兩點入路腔內修復術在周圍動脈完全斷裂治療中的應用

李 帥，楊 震，李 敏，陳 晨，張希全

近年血管腔內技術在修復血管損傷臨床應用中逐漸增加［1］。主要操作步驟為捻轉導絲使其通過動脈損傷處，并成功送達斷端血管真腔，從而建立導絲工作軌道，達到通過導絲軌道釋放彈簧圈或支架修復損傷血管的目的。然而，腔內技術修復完全斷裂的周圍動脈時，經單點入路手術難度較大［2-4］。為此臨床上選擇創建兩點入路，以雙向入路導絲對接技術提高導絲通過損傷處比率［2，5-6］。目前在動脈完全斷裂腔內修復術中，多在單點入路導絲貫通損傷動脈困難時選擇開創第二入路，而非第一時間同時創建兩點入路。本研究通過分析周圍動脈完全斷裂患者血管腔內修復術，探討同時創建兩點入路腔內修復術治療完全斷裂型周圍動脈損傷的臨床效果。

1 材料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析 2010 年 1 月至 2018 年 2 月解放軍第九六〇醫院收治的急性周圍動脈完全斷裂患者臨床資料。患者入組標準：①外傷致動脈損傷且危及生命，需急診手術治療；②損傷肢體表現為疼痛、感覺異常、運動障礙、蒼白及動脈搏動減弱或消失；③彩色多普勒血流顯像（CDFI）或CTA 檢查提示為周圍動脈（鎖骨下動脈、腋動脈、肱動脈、股淺動脈、腘動脈）完全斷裂；④心肺和凝血功能未見明顯異常；⑤依從性好，自愿配合治療；⑥病例資料保存完整。共納入18 例患者。其中10 例接受常規腔內修復術（A 組），8 例接受改良兩點入路腔內修復術（B 組）。兩組手術均由同一術者和助手完成。

1.2 治療方法

患者入院后均予仔細查體并積極對癥治療，對于已發生休克或有休克征兆患者，立即行心電監護、面罩吸氧、快速補液抗休克、輸血補充血容量等搶救措施，并行凝血功能和血氣分析檢查，同時對有活動性出血和可疑骨折的部位進行必要的止血包扎、控制污染及臨床外固定。患者所有檢查盡量在床邊進行，勿過多搬動患者，以免造成機體二次損傷。

A 組手術在DSA 手術室完成，患者仰臥位，常規準備后，采用Seldinger 穿刺技術穿刺股動脈，置入血管鞘（日本Terumo 公司），超滑泥鰍導絲（日本Terumo 公司）配合下選擇性送入椎動脈導管（美國Cordis 公司）至目標動脈近心端，DSA 造影明確動脈損傷部位、范圍和程度；捻轉導絲使其貫通動脈損傷處，反復嘗試后導絲均未成功到達遠端血管真腔；局部麻醉下解剖分離血管，直視下穿刺脛后動脈/足背動脈/橈動脈/肱動脈，采用雙向入路導絲對接技術［一端引入導絲，另一端引入鵝頸圈套器（上海形狀記憶合金材料公司）］，在斷裂處通過鵝頸圈套器捕獲導絲并將之拉出體外，貫通兩斷端動脈，建立工作軌道；根據造影結果，若為主干動脈損傷，沿導絲工作軌道植入Viabahn 覆膜支架（美國Gore公司），對分支血管損傷或關節活動處血管損傷則植入多枚Lifestent 金屬裸支架（美國Bard 公司）重疊覆蓋損傷處；采用與支架直徑相等的PTA 球囊擴張導管（美國Bard 公司）行后擴張，以保證支架充分貼合血管壁；復查造影評估修復結果。修復成功標準：造影顯示血管管腔血流通暢，無對比劑外溢。

B 組手術由術者和助手在同一時間完成——常規準備后，一人采用Seldinger 技術穿刺股動脈，另一人在局部麻醉下游離脛后動脈/足背動脈/橈動脈/肱動脈，直視下穿刺；穿刺成功后，采用雙向入路導絲對接技術修復損傷血管，過程同上。

1.3 術后處理及隨訪

術后密切觀察患者生命體征、患肢腫脹情況、皮膚溫度、手術穿刺點及切口愈合情況，給予抗凝、抗感染、 營養支持等治療。出院后長期口服阿司匹林（100 mg/d，德國 Bayer 公司，國藥準字 J20080078）和硫酸氫氯吡格雷（75 mg/d，法國 Sanofi Winthrop 公司，國藥準字 J20040006）。術后第 1 年每 6 個月隨訪1 次，之后1 年隨訪1 次，復查患肢CDFI 或CTA/DSA，以評估血流通暢情況及并發癥發生情況。

1.4 統計數據采集與分析

收集患者一般資料（患者年齡、性別、損傷原因、損傷部位、損傷類型、臨床表現、基礎疾?。⑹中g方式（常規腔內修復術、改良兩點入路腔內修復術）、臨床結果（手術成功率、手術時間、術中出血量、術后住院時間、術后并發癥）。隨訪期間記錄患者是否有支架斷裂、 移位、 內漏及支架內再狹窄（ISR）、血栓形成。

采用Microsoft Excel 2016 軟件進行數據收集、整理，SPSS 17.0 軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差（±s）描述，兩組間差異比較用t 檢驗；計數資料以兩百分比進行描述，兩組間差異用卡方檢驗或Fisher 精確概率檢驗。P＜0.05 視為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者一般資料差異無統計學意義（P＜0.05），具有可比性，見表1。兩組手術均順利完成。A 組、B 組手術時間分別為平均（58.5±7.2） min、（33.9±3.9） min（P=0.020），術中出血量分別為平均（216.0±109.2） mL、（110.6±51.0） mL（P=0.011），B 組均顯著低于 A 組；術后住院時間分別為平均（15.8±3.6） d、（14.3±3.0） d，差異無統計學意義（P=0.855），見表2。

表1 兩組患者基本資料

表2 兩組患者臨床結果 ±s

表2 兩組患者臨床結果 ±s

參數 A 組（n=10） B 組（n=8） P 值手術時間/min 58.5±7.2 33.9±3.9 0.020術中出血量/mL 216.0±109.2 110.6±51.0 0.011術后住院時間/d 15.8±3.6 14.3±3.0 0.855

A、B 組患者術后并發癥差異均無統計學意義（P＜0.05）。術后通過門診、電話平均隨訪（19.3±10.0）個月，兩組患者均未出現支架斷裂、移位、內漏，1 例出現支架內血栓形成，經溶栓治療后血流恢復；2 例發生ISR（＞70%），給予球囊擴張治療后血流恢復通暢，見表3。

3 討論

完全斷裂型血管損傷常因斷端血管自身回縮、斷裂血管內膜血栓形成、局部組織壓力增高或血腫形成等因素導致血運中斷，發生肢體遠側缺血。研究發現，外周動脈損傷所致遠端肢體缺血患者治療不及時有較高的截肢率［7］。短時間內迅速止血并盡快修復損傷血管、重建血運，可降低截肢率［8］。目前外科開放手術和血管腔內手術均可修復周圍動脈損傷［9］。雖然外科開放手術是修補血管損傷的主要方法，但腔內手術應用比率逐漸增加［1］，因為其具有手術時間短、術中出血量少、術后并發癥少等優勢［10-11］。

表3 兩組患者術后和隨訪期并發癥 n（%）

目前相關文獻報道大多限于腔內手術與開放手術對比研究。本研究對比分析改良兩點入路腔內修復術與常規腔內修復術，發現兩組間術后并發癥和住院時間差異無統計學意義，但改良兩點入路腔內修復組手術時間和術中出血量少于常規腔內修復組?？赡艿脑颍孩賱用}損傷處局部組織壓力增加或血腫形成壓迫血管、 血管內膜內卷伴血栓形成、動脈回縮、遠端動脈游離等原因，使得單入路工作導絲極易穿入夾層或穿出血管破口，在動脈損傷處不易甚至無法從一個穿刺點入路使導絲通過動脈損傷處并到達遠端血管真腔［2-4］。②直接根據動脈損傷部位同時創建入路，一方面可確保導絲處于血管腔內，避免一側導絲穿出血管破口或進入血管夾層而延誤手術進程，另一方面可提高導絲貫通血管概率，減少單入路嘗試捻轉導絲通過血管損傷處而耽誤時間，并且同時創建兩點入路相比分次創建導絲入路，可縮短手術時間。③手術時間縮短降低了術中出血量。

改良兩點入路腔內修復術最大的優勢在于減少手術時間。對于急性周圍動脈完全斷裂，尤其是伴出血性休克患者，迅速止血、盡快修復血管是挽救生命的關鍵。因此本研究認為，兩點入路腔內修復術應積極應用于搶救治療周圍血管斷裂伴出血性休克患者。然而，兩點入路腔內修復術適應證不明顯，在完全可通過單入路腔內修復術對患者進行治療情況下，應用兩點入路無疑會增加患者的痛苦和手術費用。兩點入路腔內修復術適應證尚需通過大樣本前瞻性研究進一步探索。

總之，在影像學檢查與臨床癥狀和體征確認為周圍動脈完全斷裂情況下，根據損傷血管部位同時創建兩點入路腔內修復手術，可快速建立導絲工作通道，進一步縮短腔內技術修復周圍動脈完全斷裂損傷的時間，并降低術中出血量。