經皮骨水泥混凝金屬內固定術治療甲狀腺癌骨轉移1 例

何 煜，吳春根，王 濤，田慶華，宋紅梅，王建波

作者單位： 201306 上海市第六人民醫院東院放射介入科

甲狀腺癌全身多發骨轉移的病例在臨床并不少見，然而腫瘤細胞完全侵蝕恥骨上支、髖臼及股骨近端導致嚴重骨質破壞吸收，并形成巨大軟組織腫塊的病例實屬罕見，現將我科新設計研發的經皮骨水泥混凝金屬內固定術治療該病例報道如下。

臨床資料

患者男，43 歲。因“左側髖部酸脹疼痛 1 年余，加重 20 d”于2019 年11 月28 日入院。患者2018 年初左髖部外物碰撞后出現疼痛不適，局部腫脹，給予中醫中藥保守治療后未見明顯好轉。患者近20 d 來，左髖部疼痛較前明顯加重，伴左下肢活動障礙，局部可觸及軟組織腫塊，遂來我院尋求進一步治療。追問病史，患者2015 年11 月18 日曾因“甲狀腺結節”行右側甲狀腺切除術，術后病理結果提示（右）結節性甲狀腺腫伴不典型瘤樣增生結節形成，富于細胞，部分區病灶與包膜呈穿插生長，甲狀腺濾泡癌首先考慮。2018 年3 月1日在外院行PET-CT 檢查提示右側第4 肋、右髂骨、左側恥骨上支及髖臼骨質破壞伴軟組織腫塊形成，氟代脫氧葡萄糖（FDG）異常增高，考慮惡性病變。患者于 2018 年3 月9 日行左髖部腫塊穿刺活檢，病理結果示上皮性腫瘤，結合免疫組化，轉移性甲狀腺癌（濾泡癌）首先考慮。2018 年3 月14 日在全麻下行“甲狀腺癌擴大根治術”，術后恢復可，每日口服左甲狀腺素鈉100 μg 替代抑制治療。分別于術后3、7 和13個月先后予3 次131ⅠNa 溶液200 mCi 口服。術后1 年復查全身骨顯像，提示右側第4、7 后肋、雙側骶髂關節、左側恥骨上支及髖臼、左側股骨上段骨質破壞伴軟組織腫塊形成，糖代謝活躍，考慮骨轉移。

入院查體：左腹股溝區可觸及較大軟組織腫塊，質韌，邊界清，無活動度。局部皮膚無紅腫，壓痛（+）。術前完善相關實驗室檢查，甲狀腺球蛋白＞25 000.00 ng/mL，抗甲狀腺球蛋白抗體2 765 kIU/L，三碘甲狀腺原胺酸 3.84 nmol/L，甲狀腺素 79.70 nmol/L，游離 T3 9.37 pmol/L，游離 T4 12.60 pmol/L，血常規、肝腎功能、電解質及凝血功能、TSH、癌胚抗原等實驗室檢查均陰性。完善術前相關影像學檢查，骨盆MRI 增強掃描示左側恥骨、坐骨、髖臼、股骨上段多發斑片狀T1WI 等信號、T2WI 高信號，周圍見巨大軟組織腫塊形成，腫塊內信號混雜，散在斑點狀及小斑片狀T1WI 高信號，增強后病灶明顯強化，（圖1①、②）。CT 平掃可見上述部位多發溶骨性骨質破壞，左側恥骨上支及髖臼內前方骨性輪廓消失，被軟組織腫塊替代（圖1③、④）。患者于 2019 年 12 月 9 日在 DSA引導下行左側恥骨、髖臼及左股骨上段經皮骨水泥混凝金屬內固定術。

圖1 甲狀腺癌骨轉移術前影像學資料

手術經過：患者取仰臥位，常規消毒鋪巾，經皮穿刺通路局部麻醉，在DSA 正側位透視監控下，以左側恥骨聯合處為穿刺點，分別將2 枚金屬骨針沿恥骨上支方向穿刺入左側髖臼上骨質內。全程透視密切監控下，分別在金屬骨針的兩端注入黏稠骨水泥加以固定（如圖2①），手術操作過程順利。患者再次更換體位，取右側臥位，重新消毒鋪巾局麻，在透視下將2 枚 13 G 骨穿針（COOK 公司，美國）穿刺入左側股骨近端，然后采用同軸交換技術，分別將4 枚金屬骨針沿左側股骨長軸，3 枚金屬骨針沿股骨頸方向置入左側股骨近端髓腔內（圖2②）。經正側位確認位置準確無誤后，最后調配骨水泥（Osteopal?，Heraeus Medica GmbH，德國），待骨水泥黏稠后用椎體成形成套手術器械（山東冠龍醫療用品有限公司，中國） 中的20 mL 螺旋推送器注入左股骨近端骨髓腔內約40 mL 骨水泥（圖2③）。手術順利，左股骨小轉子內側骨皮質缺損處，部分骨水泥滲漏入腫瘤組織內，術中患者無明顯不適反應，安返病房。

隨訪結果：患者術前左髖部疼痛不適，負重時明顯，左腹股溝區可觸及軟組織腫塊，根據疼痛視覺模擬評分法（VAS法），術前局部最痛時高達 6 分，術后短期隨訪 1、3、7 和 10 d VAS 評分分別為 7、6、4 和 3 分，較治療前有所好轉。術后患者局部疼痛逐漸緩解，可下床站立及適當活動。

討論

患者行甲狀腺擴大根治術后，長期口服左甲狀腺素鈉100 μg 替代抑制治療。并先后行 3 次131ⅠNa 溶液 200 mCi 口服治療，但對骨轉移病灶控制效果欠佳。術前影像學資料可見左側恥骨、坐骨、髖臼、股骨上段多發溶骨性骨質破壞區，伴多處巨大軟組織腫塊形成，增強后病灶明顯強化，左側恥骨上支及髖臼內前方骨性輪廓消失，被軟組織腫塊替代，中線結構受壓向對側推移。患者左腹股溝區可觸及較大軟組織腫塊，質韌，局部壓痛（+），站立時左髖部疼痛明顯，左下肢活動障礙，無法正常行走，嚴重影響著患者的生活質量。

對于該患者治療方案的選擇，針對這種特殊位置的廣泛、多發的骨轉移病灶，外科手術難度大、風險高，手術創傷大，且無法根治，術后臥床時間久、恢復緩慢，費用高，不作為治療首選。不論是全身化療、13Ⅰ1Na 治療、分子靶向治療等保守治療及姑息性放射治療，都無法重塑該部位的骨性結構，

圖2 經皮骨水泥混凝金屬內固定術

增加局部的硬度及牢固性，無法降低發生病理性骨折的風險。我們選擇姑息性介入微創手術，亦存在著一定的挑戰與困難。首先，患者左髖關節內側及前方骨質完全破壞吸收，被腫瘤組織替代，外力作用容易導致髖關節向內脫位。其次，左股骨小轉子處骨質呈膨脹性吸收破壞，見大片骨質缺損區，極易發生病理性骨折。此外，局部巨大軟組織腫塊產生一定的占位效應，可壓迫重要的血管及神經。我們為該患者研究設計了分次多模態介入微創手術方案［1-2］。該介入手術以加固骨性結構為目的，分為2 個部分。第1 部分是用金屬骨針重塑左側恥骨上支，利用醫用骨水泥固定骨針兩端，加固左髖關節內側及前方的骨質結構，希望恢復左髖負重時的內側拮抗力。第2 部分是治療左股骨上段骨轉移病灶，通過骨水泥混凝金屬骨針加固左股骨上段的骨性結構，利用骨水泥填充骨質缺損區，增加股骨的縱向及橫向應力，防止病理性骨折發生。對于轉移性軟組織腫塊的治療，我們規劃待患者病情穩定后，擇期行第2 次介入手術。采用經皮選擇性動脈灌注化療栓塞術，通過控制腫瘤的供血，及化療藥物局部高濃度注射，達到殺傷腫瘤細胞的目的。

因患者術后局部組織腫脹，術后第1 天VAS 評分較術前升高1 分，術后第3 天疼痛較術前相仿，患者自訴疼痛可忍受，拒絕口服鎮痛藥物。術后1 周，左髖部疼痛較前緩解，不影響睡覺及休息。術后第10 天，VAS 評分降為3 分，可下地站立，少量適當活動，生活質量較前明顯改善。

該手術方案為臨床病例的個體化設計及應用，手術在局麻下進行，且創傷小，住院時間短，效果明顯。長期療效有待進一步隨訪觀察。應繼續監測觀察患者全身骨轉移灶的病情變化趨勢，及時制定相應的治療方案。