介入手術患者術中改良早期預警評分分布特征及其臨床應用價值

顧 梅，王雪梅，曹 茜，孫云珍，王增龍，施海彬

目前，用于評估患者病情危重程度的工具層出不窮，如急性生理與慢性健康狀況評分（APACHE-Ⅱ）、早期預警評分（EWS）和改良早期預警評分系統(tǒng)（MEWS）、簡化急性生理參數(shù)評分（SASP）、死亡概率模型（MPM）等［1］，這些評分系統(tǒng)雖然都能較為準確地評估患者病情，但綜合比較來看，MEWS 具有操作簡單、易于掌握、花費較少等優(yōu)點［2-3］，其優(yōu)勢不僅在于簡便、易行、經(jīng)濟，短時間內(nèi)即可完成對患者的病情評價，而且能簡捷、科學地對患者危險性進行預測，提高危重患者的搶救成功率，是臨床上可靠的病情評分工具，因此被廣泛應用于院前、院內(nèi)急救，急診分流，急診患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運，預后預測，護理人力資源調(diào)配、急性重癥膽管炎手術中、急性腦梗死患者及兒科、ICU 等眾多的領域［4-14］，EWS 是動態(tài)發(fā)展的概念體系，在臨床實踐中眾多學者結(jié)合臨床實際需要，對MEWS 評分進行了優(yōu)化調(diào)整，形成體現(xiàn)不同科室、對象或病種特點的改良早期預警評分系統(tǒng)（MEWS）［15］，以更好、更科學準確地評估患者病情，更有助于降低介入手術室安全隱患［16］，更利于患者的治療、康復和生命安全。在患者接受介入手術治療時，加強患者術中病情觀察［17］，準確評估和掌握患者病情變化，及時采取針對性的干預措施，對于保證介入手術順利進行和患者生命安全具有十分重要的意義。為更好地探討介入手術中應用MEWS 的臨床價值，本研究結(jié)合介入手術實際對MEWS 實施再改良，選擇本院介入手術室2018 年6至7 月飛利浦大平板數(shù)字減影血管造影機施行介入手術治療的283 例患者進行MEWS，分析其分布特征及應用價值，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

本研究病例來源于江蘇省人民醫(yī)院介入手術室于2018 年6 月至7 月收治的283 例介入手術患者，其中女 152 例（53.9%），男 131 例（46.1%）；年齡為24～92 歲，平均（58.8±12.2）歲?；颊呤中g類型有顱內(nèi)動脈瘤栓塞 79 例（27.9%），肝動脈化療栓塞術 59 例（20.9%），全腦血管造影 58 例（20.5%），膽道外引流/支架 13 例（4.6%），頸動脈成形術 12 例（3.9%），其他在 4 例及以下的手術合計 63 例（22.2%）。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 在手術開始半小時后，應用介入MEWS 對患者病情進行現(xiàn)場評估。所有手術患者根據(jù)介入MEWS 標準評分細則分為組Ⅰ（0～2 分）、組Ⅱ（3～4 分）、組Ⅲ（5 分及以上）。

1.2.2 介入MEWS 準則 根據(jù)介入手術實際特點，經(jīng)實施Delphi 專家咨詢，對傳統(tǒng)MEWS 進行了本地化再改良，確定再改良后的介入MEWS 評分指標包括意識、心率、收縮壓、血氧飽和度、過敏體質(zhì)。具體各指標的評分標準細則見表1。

表1 介入MEWS 指標及標準細則

1.3 統(tǒng)計學方法

用在線SPSS 即SPSSAU 對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用均值方差分析進行描述統(tǒng)計，應用檢驗進行比較分析，計數(shù)資料的比較應用卡方檢驗。

2 結(jié)果

2.1 不同MEWS 區(qū)間比例分布情況比較

介入手術患者術中MEWS 中，0～2 分患者較多，占全部患者的 63.3%； 而 3～4 分患者占 32.2%，5 分及以上患者占 4.6%。見表2。

表2 不同MEWS 評分區(qū)間比例分布情況比較

2.2 三組手術患者手術類型分布情況比較

在不同類型手術中，MEWS 0～2 分的患者主要施行 TACE（100%）、全腦 DSA（84.5%）、膽道外引流/支架（100%）與其他（85.7%）；MEWS 3～4 分的患者以顱內(nèi)動脈瘤栓塞術（88.6%）為主；MEWS 5 分及以上的患者主要是頸動脈成形術（36.4%）和顱內(nèi)動脈瘤栓塞術（10.13%）占據(jù)較高比例。見表3。

2.3 三組手術患者介入術中不良反應情況比較

對術中患者發(fā)生不良反應情況統(tǒng)計可見，MEWS 0～2 分的患者中大部分未出現(xiàn)不良反應，而3～4 分患者中，出現(xiàn)不良反應的患者比例明顯升高，5 分及以上患者出現(xiàn)不良反應的患者比例則顯著增加，三組手術患者出現(xiàn)不良反應情況比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），表明患者 MEWS 越高，出現(xiàn)不良反應的可能性就越大。見表4。

表3 三組手術患者手術類型分布情況比較 n（%）

表4 三組手術患者介入術中不良反應情況比較 n（%）

2.4 三組手術患者介入MEWS 分布比較

MEWS 0～2 分患者中，需要進行緊急處理的占7.7%，3～4 分患者中15.4%需要進行緊急處理，5分及以上患者中需要緊急處理的患者比例顯著上升，達到76.9%。對三組數(shù)據(jù)分析可知，不同分數(shù)區(qū)間患者術中緊急處理的病例比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），表明 MEWS 越高，術中患者病情變化就越復雜，潛在的風險也就越大，術中就有很大的可能性需要做緊急處理。見表5。

表5 三組手術患者介入MEWS 評分分布比較 n（%）

2.5 三組手術患者不同麻醉方式情況比較

麻醉對三組手術患者差異有統(tǒng)計學意義（Chi=246.06，P＜0.01），不同麻醉方式對于全部組別均呈現(xiàn)出顯著性差異。通過百分比對比差異可知，施行全身麻醉的患者中有85.4%MEWS 為3～4分，有13.5%MEWS 評分為5 分及以上，顯著高于其他兩種麻醉方式； 采用局部麻醉的患者中有95.7%MEWS 為0～2 分，采用吸入式麻醉的患者100%的MEWS 為 0～2 分，均明顯高于平均水平 63.6%。見表6。

表6 三組手術患者不同麻醉方式情況比較 n（%）

3 討論

隨著介入手術技術的日漸成熟和普及，介入手術適應證的范圍逐漸擴大，各種術中潛在風險也隨之增加。術中需密切觀察患者病情變化，及時正確科學評估患者病情，根據(jù)患者病情及個體差異的不同，及時施以切實可行科學有效的應對措施，從而有效預測和控制術中風險，保證手術順利進行和患者的安全。而對介入手術患者的術中即時病情評估，尚未形成統(tǒng)一的標準和權(quán)威的評估系統(tǒng)，這在一定程度上不利于介入患者術中風險的預警防范與應急處理，進而可能對介入手術成功與術中患者安全帶來不良影響。

自20 世紀90 年代中期后，建立在觀察便捷生命體征指標基礎上的“呼叫醫(yī)生標準”即“早期預警評分”（Early Warning Score，EWS）在英國開始使用［18］，后經(jīng)臨床實踐的不斷優(yōu)化改良，逐漸形成了MEWS，該評分體系最大的特點是所需參數(shù)少且易于觀察獲取，原理簡單，操作便捷，快速動態(tài)，對心率、收縮壓、呼吸頻率、體溫和意識等生命體征指標進行評定賦分，根據(jù)評分分值評估和預測患者病情嚴重程度或潛在的風險性，為早發(fā)現(xiàn)、早預防、早處理提供一定的預警支持。

從整體層面來看，介入MEWS 系統(tǒng)所選擇的參數(shù)緊密結(jié)合介入手術的實際，對評估所需生命體征參數(shù)無需額外增加硬件設備，也不會顯著增加醫(yī)護人員工作量，不會增加患者的費用、痛苦，更不會影響手術正常進行。根據(jù)具體的評分準則，本研究將MEWS 劃分為 0～2 分、3～4 分、5 分及以上 3 個分值段，分值段越高，說明介入手術患者術中潛在的風險就越高，就越需要醫(yī)護人員予以高度關注。介入MEWS 的臨床價值主要體現(xiàn)在：可依據(jù)不同的分值段，制定有針對性的介入手術患者術中風險應急處理預案、及時審慎處置。對于MEWS 為0～2 分的患者，大多數(shù)不需要特殊處理，僅需護理人員在導管室控制間密切觀察患者生命體征，每30 min 記錄一次心電監(jiān)護，對輸液情況、各種管道等進行常規(guī)性護理觀察。對于MEWS 為3～4 分的患者，護理人員每15～30 min 進入手術間觀察記錄患者各項生命體征，對意識清楚的非全麻患者進行簡單溝通，及時處理患者不適。對于MEWS 為5 分及以上的患者，護理人員全程跟臺，備齊術中所需要的急救藥品物品，密切觀察記錄患者術中各項生命體征和不良反應，及時提醒醫(yī)師進行評估判斷，動態(tài)調(diào)整處理方案。

從具體層面來看，①改良的介入MEWS 在不同類型的介入手術中具有較好的適用性和可操作性。不同類型的介入手術對于MEWS 三個分值段均呈現(xiàn)顯著性差異，具有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。MEWS 分值段在顱內(nèi)動脈瘤栓塞術、頸動脈成形術和全腦DSA三類手術中具有較為顯著的區(qū)分度，相對更有較好的適用性和較高的可靠性、有效性。②介入MEWS 在不同麻醉方式的介入手術患者中也有較好的可應用性。在三種麻醉方式中，尤其是對采用全身麻醉、局部麻醉方式的介入手術患者，MEWS 分值段區(qū)分度明顯。③MEWS 在5 分及以上患者術中出現(xiàn)不良反應的頻數(shù)相對較多，需要進行緊急處理的比重大。

針對手術患者病情變化的風險評估和安全防范措施一直以來都是醫(yī)院手術管理的重點。綜合上述研究結(jié)果，結(jié)合介入手術特點和需要，對傳統(tǒng)MEWS 系統(tǒng)進行優(yōu)化改良，改良后介入MEWS 可對介入手術患者術中的病情進行即時有效評估，及時預測和降低介入術中各類潛在危險發(fā)生的概率，這既有利于提高護理人員評判性思維能力和病情觀察能力，增強對介入手術患者術中病情發(fā)展的預見性，也有利于提高醫(yī)護人員手術配合的協(xié)調(diào)度順暢度，確保手術高效、安全、成功完成，值得在介入手術患者術中護理中推廣應用。下一步研究的重點是予以關注介入MEWS 對不同手術的適用性和構(gòu)建基于介入MWES 的手術患者信息化預警監(jiān)護策略。