜脈持續滴注。觀察子宮收縮不良仍有活動性出血時繼續按揉子宮。

1.4 觀察指標 采集產前、產后空腹靜脈血5 mL，以3000 r·min-1的速度進行離心，時間10 min，提取上層血清后，置于零下20 ℃的冷凍箱內存儲以備檢測，采用雙抗體夾心酶聯免疫吸附法(ELISA)測定SOD、LPO、GSH-P、NE、E、Cor水平；觀察記錄產后出血及不良反應的發生情況。出血量：通過稱重法用吸血干敷料吸血后稱重，進行測定失血量，失血量= (帶血敷料重-干敷料重)。療效評定標準[8]：顯效：子宮收縮增強，陰道失血量小于50 mL；有效：子宮收縮有所改善，陰道失血量小于100 mL；無效：未見改善或加重。

2 結果

2.1 兩組患者療效比較 兩組總有效率差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組療效比較[n(×10-2)]Table 1 Comparison of efficacy between the two groups

2.2 兩組患者出血量比較 觀察組產后2、8、24 h出血量均顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組出血量比較Table 2 Comparison of blood loss between the two groups

2.3 兩組患者氧化應激指標比較 治療前兩組氧化應激指標水平差異無統計學意義(P>0.05)；治療后兩組SOD、GSH-P水平均顯著升高，且觀察組均高于對照組，LPO顯著下降，觀察組低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者氧化應激指標比較Table 3 Comparison of oxidative stress indexes between the two groups

2.4 兩組患者應激激素水平比較 治療前兩組應激激素水平差異無統計學意義(P>0.05)；治療后兩組NE、E、Cor水平均顯著升高，且觀察組均顯著低于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者應激激素水平比較Table 4 Comparison of stress hormone levels between the two groups

2.5 兩組患者不良反應比較 兩組不良反應總發生率差異無統計學意義(P>0.05)，見表5。

表5 兩組患者不良反應比較[n(×10-2)]Table 5 Comparison of adverse reactions between the two groups

3 討論

前置胎盤的發生可能是由于多次流產、產后感染、剖宮產等子宮內膜損傷，引發前置胎盤，上述情況可引起子宮內膜炎，再次懷孕時子宮內膜形成不良血管，導致胎盤血供不足，為獲得足夠的營養增加胎盤面積，延伸至子宮下段形成前置胎盤[9-10]。有研究表明，在瘢痕性子宮患者中發生前置胎盤稱為危險前置胎盤。近年來，臨床上剖宮產率隨之增加，兇險前置胎盤的發生率也日益增加[11]。剖宮產是兇險性前置胎盤終止妊娠的主要方法，但胎盤娩出后，子宮肌薄，收縮力差，不能使胎盤剝離面血竇收縮閉合，產后大出血難以控制，產后出血是產婦死亡的主要原因之一[12]。

臨床通常使用藥物預防產后出血，米索前列醇是臨床常見宮縮藥物，為前列腺類藥物，該藥物藥性溫和，具有軟化宮頸、興奮子宮肌、增強子宮張力的作用，吸收快，對子宮平滑肌具有較強持續的收縮作用，但其單一治療效果一般，需與其他藥物聯合治療[13-14]。卡前列氨丁三醇含有氨丁三醇鹽成分的甲基前列腺素，是一種作用在胎盤部位可有效刺激子宮平滑肌規律收縮的藥物，其半衰期較長，能抑制腺苷酸環化酶，增加子宮平滑肌張力，可誘導表皮血管收縮，從而抑制子宮出血[15]。有研究顯示，卡前列氨丁三醇聯合米索前列醇用于預防前置胎盤產后出血及剖宮產術后出血的療效較好，可加快產婦子宮恢復[16]。本研究結果顯示，聯合治療的患者總有效率明顯高于對照組，且兩組患者不良反應無明顯差異，結果提示，卡前列氨丁三醇在兇險性前置胎盤產后出血有較高的安全性，可提高臨床療效，同時不增加不良反應發生率。研究結果還顯示，觀察組產后各時點出血量均顯著低對照組，Isotton等[17]研究也顯示，卡前列氨丁三醇可調控子宮內膜基底層的血液供應，對子宮起到調理及修復作用。分析其原因可能是因為米索前列醇對子宮平滑肌有較強的收縮作用，可增加妊娠子宮自發收縮的頻率，平滑肌張力增加，子宮內壓力升高，血竇與血管隨之關閉，有效控制出血，但米索前列醇的半衰期短，故效果欠佳；而卡前列氨丁三醇半衰期較長，能調控肌細胞Ca2+的轉運，刺激肌源纖維的收縮，從而引起子宮平滑肌收縮，起到止血目的。

有研究[18]顯示，產后出血患者體內自由基高于正常人，導致抗氧化系統平衡遭受破壞，引起機體氧化應激反應。SOD、LPO、GSH-P是臨床反應氧化損傷的標志物，韓娜等[19]研究中將SOD、LPO、GSH-P作為氧化應激指標，在產后出血中表達異常，且經中西醫聯合治療后有明顯改善。SOD是抗氧化酶，能促進對氫離子與超氧化物自由基反應，調節機體的新陳代謝；LPO水平異常提示細胞和細胞膜的結構和功能遭受破壞；GSH-P是過氧化氫分解的酶，可保護細胞膜結構和功能的完整。本研究結果顯示，治療后，兩組SOD、GSH-P水平均顯著升高，且觀察組均高于對照組，LPO顯著下降，觀察組低于對照組，且兩組NE、E、Cor水平均顯著升高，且觀察組均顯著低于對照組。結果提示，卡前列氨丁三醇聯合米索前列醇可改善兇險性前置胎盤產后出血患者氧化應激反應，，緩解應激激素水平。分析其原因可能是因為卡前列氨丁三醇能有效抑制腺苷酸環化酶，促進子宮收縮，控制凝血因子表達，誘導血管收縮，從而改善患者氧化應激反應。呂玉俠等[20]研究也顯示，卡前列氨丁三醇能有效降低前置胎盤剖宮產產后出血患者的氧化應激水平，從而減少患者的氧化應激損傷。但本研究時間較短，樣本量不足，后期應加大樣本量深入研究。

4 結論

卡前列氨丁三醇聯合米索前列醇在治療兇險性前置胎盤產后出血中效果顯著，安全性較高，可供臨床借鑒。