介入手術患者術中改良早期預警評分分布特征及其臨床應用價值

顧 梅，王雪梅，曹 茜，孫云珍，王增龍，施海彬

目前，用于評估患者病情危重程度的工具層出不窮，如急性生理與慢性健康狀況評分（APACHE-Ⅱ）、早期預警評分（EWS）和改良早期預警評分系統（MEWS）、簡化急性生理參數評分（SASP）、死亡概率模型（MPM）等［1］，這些評分系統雖然都能較為準確地評估患者病情，但綜合比較來看，MEWS 具有操作簡單、易于掌握、花費較少等優點［2-3］，其優勢不僅在于簡便、易行、經濟，短時間內即可完成對患者的病情評價，而且能簡捷、科學地對患者危險性進行預測，提高危重患者的搶救成功率，是臨床上可靠的病情評分工具，因此被廣泛應用于院前、院內急救，急診分流，急診患者院內轉運，預后預測，護理人力資源調配、急性重癥膽管炎手術中、急性腦梗死患者及兒科、ICU 等眾多的領域［4-14］，EWS 是動態發展的概念體系，在臨床實踐中眾多學者結合臨床實際需要，對MEWS 評分進行了優化調整，形成體現不同科室、對象或病種特點的改良早期預警評分系統（MEWS）［15］，以更好、更科學準確地評估患者病情，更有助于降低介入手術室安全隱患［16］，更利于患者的治療、康復和生命安全。在患者接受介入手術治療時，加強患者術中病情觀察［17］，準確評估和掌握患者病情變化，及時采取針對性的干預措施，對于保證介入手術順利進行和患者生命安全具有十分重要的意義。為更好地探討介入手術中應用MEWS 的臨床價值，本研究結合介入手術實際對MEWS 實施再改良，選擇本院介入手術室2018 年6至7 月飛利浦大平板數字減影血管造影機施行介入手術治療的283 例患者進行MEWS，分析其分布特征及應用價值，現將研究結果報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

本研究病例來源于江蘇省人民醫院介入手術室于2018 年6 月至7 月收治的283 例介入手術患者，其中女 152 例（53.9%），男 131 例（46.1%）；年齡為24～92 歲，平均（58.8±12.2）歲。患者手術類型有顱內動脈瘤栓塞 79 例（27.9%），肝動脈化療栓塞術 59 例（20.9%），全腦血管造影 58 例（20.5%），膽道外引流/支架 13 例（4.6%），頸動脈成形術 12 例（3.9%），其他在 4 例及以下的手術合計 63 例（22.2%）。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 在手術開始半小時后，應用介入MEWS 對患者病情進行現場評估。所有手術患者根據介入MEWS 標準評分細則分為組Ⅰ（0～2 分）、組Ⅱ（3～4 分）、組Ⅲ（5 分及以上）。

1.2.2 介入MEWS 準則 根據介入手術實際特點，經實施Delphi 專家咨詢，對傳統MEWS 進行了本地化再改良，確定再改良后的介入MEWS 評分指標包括意識、心率、收縮壓、血氧飽和度、過敏體質。具體各指標的評分標準細則見表1。

表1 介入MEWS 指標及標準細則

1.3 統計學方法

用在線SPSS 即SPSSAU 對數據進行統計學分析，計量資料采用均值方差分析進行描述統計，應用檢驗進行比較分析，計數資料的比較應用卡方檢驗。

2 結果

2.1 不同MEWS 區間比例分布情況比較

介入手術患者術中MEWS 中，0～2 分患者較多，占全部患者的 63.3%； 而 3～4 分患者占 32.2%，5 分及以上患者占 4.6%。見表2。

表2 不同MEWS 評分區間比例分布情況比較

2.2 三組手術患者手術類型分布情況比較

在不同類型手術中，MEWS 0～2 分的患者主要施行 TACE（100%）、全腦 DSA（84.5%）、膽道外引流/支架（100%）與其他（85.7%）；MEWS 3～4 分的患者以顱內動脈瘤栓塞術（88.6%）為主；MEWS 5 分及以上的患者主要是頸動脈成形術（36.4%）和顱內動脈瘤栓塞術（10.13%）占據較高比例。見表3。

2.3 三組手術患者介入術中不良反應情況比較

對術中患者發生不良反應情況統計可見，MEWS 0～2 分的患者中大部分未出現不良反應，而3～4 分患者中，出現不良反應的患者比例明顯升高，5 分及以上患者出現不良反應的患者比例則顯著增加，三組手術患者出現不良反應情況比較差異有統計學意義（P＜0.01），表明患者 MEWS 越高，出現不良反應的可能性就越大。見表4。

表3 三組手術患者手術類型分布情況比較 n（%）

表4 三組手術患者介入術中不良反應情況比較 n（%）

2.4 三組手術患者介入MEWS 分布比較

MEWS 0～2 分患者中，需要進行緊急處理的占7.7%，3～4 分患者中15.4%需要進行緊急處理，5分及以上患者中需要緊急處理的患者比例顯著上升，達到76.9%。對三組數據分析可知，不同分數區間患者術中緊急處理的病例比較差異具有統計學意義（P＜0.01），表明 MEWS 越高，術中患者病情變化就越復雜，潛在的風險也就越大，術中就有很大的可能性需要做緊急處理。見表5。

表5 三組手術患者介入MEWS 評分分布比較 n（%）

2.5 三組手術患者不同麻醉方式情況比較

麻醉對三組手術患者差異有統計學意義（Chi=246.06，P＜0.01），不同麻醉方式對于全部組別均呈現出顯著性差異。通過百分比對比差異可知，施行全身麻醉的患者中有85.4%MEWS 為3～4分，有13.5%MEWS 評分為5 分及以上，顯著高于其他兩種麻醉方式； 采用局部麻醉的患者中有95.7%MEWS 為0～2 分，采用吸入式麻醉的患者100%的MEWS 為 0～2 分，均明顯高于平均水平 63.6%。見表6。

表6 三組手術患者不同麻醉方式情況比較 n（%）

3 討論

隨著介入手術技術的日漸成熟和普及，介入手術適應證的范圍逐漸擴大，各種術中潛在風險也隨之增加。術中需密切觀察患者病情變化，及時正確科學評估患者病情，根據患者病情及個體差異的不同，及時施以切實可行科學有效的應對措施，從而有效預測和控制術中風險，保證手術順利進行和患者的安全。而對介入手術患者的術中即時病情評估，尚未形成統一的標準和權威的評估系統，這在一定程度上不利于介入患者術中風險的預警防范與應急處理，進而可能對介入手術成功與術中患者安全帶來不良影響。

自20 世紀90 年代中期后，建立在觀察便捷生命體征指標基礎上的“呼叫醫生標準”即“早期預警評分”（Early Warning Score，EWS）在英國開始使用［18］，后經臨床實踐的不斷優化改良，逐漸形成了MEWS，該評分體系最大的特點是所需參數少且易于觀察獲取，原理簡單，操作便捷，快速動態，對心率、收縮壓、呼吸頻率、體溫和意識等生命體征指標進行評定賦分，根據評分分值評估和預測患者病情嚴重程度或潛在的風險性，為早發現、早預防、早處理提供一定的預警支持。

從整體層面來看，介入MEWS 系統所選擇的參數緊密結合介入手術的實際，對評估所需生命體征參數無需額外增加硬件設備，也不會顯著增加醫護人員工作量，不會增加患者的費用、痛苦，更不會影響手術正常進行。根據具體的評分準則，本研究將MEWS 劃分為 0～2 分、3～4 分、5 分及以上 3 個分值段，分值段越高，說明介入手術患者術中潛在的風險就越高，就越需要醫護人員予以高度關注。介入MEWS 的臨床價值主要體現在：可依據不同的分值段，制定有針對性的介入手術患者術中風險應急處理預案、及時審慎處置。對于MEWS 為0～2 分的患者，大多數不需要特殊處理，僅需護理人員在導管室控制間密切觀察患者生命體征，每30 min 記錄一次心電監護，對輸液情況、各種管道等進行常規性護理觀察。對于MEWS 為3～4 分的患者，護理人員每15～30 min 進入手術間觀察記錄患者各項生命體征，對意識清楚的非全麻患者進行簡單溝通，及時處理患者不適。對于MEWS 為5 分及以上的患者，護理人員全程跟臺，備齊術中所需要的急救藥品物品，密切觀察記錄患者術中各項生命體征和不良反應，及時提醒醫師進行評估判斷，動態調整處理方案。

從具體層面來看，①改良的介入MEWS 在不同類型的介入手術中具有較好的適用性和可操作性。不同類型的介入手術對于MEWS 三個分值段均呈現顯著性差異，具有統計學意義（P＜0.01）。MEWS 分值段在顱內動脈瘤栓塞術、頸動脈成形術和全腦DSA三類手術中具有較為顯著的區分度，相對更有較好的適用性和較高的可靠性、有效性。②介入MEWS 在不同麻醉方式的介入手術患者中也有較好的可應用性。在三種麻醉方式中，尤其是對采用全身麻醉、局部麻醉方式的介入手術患者，MEWS 分值段區分度明顯。③MEWS 在5 分及以上患者術中出現不良反應的頻數相對較多，需要進行緊急處理的比重大。

針對手術患者病情變化的風險評估和安全防范措施一直以來都是醫院手術管理的重點。綜合上述研究結果，結合介入手術特點和需要，對傳統MEWS 系統進行優化改良，改良后介入MEWS 可對介入手術患者術中的病情進行即時有效評估，及時預測和降低介入術中各類潛在危險發生的概率，這既有利于提高護理人員評判性思維能力和病情觀察能力，增強對介入手術患者術中病情發展的預見性，也有利于提高醫護人員手術配合的協調度順暢度，確保手術高效、安全、成功完成，值得在介入手術患者術中護理中推廣應用。下一步研究的重點是予以關注介入MEWS 對不同手術的適用性和構建基于介入MWES 的手術患者信息化預警監護策略。