血管內開通治療急性串聯病變型椎基底動脈閉塞臨床效果分析

高 軍，孫 軍，張東煥，陳 笛，劉義鋒，汪 寧，張麗陽，張京錚，溫昌明

急性前循環(huán)大血管閉塞性腦卒中血管內開通已成為一線治療方法之一，但目前尚無高級別證據臨床研究評估血管內開通治療急性后循環(huán)大血管閉塞性腦卒中的安全性和有效性［1］。近期相關回顧性研究［2-9］和 meta 分析［10］顯示血管內開通治療椎基底動脈閉塞（vertebrobasilar occlusion，VBO）與標準藥物治療相比更加安全有效。VBO 患者預后較差，死亡率可高達 85%［11］。VBO 患者 26%～36%伴發(fā)潛在的顱內動脈狹窄，伴發(fā)單側或雙側顱外段椎動脈狹窄/閉塞即所謂“串聯病變”高達 64%［12］。目前血管內開通治療串聯病變型VBO 臨床研究報道較少［13-18］。本研究探討血管內開通治療急性串聯病變型VBO 患者的臨床效果，現報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

回顧性納入2017 年 4 月至2019 年 12 月南陽市中心醫(yī)院采用血管內開通治療的150 例急性VBO 患者。納入標準：①年齡≥18 歲；②發(fā)病至股動脈穿刺時間≤24 h；③腦血管DSA 造影證實存在椎動脈V4 段以遠椎基底動脈閉塞所致基底動脈不顯影；④患者和家屬簽署手術知情同意書。排除標準：①CT 或MRI 證實顱內出血或蛛網膜下腔出血；②伴發(fā)顱內腫瘤或顱內動脈瘤等疾病；③血小板計數低于100×109/L 或血糖＜2.7 mmol/L；④有活動性出血或出血傾向；⑤發(fā)病前2 周內已接受大的外科手術；⑥伴有嚴重心、肝、腎功能不全或嚴重糖尿病；⑦伴有藥物無法控制的嚴重高血壓；⑧發(fā)病前改良 Rankin 量表（mRS）評分≥2。根據椎基底動脈病變類型，將患者分為2 組：伴有近端顱外段椎動脈（V1 段或近端 V2 段）狹窄/閉塞的 VBO 患者（串聯病變組，33 例），不伴有近端顱外段椎動脈病變的VBO 患者（單純 VBO 組，117 例）。單純 VBO 組再細分為單純栓塞組（單純基底動脈栓塞，33 例）、顱內狹窄組（伴有椎動脈顱內段、基底動脈潛在狹窄，84例）。3 組患者基線資料差異無統計學意義（表1）。

表1 3 組患者臨床基線資料

1.2 手術方法

氣管插管全身麻醉，股動脈穿刺（或橈動脈/肱動脈穿刺）置鞘成功后，DSA 造影確定椎基底動脈病變類型和側支循環(huán)情況。對串聯病變組患者，由通暢側椎動脈入路到達基底動脈（“凈”路方法，條件允許時優(yōu)先采用），或由病變側椎動脈入路到達基底動脈（“臟”路方法）。“凈”路方法：6 F 導引導管置于通暢側椎動脈V2 段遠端，Rebar 18 微導管（美國Medtronic 公司） 輔助下將微導絲送至椎基底動脈閉塞段，微導管造影顯示閉塞部位遠端血管通暢情況，判斷閉塞段長度及部位； 經微導管送入Solitaire 取栓支架（美國 Medtronic 公司），回撤微導管使支架展開，停留 5～10 min 使支架與血栓充分接觸后，將支架與微導管輕輕撤入導引導管；回撤過程中關閉滴注，同時從導引導管用50 mL 注射器持續(xù)手動回抽，支架拉出后從導引導管繼續(xù)回抽5～10 mL 血液，盡可能減少血栓殘留；15～20 min內每間歇5 min 重復造影1 次，基底動脈或椎動脈顱內段有潛在狹窄時，經靜脈予鹽酸替羅非班，若血流維持較差行Gateway 球囊（美國Boston 科技公司）擴張成形，若血流仍不能維持行Neuroform EZ支架（美國Stryker 公司）植入。必要時行對側椎動脈起始段病變血管成形，將導引導管置于對側近端鎖骨下動脈靠近病變椎動脈起源處（血管迂曲時將支撐導絲置于鎖骨下動脈遠端，以穩(wěn)定導引導管），微導絲攜帶Artimes 球囊導管（廣東博邁醫(yī)療器械公司）同軸通過椎動脈起始段病變，對病變預擴張（血栓負荷量較大及遠端椎動脈條件允許時，可在擴張前于椎動脈V2 段遠端置入保護裝置），滿意后植入PRO-Kinetic Energy Explorer 球囊擴張式支架（北京百多力醫(yī)療器械公司）。

“臟”路方法：椎動脈起始段閉塞節(jié)段較長時采用正向技術，如上所述行椎動脈起始段病變血管成形，基底動脈機械取栓，椎動脈起始段支架植入后，將支架輸送系統交換為微導管，以使導引導管跟進越過支架，隨后如上所述行椎基底動脈機械取栓； 反向技術是先行椎動脈起始段病變球囊擴張，導引導管通過椎動脈起始段行椎基底動脈機械取栓，再行椎動脈起始段支架植入。手術過程影像見圖1。

圖1 "臟"路方法中反向技術行串聯病變型VBO 血管內治療過程

1.3 圍手術期管理

術中對未靜脈溶栓患者給予首劑肝素3 000 U，后為800 U/h。判斷存在顱內動脈狹窄時，經靜脈應用鹽酸替羅非班。術后根據情況給予雙抗血小板聚集藥物（阿司匹林100 mg/d＋氯吡格雷75 mg/d）治療3 個月，隨后繼續(xù)長期口服阿司匹林或氯吡格雷。密切監(jiān)測患者生命體征和神經功能變化，術后即刻、術后24 h、 術后7 d 及出現明顯病情變化時復查頭顱CT，排除顱內出血，決定是否常規(guī)雙抗治療。

1.4 療效判斷

采用美國介入和治療神經放射學會（ASITN）/介入放射學學會（SIR）側支循環(huán)分級評定VBO 缺血區(qū)側支循環(huán)狀態(tài)，3 級/4 級表示側支循環(huán)良好。采用改良溶栓治療腦梗死（mTICI）血流分級評定靶血管再通情況，2b 級/3 級為成功再通。詳細評估和記錄圍手術期事件及血管內取栓相關并發(fā)癥。采用mRS評分評定術后90 d 臨床預后，0～2 分為預后良好。

1.5 統計學分析

采用SPSS 23.0 軟件對數據進行統計學分析。計數資料以頻數和百分比［n（%）］表示，組間比較用χ2檢驗或Fisher 確切概率法。計量資料符合正態(tài)分布的以均數±標準差（±s）表示，不符合正態(tài)分布則用中位數和4 分位數表示，組間比較用F 檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

串聯病變組、單純栓塞組、顱內狹窄組靶血管再通率分別為 100%（33/33）、97.0%（32/33）、98.8%（83/84），差異均無統計學意義（P＞0.05）；股動脈穿刺至血管再通中位時間分別為110（89.0～148.0）min、65（47.0～122.5） min、100（78.5～131.5） min，單純栓塞組顯著短于串聯病變組、顱內狹窄組（P=0.004）。串聯病變組應用臟路方法反向技術24 例（72.7%），正向技術 2 例（6.1%），應用凈路方法 7 例（21.2%）；6 例（18.2%）植入顱內支架，31 例（93.9%）植入顱外支架。顱內狹窄組顱內支架植入率顯著高于串聯病變組、單純栓塞組（P＜0.001）。串聯病變組、單純栓塞組、 顱內狹窄組術后90 d 良好預后率分別為72.7%（24/33）、39.4%（13/33）、58.3%（49/84），串聯病變組、顱內狹窄組高于單純栓塞組（P=0.023）。3 組術中術后并發(fā)癥比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 3 組患者臨床資料和預后比較

3 討論

隨著近年腦卒中綜合治療技術發(fā)展，VBO 患者病死率顯著降低。一項VBO 血管內支架取栓裝置取栓治療meta 分析顯示，術后總病死率為29.4%［10］。本研究中90 d 內病死率為28.7%，與既往研究結果相符。本研究中各組間病死率差異無統計學意義，但串聯病變組和顱內狹窄組與單純栓塞組相比病死率呈更低趨勢，且預后良好率明顯高于單純栓塞組。這可能與兩組患者存在椎基底動脈潛在狹窄，導致缺血區(qū)側支代償提前建立有關。既往研究表明，側支代償是影響VBO 患者臨床預后的獨立預測因素［19］。本研究中串聯病變組和顱內狹窄組患者有良好側支循環(huán)比例明顯高于單純栓塞組。由于單純栓塞所致VBO 起病較急、缺血區(qū)側支代償較差，即使術中穿刺至血管再通時間較短，預后仍不甚理想。

Piechowiak 等［16］報道 52 例經血管內開通治療的急性VBO 患者，其中串聯病變組、顱內狹窄組患者分別為 15 例（28.8%）、14 例（26.9%），單純栓塞組患者（23 例，44.2%）稍多。本研究 150 例 VBO 患者中顱內狹窄組84 例（56.0%），串聯病變組和單純栓塞組均為33 例（22.0%），病變類型構成比雖與上述研究明顯不同，但串聯病變型所占比例相近，提示應重視串聯病變這一特殊VBO 亞型。理論上串聯病變型VBO 血管內治療時需要額外處理椎動脈顱外段病變，操作程序更復雜，因此更具挑戰(zhàn)性，再通時間可能延長，再通率可能有所降低。然而本研究結果顯示串聯病變組穿刺至血管再通時間與顱內狹窄組相近，高于單純栓塞組，3 組血管再通率比較無明顯差異。這可能與樣本量較大、對此類手術程序逐漸優(yōu)化有關。首先，條件允許時盡可能采用“凈”路方法，通過通暢側椎動脈入路快速且安全，是到達基底動脈取栓最直接方式；由于一側椎動脈閉塞，通過通暢側椎動脈行血栓抽吸的負壓效果更好。其次，行“臟”路方法時優(yōu)先采用反向技術，可使導引導管以最快速度到達指定位置，從而盡可能縮短基底動脈再通時間，使缺血半暗帶盡早實現血流再灌注。最后，行椎動脈起始段支架成形時，若條件允許可應用遠端保護裝置，防止再栓塞事件發(fā)生。

本研究中串聯病變組遠端血管再栓塞率，并不高于顱內狹窄組和單純栓塞組。與既往研究報道結果類似［16，18］。這可能與術中導引導管在椎動脈顱外段狹窄病變處形成的前向血流阻滯效應有關。這一結果提示椎動脈顱外段球囊擴張時選用小球囊，可使病變擴張后恰好能通過導引導管，達到更好的前向血流阻斷效果。本研究中不同組間基底動脈閉塞位置不同，顱內狹窄組患者中椎動脈V4 段和基底動脈下段、中段閉塞更常見，而單純栓塞組和串聯病變組基底動脈上段閉塞更常見。本研究認為VBO閉塞部位可能對其發(fā)病機制有一定的提示作用。因此，對可能為栓塞機制的基底動脈上段閉塞行血管內取栓時，可嘗試首選血栓抽吸策略，以進一步提高血管內治療效率。

綜上所述，血管內開通治療急性串聯病變型VBO 安全有效，近期臨床預后良好。本研究尚存不足，作為回顧性單中心研究，盡管在同類研究中總體樣本量較大，但串聯病變組樣本量仍較小，其次存在一定程度的選擇偏倚。由于本研究納入患者多為區(qū)域初級卒中中心轉入，發(fā)病至入院時間較長，往往錯過靜脈溶栓時間窗，術前靜脈溶栓率較低。本研究僅觀察術后90 d 預后，串聯病變組患者椎動脈顱外段支架植入后是否再閉塞，是否影響遠期預后尚不清楚，有待于進一步觀察研究。