Pipeline Flex 血流導向裝置治療后循環大型動脈瘤單中心臨床經驗

吳橋偉，李 立，邵秋季，賀迎坤，李天曉，李 航，白衛星

顱內動脈瘤破裂為蛛網膜下腔出血的最主要原因。顱內不同位置大型動脈瘤破裂率高，預后差，傳統介入栓塞治療后復發率和再手術率高，且囊內致密栓塞無法解除其占位效應［1-3］，外科手術則有極高的死亡率和并發癥發生率［4-5］。既往研究顯示顱內后循環動脈瘤自然預后及手術風險均較其他部位高［1，6-7］。Pipeline Flex 血流導向裝置（PED）治療顱內動脈瘤已被證實有較高的安全性和有效性［8-9］。該裝置最初被批準用于頸內動脈巖段至垂體上段開口處近端的大型或巨大型動脈瘤，目前已擴展至小型動脈瘤［10］，前循環遠端和后循環動脈瘤［11］。PED 治療后循環大型動脈瘤（posterior circulation large aneurysms，PCLA）報道較少，其安全性和療效仍需進一步證實。本研究旨在分析PED 治療PCLA 的安全性和有效性。

1 材料與方法

1.1 一般資料

本研究納入鄭州大學人民醫院2018 年6 月至2019 年 9 月應用 PED 治療的 14 例 PCLA 患者（14枚動脈瘤）。其中男 9 例，女 5 例；平均年齡（48.2±6.8）歲。起病表現：無癥狀3 例，缺血性癥狀2 例，頭痛、頭暈癥狀9 例。均為單發未破裂動脈瘤，平均最大徑（14.0±3.9） mm；位于基底動脈主干 3 例，椎動脈V4 段11 例；囊狀動脈瘤3 例，梭型動脈瘤 11 例。術前改良 Rankin 量表（mRS）評分 3 分 1 例，1 分 10例，0 分3 例。所有患者或家屬對治療知情同意并簽署知情同意書。本研究符合《赫爾辛基宣言》原則。

1.2 圍手術期用藥

術前口服阿司匹林（100 mg）＋氯吡格雷（75 mg）3～5 d（1 次/d），3 d 后行血栓彈力圖（TEG）檢測，根據結果調整藥量和方案，使花生四烯酸（AA）抑制率＞50%，二磷酸腺苷（ADP）抑制率＞30%，ADP 曲線最大振幅（MA）控制在31～47 mm。術中全身肝素化，術后自然中和。術后繼續服用與術前相同劑量和用法的雙抗血小板藥物至少6 個月，隨后長期口服阿司匹林（100 mg）或氯吡格雷（75 mg）（1 次/d）。出院前對術前AA、ADP 抑制率未達標者復查TEG，仍不達標者將氯吡格雷替換為替格瑞洛（90 mg，2次/d），其余方案不變。

1.3 手術過程

全身麻醉下行右側股動脈穿刺，泥鰍導絲和VTK 導管配合下，置入7 F/6 F 90 cm 動脈長鞘，頭端置于椎動脈V2 段相對平直處，引入5 F/6 F Navien 導管（美國 ev3/Covidien 公司），頭端置于動脈瘤近端；行3D 旋轉造影，根據3D 重建結果選擇工作角度，測量動脈瘤和載瘤動脈，選擇合適規格PED（美國Medtronic 公司）并確定是否結合彈簧圈填塞；路圖下Synchro-14 微導絲（美國Stryker 公司）導引Marksman 支架輸送導管（美國Medtronic 公司）至動脈瘤遠端，引入密網支架到達目標位置后，緩慢釋放支架［對需放置彈簧圈患者，通過7 F 90 cm長鞘將Echelon 10 栓塞導管（美國Medtronic 公司）置于瘤腔并填塞之；對支架貼壁不充分患者，給予微導管配合微導絲按摩或球囊擴張等后處理］；行工作位多角度造影和VasoCT 觀察PED 全程貼壁情況，行標準正側位DSA 檢查，即刻CT 掃描排除顱內出血；撤出導管，對穿刺點進行縫合。

1.4 療效評估和隨訪

術后 3～6 d，1、6、12 個月綜合評估患者主訴、臨床體檢，記錄手術相關并發癥，mRS 評分評估臨床預后（≤2 分為預后良好）。術后 6、12 個月復查DSA、MRI，采用 O’Kelly-Marotta（OKM）分級［12］評估動脈瘤閉塞情況：D 級，動脈瘤完全閉塞（瘤體無顯影）；C 級，瘤頸部分顯影（＜5%）；B 級，瘤體部分顯影（5%～95%）；A 級，瘤體完全顯影（＞95%）。

2 結果

14 例患者植入14 枚PED，所有支架均釋放到位并完全覆蓋瘤頸。VasoCT 檢查支架均貼壁良好，載瘤動脈通暢，手術均獲成功。10 例單純PED 植入，4 例結合彈簧圈填塞。術中和術后均未出現神經系統并發癥，出院時 mRS 評分 2 分 1 例，1 分 2 例，0 分11 例。14 例患者均獲臨床隨訪，中位隨訪時間8（2～18）個月，均無新發神經系統癥狀，療效良好（mRS 評分均為 0 分）；11 例獲 DSA 隨訪，中位隨訪時間 6（3～7）個月，OKM 分級 D 級 7 例，C 級 1 例，B 級3 例，結合彈簧圈填塞者動脈瘤均完全閉塞，均未見支架內狹窄。典型患者治療過程影像見圖1。

3 討論

后循環動脈瘤發病率較顱內其他位置動脈瘤發病率低，研究顯示國人未破裂椎基底動脈瘤約占動脈瘤2.4%，巨大型動脈瘤（最大徑＞10 mm）約占0.5%［13］。未破裂顱內大型動脈瘤 5 年累計破裂率最高達50%，一旦破裂，預后較中小型動脈瘤差［1］；破裂椎基底動脈瘤再次破裂出血概率可達約70%，且多在首次破裂 1 d 內發生［14］。血管內治療是目前 PCLA主要治療方式，但傳統介入栓塞手段治療難度大，并發癥發生率和復發率高［2-3，15］。作為顱內動脈瘤治療新理念，PED 可改變載瘤動脈局部血流動力學，促使動脈瘤內血流瘀滯，并促進血管壁內膜組織和內皮細胞增生，覆蓋瘤頸，重建載瘤動脈，從而實現解剖學上完全治愈［16-17］，解決了顱內復雜動脈瘤治療難題。

圖1 PED 治療PCLA 患者過程影像

Kallmes 等［18］綜 合 分 析 國 際 PED 回 顧 性 研 究（IntrePED）、PED 用于無法栓塞或栓塞失敗動脈瘤研究（PUFS）及 PED 治療顱內動脈瘤注冊研究（ASPIRe）共1 092 例患者1 221 枚動脈瘤，平均動脈瘤大小為（12.0±7.8） mm，平均頸部大小為（6.6±4.8） mm，結果顯示動脈瘤同側缺血性并發癥發生率為3.7%（40/1 091），同側出血性并發癥發生率為2%（22/1 091），主要神經系統并發癥發生率為5.7%（62/1 091），術后死亡率為3.3%（36/1 091），總并發癥發生率為7.1%（78/1 091）；認為PED 治療顱內動脈瘤有較高安全性。PED 最初被批準用于頸內動脈巖段至垂體上段開口處近端大型或巨大型動脈瘤，因而用于治療PCLA 研究較少，患者多合并至顱內后循環或顱內大動脈瘤數據庫進行研究。有研究報道，后循環動脈瘤手術操作時間比前循環動脈瘤更短，并發癥發生率更低（10.8%對 18.4%）［19］。但 Bhogal 等［20］報道采用PED 治療56 例后循環非囊性動脈瘤，結果顯示并發癥發生率為15.5%，死亡率為15.5%。另一meta 分析顯示，129 例后循環非囊性動脈瘤患者圍手術期腦卒中發生率為23%，總體死亡率達21%［21］。本組 14 例未出現神經系統并發癥，可能原因：①PED 升級。國際上PED 用于后循環報道絕大部分為一代PED，術者經驗尚不足，現二代PED（Pipeline Flex）已廣泛用于臨床，術者經驗有所積累，且支架輸送和釋放系統得到改進。②抗血小板聚集藥物策略不同。術前充分抗血小板聚集治療（阿司匹林 100 mg＋氯吡格雷 75 mg，1 次/d，至少 3 d），結合TEG 調整藥量和方案，且在術中和術后24～48 h 予小劑量替羅非班（4 mL/h）泵入。根據既往替羅非班應用經驗，這樣并不增加出血風險，卻可顯著減少缺血性并發癥發生［22］。

上述 Kallmes 等［18］綜合分析 PED 治療 1 221 枚動脈瘤結果顯示，6 個月隨訪時動脈瘤完全閉塞率（OKM 分級 D 級）為 75%，1 年時完全閉塞率為85.5%。文獻報道PED 治療顱內大型動脈瘤后6 個月動脈瘤完全閉塞率為 63%～73.6%［9，23］。Bhogal 等［20］報道PED 治療后循環梭型動脈瘤末次隨訪（中位隨訪時間25.2 個月）時完全閉塞率為75%。另一報道顯示PED 治療后循環動脈瘤完全閉塞率為91.4%（中位隨訪時間5.5 個月），其與前循環動脈瘤相比完全閉塞率更高且周期更短［19］。本組患者隨訪6 個月時完全閉塞率為7/11（63.6%），與上述結果相近。傳統介入栓塞治療顱內大型動脈瘤復發率達32.5%～44%，再次手術率可達 26%～40%［3］，本組患者未出現動脈瘤復發或瘤體增大情況，明顯優于傳統治療方法。

PED 治療顱內動脈瘤遠期效果主要取決于支架內血管壁內皮細胞和內膜組織增生，覆蓋瘤頸。動物實驗顯示，新生內膜完全覆蓋瘤頸時間為3～6個月［16］。但臨床實際應用中還可能受到支架貼壁程度、動脈瘤解剖位置、動脈瘤大小及是否應用彈簧圈等多因素影響。因此，理論上動脈瘤完全閉塞率明顯隨時間延長而增加。上述 Kallmes 等［18］研究結果還顯示，術后 6 個月、1 年、3 年、5 年動脈瘤完全閉塞率分別為75%、85.5%、93.4%、95.2%。本研究末次隨訪時間中位數僅為6 個月，PED 治療PCLA 遠期療效需進一步隨訪證實。

本研究通過初步分析PED 治療PCLA 患者臨床資料顯示，PED 治療PCLA 與傳統治療方式相比有著良好的安全性和有效性。但本研究患者數較少且為單中心回顧性分析，隨訪時間較短，仍需更多中心參與的大樣本遠期隨訪資料進一步研究。