單側穿刺可彎曲椎體成形術治療骨質疏松胸腰椎壓縮性骨折

姜歡暢 張兆飛 楊曉東 劉志祥

[摘要] 目的 評價單側可彎曲椎體成形術治療骨質疏松胸腰椎壓縮性骨折的安全性和療效。 方法 回顧性分析2018年1月至2020年5月采用單側可彎曲椎體成形術治療的74例（85個椎體）骨質疏松胸腰椎壓縮性骨折患者的資料。記錄手術時間、術中透視次數、出血量、骨水泥注入量及分布情況，觀察神經損傷、骨水泥滲漏、再骨折等并發癥，分別測量術前、術后1 d及6個月的椎體高度壓縮率和局部后凸 Cobb角，術前、術后1 d、術后6個月采用視覺模擬評分（VAS）評估患者背痛;術前、術后6個月采用Oswestry功能障礙指數（ODI）評估患者生活質量恢復情況。 結果 手術均順利完成，切口甲級愈合，無感染、血管神經損傷、肺栓塞、骨水泥反應等并發癥。手術時間21～53 min，平均（28.16±5.21）min;出血量2～9 mL，平均（3.41±0.17）mL;術中透視次數15～31次，平均（18.34±2.16）次;骨水泥注入量3.1～6.2 mL，平均（4.52±0.36）mL。骨水泥滲漏發生率為8.24%（7/85椎），未發生有癥狀的骨水泥滲漏。6個月內鄰近節段骨折發生率4.05%（3/74例），無術椎的再發骨折。骨水泥分布良好率為91.76%（78/85椎）。術后1 d椎體高度壓縮率、局部后凸Cobb角及VAS評分低于術前，差異有統計學意義（P<0.05）;術后6個月和術后1 d比較，差異無統計學意義（P>0.05）;ODI術后6個月低于術前，差異有統計學意義（P<0.05）。 結論 采用單側可彎曲椎體成形術治療骨質疏松胸腰椎壓縮性骨折手術操作安全，療效滿意。

[關鍵詞] 椎體成形術;脊柱骨折;骨質疏松;胸椎;腰椎

[中圖分類號] R687.3? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）34-0081-04

[Abstract] Objective To evaluate the safety and efficacy of unilateral flexible vertebroplasty for the treatment of osteoporotic thoracolumbar compression fractures. Methods The data of 74 patients（85 vertebrae） with osteoporotic thoracolumbar compression fractures treated with unilateral flexible vertebroplasty from January 2018 to May 2020 were retrospectively analyzed. The operation time， the number of intraoperative fluoroscopy， blood loss， bone cement injection volume， and distribution were recorded. The nerve injury， bone cement leakage， and re-fracture were observed. The height compression rate of the vertebral body before the operation， 1 day after the operation， and 6 months after the operation， and local kyphotic Cobb angle were measured. Visual analog scale（VAS） was used to evaluate the back pain before the operation， 1 day after the operation， and 6 months after the operation. Oswestry dysfunction index（ODI） was used to assess the recovery of the patient's quality of life before and 6 months after the operation. Results All the operations were completed， and the incisions healed at grade A. There were no complications such as infection， vascular and nerve injury， pulmonary embolism， and bone cement reaction. The operation time was 21 to 53 minutes， with an average time of （28.16±5.21） min. The blood loss was 2-9 mL， with an average amount of （3.41±0.17） mL. The number of intraoperative fluoroscopy was 15 to 31， with an average number of （18.34±2.16） times. The injection volume of bone cement was 3.1～6.2 mL， with an average injection volume of （4.52±0.36） mL. The incidence of bone cement leakage was 8.24%（7/85 vertebrae）， and no symptomatic bone cement leakage occurred. The incidence of adjacent segmental fractures within 6 months was 4.05%（3/74 cases）， and there were no recurrences of the operated vertebral fractures. The good distribution rate of bone cement was 91.76%（78/85 vertebrae）. The height compression rate of the vertebral body， local kyphotic Cobb angle， and VAS scores one day after surgery were lower than those before surgery， and the differences were statistically significant（P<0.05）. There was no significant difference between 6 months after surgery and 1 day after surgery（P>0.05）. The ODI 6 months after surgery was lower than before surgery， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion The use of unilateral flexible vertebroplasty for the treatment of osteoporotic thoracolumbar compression fractures is safe and effective.

[Key words] Vertebroplasty; Spinal fracture; Osteoporosis; Thoracic vertebrae; Lumbar vertebrae

骨質疏松性椎體壓縮骨折（Osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF）導致骨折椎體高度丟失、后凸畸形，引起頑固性胸腰背痛，影響患者生活質量，可引發嚴重并發癥而導致死亡[1]。隨著人口老齡化的加劇，OVCF發病率逐年上升，成為威脅老年人生存狀態的嚴重社會問題，引起了廣大骨科醫師的重視[2]。經皮穿刺椎體成形術（Percutaneous vertebroplasty，PVP），通過經皮穿刺通道向傷椎灌注骨水泥進行強化，重建脊柱穩定性，能迅速緩解疼痛，改善生活質量，效果確切，得到了廣泛認可，成為OVCF的首選治療方式[3]。近年來一種新型的采用單側穿刺可彎曲椎體成形的方法運用于臨床，手術操作安全，療效滿意[4]。本研究回顧性分析了2018年1月至2020年5月我院采用單側可彎曲椎體成形術治療的74例（85個椎體）OVCF患者的資料，就其安全性及療效等相關問題進行探討，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年1月至2020年5月采用單側可彎曲椎體成形術治療的74例（85個椎體）骨質疏松胸腰椎壓縮性骨折患者的資料。其中男11例，女63例;年齡55～93歲，平均77.4歲;胸椎43例，腰椎31例;跌傷48例，扭傷15例，車禍傷6例，無明顯外傷5例;骨密度T值=（-2.5～-5.3）SD。

納入標準：①骨密度T值≤-2.5 SD者;②胸腰椎T6～L5骨折者;③經MRI證實為新鮮骨折者[5];④骨折為責任椎者;⑤不伴神經壓迫癥狀者;⑥采用單側可彎曲椎體成形術治療并隨訪≥6個月者。

排除標準：①非骨質疏松性者;②椎體結核、腫瘤等病理性者;③陳舊性椎體骨折者;④T6～L5以外的椎體者[6];⑤椎體后凸成形術（PKP）、雙側穿刺及直行入路者;⑥伴有神經壓迫癥狀者;⑦資料不全、失訪及隨訪時間<6個月者。

1.2 治療方法

取俯臥位，胸部和恥骨聯合部軟枕墊高，腹部懸空使胸腰段適當過伸，向前適當按壓，以達到體位復位目的。透視確認傷椎位置，消毒鋪巾，用1%利多卡因注射液局部浸潤麻醉。縱向切開皮膚約0.3 cm，在透視下沿穿刺點進行經椎弓根入路穿刺，使用高粘度骨水泥。將直向穿刺針經椎弓根穿刺進入傷椎，使針尖停留在該椎體后緣前約5 mm處，置入管道，用可彎曲椎體成型器（上海凱利泰公司生產）在椎體內緩慢推進向對側、上方及下方開辟骨水泥通道。然后通過側開口的定向骨導向器用推桿將骨水泥多方向低壓注射至責任椎體內（圖1）。術后1 d復查胸（腰）椎正側位片，在腰圍保護下下床活動，進行腰背肌功能鍛煉，靜滴唑來膦酸鈉5 mg抗骨質疏松治療。見圖1。

1.3 觀察指標及評價標準

①記錄手術時間、術中透視次數、出血量、骨水泥注入量及分布情況，將骨水泥填充越過椎體對側1/2者歸為分布良好。②觀察神經損傷、骨水泥滲漏、再骨折等并發癥情況，分別測量術前、術后1 d及6個月的椎體高度壓縮率和局部后凸 Cobb角，側位X線片傷椎上、下終板垂線的夾角為局部后凸 Cobb角，椎體高度壓縮率=（1-椎體前緣高度/后緣高度）×100%，了解術后恢復及隨訪時丟失情況。術前、術后1 d、術后6個月采用視覺模擬評分（VAS）[7]評估患者背痛：在紙上面劃一條10 cm的橫線，橫線的一端為0，表示0分;另一端為10，表示10分;中間部分0～10分表示不同程度的疼痛;0分表示無痛;3分以下表示有輕微的疼痛，患者能忍受;4～6分表示患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受;7～10分表示患者有漸強烈的疼痛，疼痛難忍;術前、術后6個月采用Oswestry功能障礙指數（ODI）[8]評估患者生活質量恢復情況：包括疼痛的強度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、干擾睡眠、性生活、社會生活、旅游等10個方面的情況，每個問題6個選項，每個問題的最高得分為5分，選擇第一個選項得分為0分，依次選擇最后一個選項得分為5分，得分越高，表明功能障礙越嚴重。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0統計學軟件進行數據分析，計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，兩兩比較采用LSD-t檢驗，計數資料采用[n（%）]表示，組間比較采用χ2 檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術時間、術中透視次數、出血量、骨水泥注入量及分布情況

均順利完成手術，無感染、血管神經損傷、肺栓塞、骨水泥反應、死亡等并發癥，切口甲級愈合。手術時間21～53 min，平均（28.16±5.21） min;出血量2～9 mL，平均（3.41±0.17）mL;術中透視次數15～31次，平均透視次數（18.34±2.16）次;骨水泥注入量3.1～6.2 mL，平均（4.52±0.36）mL。骨水泥滲漏發生率為8.24%（7/85椎），未發生有癥狀的骨水泥滲漏。6個月內鄰近節段骨折發生率為4.05%（3/74例），無術椎的再發骨折。骨水泥分布良好率為91.76%（78/85椎）。

2.2 各時間點椎體高度壓縮率、局部后凸Cobb角、VAS評分及ODI比較

椎體高度壓縮率、局部后凸Cobb角及VAS評分術后1 d低于術前，差異有統計學意義（P<0.05）;術后6個月和術后1 d比較，差異無統計學意義（P>0.05）;ODI術后6個月低于術前，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

3 討論

對于PVP，有單側和雙側穿刺，單側穿刺具有手術時間短、創傷小、放射暴露少等優勢，目前更多醫師傾向于單側穿刺[9]。但采用傳統的單側直行穿刺，骨水泥在椎體內分布不足且不均衡的可能性較大，而骨水泥注入量不足及彌散分布不佳會導致療效欠佳。

由于單側直行穿刺較易出現骨水泥充填分布于一側，為避免發生該情況，易出現過度內傾穿刺而導致椎弓根內壁破裂，可能損傷神經[10]。為避免過度內傾，確保單側椎弓根穿刺滿足骨水泥雙側彌散的目的，可彎曲椎體成形方法將直向穿刺針套管的遠端設計為可彎曲性，能越過椎體中線，注射方向可控制，達到單側椎弓根穿刺滿足骨水泥雙側彌散的目的。國內外相似的臨床研究表明[11-12]，用可彎曲裝置行PVP有更好的椎體內骨水泥分布，可減少手術時間和透視次數。

PVP合適的骨水泥注入量有助于恢復椎體剛度、強度。注入骨水泥量少難以達到椎體力學重建效果，量過多則使滲漏風險加大[13-14]。直行入路穿刺主要依靠高壓注射使骨水泥彌散到對側椎體內，易致骨水泥滲漏，一旦出現滲漏，往往需要停止灌注，導致對側分布不佳。采用可彎曲椎體成形方法，骨水泥注入量較多，而滲漏率較低，主要是因為其在椎體內沿著可彎曲椎體成型器開辟的通道和骨折線多點、多方向低壓注射，且可控制彌散方向，使骨水泥分布更均勻[15-16]。椎體內不均衡的骨水泥分布意味著上下終板應力分布不均衡，出現再骨折的風險就會加大。如果骨水泥分布越過椎體中線，就能較好地恢復椎體雙側剛度。可彎曲椎體成形方法能讓骨水泥越過中線彌散到椎體對側而可基本避免再發骨折的風險。

術后椎體高度和Cobb角的恢復和維持為評價PVP臨床預后的主要指標。骨水泥分布不佳可能是PVP術后骨折椎體發生進展性后凸畸形的危險因素[17]。如果椎體內骨水泥注入量不足和（或）分布不均，強化效果不理想，將難以長時間維持上下終板的抗壓能力而可能出現繼發性塌陷和進展性后凸畸形[18-20]?？蓮澢刁w成形方法具有良好的骨水泥分布，椎體高度壓縮率和局部后凸Cobb角術后較術前有顯著改善，術后6個月隨訪時和術后1 d比較，差異無統計學意義，能很好地維持椎體高度和Cobb角。

本研究采用單側可彎曲椎體成形術治療OVCF，實現靶點擴張和定向輸送骨水泥，融合了單側和雙側經椎弓根直行入路的優點，又克服了兩者的不足，操作安全，創傷小，并發癥少，術后VAS評分和ODI均顯著改善，療效滿意，值得臨床推廣。期待更大樣本量、更長時間的前瞻性試驗研究進一步證實。

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（收稿日期：2021-06-08）