增殖性腦血管病致出血性腦梗死1 例

葉富華，張云峰，徐向東，吳曉峰，何 佳，吳 旻，高 恒

作者單位： 214400 江蘇 東南大學醫學院附屬江陰醫院神經外科

增殖性腦血管病（cerebral proliferative angiopathy，CPA）是一種罕見的腦血管畸形，發病率約占所有腦血管畸形的3.4%，臨床表現復雜多變［1］。現報道 CPA 致出血性腦梗死 1例，以提高臨床對該疾患的認識。

臨床資料

患者，女，62 歲。因“言語不利 3 d”于 2019 年 4 月 3 日入住我院神經內科。既往體健。入院查體：神清，定向力正常，口齒不清，雙側瞳孔直徑3.0 mm，光反應靈敏，兩側眼球活動無異常，粗測視野右側同向偏盲，兩側額紋對稱，兩側鼻唇溝基本對稱，伸舌居中，咽反射存在，轉頸、聳肩正常，抬頭有力，右下肢肌力可疑Ⅴ級，余肢體肌力Ⅴ級，兩側肌張力正常，兩側腱反射存在對稱+，兩側針刺覺檢查無異常，兩側Babinski 征陰性，兩側指鼻試驗正常，跟膝脛試驗完成可。頸軟，Kernig 征陰性。患者入院后完善各項常規檢查，各項化驗結果未及明顯異常。住院期間予以營養神經、改善循環等治療。入院次日頭顱CTA 示：左側大腦半球腦溝、腦裂內見多發迂曲、紊亂血管影，頂枕顳葉表面見粗大引流靜脈（見圖1①）。頭顱MRI 示左側頂枕顳葉急性期梗死灶伴少量出血，左側大腦半球腦血管畸形（見圖1②）入院5 d 后轉入我科，排除手術禁忌，次日在局麻下行腦血管造影檢查，左側頸內動脈造影提示左側大腦半球毛細血管期呈“泥漿樣”改變，無典型動靜脈畸形（AVM）所具有的供血動脈，無確切瘤巢及引流靜脈早顯情況，左側前循環血流時間較正常明顯縮短；左側頸外動脈造影提示額部及顳部各有一處硬膜血管向顱內代償，根據患者腦血管造影表現診斷為CPA。入院2 周行腦血流顯影檢查（SPECT）：左右大腦半球顯影基本對稱，左側額顳頂枕葉局部腦血流量（26.75～37.91 mL·100 g-1·min-1）較對側（58.15～70.32 mL·100 g-1·min-1）減低，符合 CPA 的腦灌注改變（圖1③）。予保守治療后好轉出院，9 個月后因再發右側肢體偏癱并失語來院治療，頭顱CT 提示左側顳枕腦梗死合并腦室出血（圖1④），予治療后好轉出院，目前在進一步康復中，建議定期復查，適時行間接性顱內外血管融通術（encephalo-duro-myo-synangiosis EDAS）。

討論

國際上經典的腦梗死分型按腦梗死發病原因分為動脈粥樣硬化型、心源型、小血管事件、其他類型及原因不明型，其中以動脈粥樣硬化所致的腦梗死最為常見。腦血管動脈粥樣硬化后血管管腔狹窄乃至閉塞，導致血管遠端供血區域缺血是引發腦梗死的核心機制。腦血管造影時可發現腦梗死區域或其近端血管狹窄、細小乃至閉塞不顯影［2］，而目前腦血管畸形導致腦梗死比較少見，CPA 是腦梗死少見原因中的一種。CPA 于2002 年首次提出，陸續有相應報道，但臨床表現與典型的 AVM 形差別較大［3］。本文報道 1 例 CPA 致出血性腦梗死患者，并結合文獻進行復習，以提高臨床對該疾病的認識。

目前認為CPA 是有別于AVM 的一類比較獨特而且罕見的腦血管畸形。Lasjaunias 等［1］在一大宗腦 AVM 畸形病例分析中提出，CPA 僅占發現的腦AVM 的3.4%，非常罕見。該病最初被歸類于一種特殊類型的大AVM，很容易與AWM的Ⅳ、Ⅴ級相混淆，臨床表現多樣，包括腦出血（12%），癲癇（45%），脈沖樣頭痛（41%），神經功能缺失表現：可表現為腦卒中后表現或者短暫性腦缺血（12%）。

圖1 腦血管造影所見

CPA 診斷的金標準目前仍為DSA.其造影表現與典型的AVM 造影表現有明顯差別，主要包括缺乏主要的供血動脈、供血動脈存在近端血管狹窄、 缺血區域存在硬腦膜代償供血、動脈晚期及靜脈早期可呈特征性“泥漿樣”改變、瘤巢范圍巨大且無明顯界限，畸形一般可分布多個腦葉甚至整個大腦半球，中間夾雜有正常腦組織，并且巢周存在異常的血管增殖，因此很難治療［1］。

自從這個疾患被報道以來，各國學者用不同的方法對其進行了進一步研究，有學者通過磁共振灌注成像，發現在遠離 CPA 疾患的皮層，達峰時間（time to peak，TTP ）延長，腦血容量（cerebral blood volume，CBV）減少；相反，血管畸形的區域卻被證實腦血容量是增加的，認為是畸形將血液分流后的繼發反應。在這些研究中，通過時間和TTP 的延長通常被認為是受累半球低灌注的一種表現［4］。

Kimiwada 等［5］通過乙酰唑胺抑制的單光子發射計算機斷層成像術（single-photon emission computed tomography SPECT）進一步證實CPA 患者的混雜在血管畸形中的腦血管對缺血的反反應較正常腦組織血管下降。有報道患者右側大腦半球增殖性腦血管病腦代謝較正常側明顯下降［1，6-8］。

CPA 罕見，需與一些遺傳性的腦血管相鑒別，主要包括：遺傳性出血性毛細血管擴張癥，或稱rendu-Osler-weber 綜合征，Sturge Weber 綜合征（斯特奇-韋伯綜合征，又名腦三叉神經血管瘤綜合征、皮膚神經軟腦膜血管瘤病、腦顏面血管瘤綜合征），Wyburn Mason 綜合征（腦-視網膜動靜脈綜合征）和Divry Van Bogaert 血管瘤病（德瑞-范博基爾特綜合征，彌漫性大腦皮層-腦膜血管瘤綜合征），但最需要鑒別的仍是AVM［1，6，8］。

基于CPA 罕見，雖然先后有零星的報道，但很難得到系統的病理切片檢查及家族遺傳性的檢查，因此目前CPA 的發病機制尚不明確。有學者在對1 例CPA 患者尸檢及病理切片檢查后提出該病的病因是彌漫性血管增殖可能是對瘤巢周圍缺血或者長期皮層缺血的一種反應。在增殖性腦血管病灶里，異常的血管不斷地向供血動脈蔓延。從而使該病的血管構筑、自然病史及臨床表現以及治療措施均有別于常規的AVM。對CPA 病的組織病理學分析發現，這類疾患被描述為腦實質中的腦血管增殖，存在不規則及擴張的小動脈，而表面形態正常實際上因膠原纖維存在而管壁增厚的靜脈。建議對于表現腦缺血的患者采用血管重建進行治療，而對于存在確定腦出血風險患者采取靶向栓塞治療［1，9］。

CPA 的治療必須考慮其特殊的組織學特征。該疾患自從被報道以來，有零星的報道對CPA 進行長期的隨訪，但預后卻不甚樂觀，包括本文所提到的病例，雖然病情有所惡化，但基于臨床對此疾患仍不甚了解，更不能提出指導性的治療建議，而根據其他文章報道，雖然部分患者病情穩定，但更多的是病情的惡化［10-11］，因而臨床對此疾患的治療進行了一系列的探索，雖然大部分只是病例報道的形式。針對性的治療包括靶向性的栓塞治療，即對血管畸形內存在的易損結構：合并動脈瘤，易破血管等結構使用彈簧圈或者膠水治療，后發現因血管畸形內存在正常腦組織，不慎操作可造成無法挽救的后果，此治療方法僅限于顱內功能啞區的栓塞治療［1，9］，伽馬刀放射治療，應用于非腦干及重要腦神經部位［12］，顱骨鉆孔治療應用于存在腦缺血且無硬腦膜代償供血的區域［1］；在一篇關于CPA 的系統綜述中特別提到腦血管重建可作為這一難治疾患的手術方式［13］，國內李京潤等［14］亦有類似的報道。早期的研究結果顯示腦血流重建手術可作為這一病癥治療的新的方式，但長期臨床隨訪的效果尚不明確，相信隨著對此類疾患的進一步認識，影像學等進一步的發展［15］，增殖性腦血管病的病因、病理將逐步明確，間接性腦血管重建或將作為增殖性腦血管病治療的主要方式［13］。