超聲引導股神經阻滯與收肌管阻滯用于全膝關節置換術后鎮痛的跌倒風險

陶小紅，孟繼紅，潘亞娟，單玉蘭

股神經阻滯（femoral nerve block，FNB）是全膝關節置換術（total knee arthroplasty，TKA）術后常用的鎮痛方法，也是全膝關節置換后標準的鎮痛方法［1］。FNB 降低了患者術后活動所必需的股四頭肌力量，因此可能會限制患者參與術后物理康復計劃。股四頭肌無力使患者有跌倒的風險［2］，這可能不利于術后恢復，并可能增加住院時間。收肌管阻滯（adductor canal block，ACB）有可能成為替代FNB 的一種有吸引力的膝關節手術的術后鎮痛方法，該法主要通過阻滯隱神經來產生術后鎮痛作用［3］。有研究表明在健康志愿者和接受TKA 的患者中，使用ACB 比使用FNB 可以更好地保存股四頭肌力量。對全膝關節置換術后患者發生跌倒事件關注很少，主要原因是對患者跌倒的評估很困難，而且此類事件的發生經常被臨床忽視［4-5］。到目前為止還沒有發現研究關注ACB、FNB 與TKA 術后跌倒風險之間的關聯。

這項研究的主要目的是使用Tinetti 評分（Tinetti 步態和平衡度量表是對單個患者步態和平衡度評估的有用量表［6］）、TUG（timed up and go test）時間以及肌力分級評分（MMT 評分）觀察ACB、FNB用于全膝關節置換術后鎮痛導致術后跌倒風險的差異。其次是比較ACB 和FNB 在全膝關節置換術后的鎮痛效果。

1 材料與方法

1.1 研究對象

此項臨床研究獲得南通大學附屬海安醫院醫學倫理委員會的批準后于2016 年11 月至2019 年11 月，從海安醫院骨科門診和麻醉疼痛門診收治需要擇期行全膝關節置換患者。

入選標準：擇期進行全膝關節置換的ASA Ⅰ～Ⅲ級的患者，智力正常，并同意參加此次臨床研究。排除標準：局部麻醉藥過敏；全膝關節置換翻修手術、需要分期行雙側全膝關節置換、BMI≥40 kg/m2、腎功能受損、有凝血障礙、慢性疼痛綜合征或慢性阿片類藥物使用的患者；

1.2 方法

1.2.1 分組 在獲得了患者及家屬的書面之情同意書之后，使用計算機生成的隨機表將患者分配到FNB 組或 ACB 組。

麻醉方式由麻醉醫師根據每例患者的具體情況自行決定采取全麻還是椎管內麻醉方式。手術結束后由指定的1 名麻醉醫師行ACB 或FNB 阻滯，所有阻滯操作均在超聲引導下進行。

1.2.2 干預方法

1.2.2.1 連續FNB 的操作：患者取仰臥位，高頻超聲探頭確定股神經、股動脈于腹股溝韌帶的體表穿刺點，并用碘伏消毒皮膚鋪洞巾。使用1%利多卡因進行穿刺點皮膚浸潤麻醉；使用50 mm，22 G 穿刺套管針與超聲探頭成45°角，超聲監視下使針尖到達股神經周圍，注射0.5%羅哌卡因20 mL，并通過超聲監視觀察局麻藥液沿著股神經周圍分布，拔除針芯，置入硬膜外導管，超聲監視下再次確認硬膜外導管位于股神經旁。硬膜外導管連接微量泵給予0.2%羅哌卡因8 mL/h。

1.2.2.2 連續ACB 的操作：患者取仰臥位，在短軸切面上，高頻超聲探頭沿著股動脈從大腿上方內側腹股溝下方追蹤到股動脈位于縫匠肌的正下方，此時股靜脈正好位于股動脈的下方，隱神經位于股動脈的外側。標記此穿刺點，常規碘伏消毒鋪巾，穿刺點1%利多卡因皮下浸潤麻醉，平面法內置入穿刺針，超聲監視下將0.5%羅哌卡因20 mL 注入到收肌管內隱神經旁，通過套管針置入硬膜外導管并經過超聲監視再次確認導管在收肌管內隱神經旁。硬膜外導管連接微量泵給予0.2%羅哌卡因8 mL/h［7］。圖1。

圖1 不同穿刺路徑圖

操作結束后所有患者觀察半小時，無異常反應后可返回病房。

患者離開手術室時，從腹股溝上緣到大腿中段貼上不透明的無菌敷料，以隱藏導管的位置。患者返回病房后給予基于以上神經阻滯多模式的鎮痛方案，包括給予對乙酰氨基酚（每8 小時1 g，共72 h）、塞來昔布（每12 小時200 mg，連續72 h、加巴噴丁（術前400 mg，隨后每8 h 300 mg，患者繼續服用加巴噴丁1 周）和羥考酮（每4～6 小時根據需要給予1次，羥考酮的劑量根據患者報告的疼痛評分給予）。

所有患者在術中及術后都接受了惡心和嘔吐的預防性治療。包括麻醉后手術前靜脈給予地塞米松4 mg，手術結束后離開手術室前靜脈給予昂丹司瓊4 mg。如患者隨機血糖水平＞11.1 mmol/L 則停用地塞米松。

1.2.3 數據收集 硬膜外導管一直留在原位直到術后24 h 拔除。硬膜外導管拔除2 h 后開始采集數據。數據包括患者年齡、體重、身高、BMI 指數、ASA分級及麻醉方式；由1 名不知情的病房護士在術后24/48 h 評估 Tinetti 評分、MMT 評分、TUG 時間測試。在術后返回病房后每個護理班次結束時記錄阿片類藥物需求劑量及VAS 評分。使用在線計算器將阿片類藥物轉換為等效劑量的羥考酮［8］。

Tinetti 量表的步態最高得分為12 分，平衡的最高得分為16 分，整個Tinetti 評測的總最高得分為28 分。得分在19 分或以下的患者被認為是跌倒的高危人群。

TUG 主要是觀察患者從椅子上站起來，走到3 m外的一條線，轉過身，回到椅子上的坐姿所需的時間，以秒為單位。此過程允許使用輔助設備。此項測試也是用來觀察患者跌倒風險的指標。

MMT 主要是用來評估股四頭肌力量的測試。這項測試是在患者坐著的情況下進行的。要求患者從屈膝位置伸展膝蓋以對抗重力。評分從0 分到5分。如果患者能夠在重力作用下將膝關節伸展到完全伸展，則評分為3 分（滿分5 分）。如果患者能夠保持膝關節伸展以抵抗阻力，則測試評分為5 分。如果患者股四頭肌無法產生任何收縮，評分為0 分（滿分5 分）。0 分到2 分是基于患者在整個運動范圍內能夠移動肢體（消除重力）的程度。

1.3 統計分析

使用SPSS22.0 統計軟件進行統計分析。連續變量表示為平均值±標準差，分類變量表示為計數（百分比）。連續變量采用重復測量資料的單因素方差分析。分類資料采用χ2分析或Fisher’s 精確檢驗。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

本組納入80 例患者參加了研究（41 例ACB 患者和 39 例 FNB 患者）。兩組患者臨床特征相似。兩組患者均未發生與阻滯相關的并發癥（表1）。

表1 兩組患者的基本參數

術后 24 h，ACB 組的 Tinetti 評分 16.22±4.14，其中分值＜19 分的患者 14 例（34.1%）；而 FNB 的Tinetti 評分 13.92±3.92，其中分值＜19 分的患者 26例（66.7%）。兩組相比 P＜0.05；術后 48 h，ACB 組的Tinetti 評分 21.17±5.02，其中分值＜19 分的患者5 例（12.2%）；而 FNB 的 Tinetti 評分 18.43±4.71，其中分值＜19 分的患者18 例（46.1%），兩組患者之間的差異有統計學意義（P＜0.05）。

術后24 h，ACB 組的MMT 評分顯著高于FNB組（3.86±0.95/2.92±1.12，P=0.002）。術后 48 h 差異無統計學意義 （P=0.510，＞0.05）； 術后 24 h，ACB 組的TUG 時間顯著少于 FNB 組（65±19.47/75±21.05，P=0.042，＜0.05），術后 48 h 差異無統計學意義（P=0.071，＞0.05）。（見表2）

表2 術后24 h 和48 h 的跌倒風險評估

兩組患者在術后24 h 和48 h 的疼痛評分沒有差異且兩組的阿片類藥物需求量相似（詳見表3）。

3 討論

與FNB 相比，ACB 顯著地保留了股四頭肌的運動功能，且FNB 組發生跌倒高危患者的數量及比例在術后第1 天和第2 天顯著高于ACB 組。兩組之間的其他跌倒風險評估指標包括MMT 和TUG 在術后第2 天相似。兩組患者在在術后的疼痛控制和阿片類藥物使用劑量無明顯差異。

表3 術后24 及48 小時的疼痛評分和阿片類藥物需求劑量

有不少的臨床研究比較了ACB 和FNB 對TKA術后鎮痛的效果［9］。在對健康志愿者行 ACB/FNB治療后以及TKA 后股四頭肌肌力的保存方面，本研究的結果與其他研究結果一致。有些研究者報告了ACB 術后股四頭肌的無力，并將這種無力歸因于局部麻醉劑向股神經擴散所致［10-11］。其他的一些研究者認為由于先前存在的疾病和手術本身導致的TKA 后股四頭肌的無力，并認為區域阻滯促進了鎮痛、促進了術后的早期運動和快速康復。蘇日娜等［12］研究發現，與接受TKA 的患者相比（FNB），接受TKA（ACB）的患者四頭肌的力量表現更好。此次研究中我們得到了相似的臨床結果。

本文是研究首次使用Tinetti 步態和平衡度評分來評估ACB 和FNB 用于TKA 術后跌倒風險的研究。Kwofie 等［13］用 Berg’s 平衡量表評估了健康志愿者ACB 和FNB 后股四頭肌肌力和跌倒的風險。發現與FNB 相比，ACB 的股四頭肌肌肉力量和平衡得到了保留。

本研究結果顯示大多數患者（ACB 組和FNB組分別為34.1%和66.7%）在術后24 h 內有較高的跌倒風險，而且FNB 的風險更高。用于全膝關節置換術后鎮痛的FNB 與跌倒風險增加有關，因為股四頭肌無力、本體感覺受損、旋轉和平衡矯正［14-15］。這些因素加在一起會導致下肢穩定性降低，從而增加跌倒的風險。

全膝關節置換術后跌倒可能不僅僅是股四頭肌無力的結果，其他因素可能會增加這些患者跌倒的風險，比如女性、年齡＞65 歲和膝關節置換后的翻修手術［7］。一項為期 10 年的觀察性研究發現，所有TKA 中有1.2%的患者發生摔倒其中46%的跌倒與使用衛生間有關，74%的患者在使用輔助設備時摔倒［8］。

Memtsoudis 等［16］調查了大樣 本 的 骨科手術與住院患者跌倒相關的危險因素，他們發現翻修手術、男性、少數民族和術后并發癥與高的住院跌倒有關。最近另一項分析報告稱，全膝關節置換術后住院患者跌倒的發生率為1.2%，與較高跌倒概率相關的危險因素是高齡和較高的術后并發癥發生率，但全膝關節置換術中使用周圍神經阻滯與患者跌倒之間并無關聯［17］；還發現椎管內麻醉與全身麻醉相比，前者患者跌倒的次數更少。本研究中，椎管內麻醉和全身麻醉跌倒的風險相似，可能的原因是本組沒有足夠的大的樣本量來檢測基于不同麻醉方式導致跌倒風險的差異。

本研究中，兩組患者在術后疼痛評分和阿片類藥物需求劑量相似，這說明ACB 和FNB 在多模式鎮痛背景下，均可有效地運用于膝關節置換術后的鎮痛。其他的一些研究得到了不同的結果：ACB 在鎮痛方面與FNB 無優勢或者有明顯優勢［12］。有報道說當雙側TKA 時，ACB 的患者出現腿部加重的現象［18］，一些研究者將這種原因歸咎于神經解剖的異常［19］。所以ACB 對多模式止痛方案療效的貢獻大小仍然值得進一步研究。

本研究局限性： ①此項研究中患有慢性疼痛綜合征的患者被排除在研究之外，其實這些患者更需有效的鎮痛方案，需要更有效的區域阻滯來滿足他們日后的鎮痛需求。這項研究的排除標準可能會限制研究結果的臨床適用性，特別是在ACB 鎮痛效果方面。②本研究未對麻醉方式進行控制，不同的麻醉方式可能也會導致全膝關節置換術后跌倒的風險的差異。

總之ACB 可以更好地保存股四頭肌的肌力，與FNB 相比，ACB 組患者跌倒風險的顯著降低。除股四頭肌肌力外，其他因素也可能導致患者跌倒，應通過明確的預防跌倒計劃中的教育和訓練加以解決。在多模式止痛方案的背景下，兩組之間術后的疼痛評分及阿片類藥物使用劑量無顯著差異。與FNB 相比，ACB 對術后術后康復質量的影響以及鎮痛的貢獻程度仍然是未來研究的主要方向。