麻荊止咳顆粒聯合莫西沙星治療成人非重癥社區獲得性肺炎的藥物經濟學評價

鄭沁鈊 韋京貝 張瑜 鄭宓 張松青

[摘要] 目的 觀察院內制劑麻荊止咳顆粒聯合莫西沙星注射液治療非重癥社區獲得性肺炎（CAP）的療效和經濟性。 方法 采用回顧性分析，納入2020年1—12月收治的非重癥成人CAP住院患者的病歷48例。對照組（n=30）住院期間單獨給予莫西沙星注射液，觀察組（n=18）在對照組基礎上加用麻荊止咳顆粒，比較兩組患者治療前后癥狀積分改善情況、癥狀積分總有效率、臨床總有效率、成本、CMA比較、敏感性分析、單病種控費受影響程度。 結果 觀察組和對照組治療前后的癥狀積分組內比較均有明顯改善（P<0.05）;但改善程度組間比較，差異無統計學意義（P>0.05）;兩組臨床總有效率分別為94.44%和80.00%，差異無統計學意義（P>0.05）;使用最小成本法（CMA）比較顯示，觀察組成本為7837.46元，低于對照組的9773.78元，觀察組有最優性價比;通過敏感性分析，藥物成本波動±10%，觀察組經濟性仍優于對照組（觀察組vs.治療組：-10%，7053.71元 vs. 8796.40元;+10%：8621.21元 vs. 10 751.16元），分析結果具有一致性。敏感性分析后經濟性仍未改變，其經濟性對單病種控費無影響（P>0.05）。結論 兩組療效相當，觀察組經濟性更優，但對單病種控費無影響。

[關鍵詞] 社區獲得性肺炎;麻荊止咳顆粒;莫西沙星注射液;成本-效果分析

[中圖分類號] R562.2? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）34-0109-04

[Abstract] Objective To observe the efficacy and economy of the hospital preparation， the Majing cough granule， combined with the moxifloxacin injection in the treatment of non-severe community-acquired pneumonia （CAP）. Methods A total of 48 non-severe adult patients with CAP who were hospitalized from January to December 2012 were included in the retrospective analysis. A total of 30 patients in the control group were given the moxifloxacin injection alone during hospitalization， and 18 patients in the observation group were given the Majing cough granule in addition to the control group. The improvement of the symptom score， total response rate of the symptom score， total clinical effective rate， cost， comparison of CMA， sensitivity analysis and degree of influence on the cost control of single disease were compared between the two groups before and after treatment. Results Symptom scores of the observation group and the control group were significantly improved after treatment compared with those before treatment（P<0.05）， but no statistically significant difference was observed in the improvement degree between the 2 groups（P>0.05）. The total clinical effective rates of the two groups were 94.44% and 80%， respectively， with no statistically significant difference in efficacy（P>0.05）.The comparison with the minimum cost method （CMA） showed that the cost of 7837.46 yuan in the observation group was lower than the cost of 9773.78 yuan in the control group， and the observation group had the best cost performance ratio. According to the sensitivity analysis， the drug cost fluctuated by ±10%， and the economical efficiency of the observation group was still better than that of the control group（the observation group vs. the treatment group： -10%， 7053.71 vs. 8796.40 yuan;+10%：8621.21 yuan vs. 10 751.16 yuan），and the analysis results were consistent.The Economical efficiency remained unchanged after the sensitivity analysis， and had no influence on the cost control of single disease（P>0.05）. Conclusion The two groups have similar efficacy， and the economical efficiency of the observation group is better， but it has no effect on the cost control of single disease.

[Key words] Community-acquired pneumonia （CAP）; Majing cough granule; Moxifloxacin injection; Cost-effectiveness analysis

社區獲得性肺炎（Community-acquired pneumonia，CAP）一般是指醫院外罹患的細菌性肺炎，我國目前僅有CAP年齡構成比的研究，尚無成人CAP的發病率數據。2013年一項國內研究顯示，16 585例住院患者中>65歲（28.7%）和<5歲（37.3%）人群比例遠高于26～45歲青壯年（9.2%）[1-2]。CAP普通患者一般療程3～7 d，而患有基礎性疾病或感染耐藥率高的病原體的患者療程更長，治療費用昂貴。隨著DRGs付費模式推廣，藥品費占醫療總費用比例受到嚴格控制，CAP治療方案多樣化，臨床治療CAP時不僅要考慮藥品的有效性和安全性評價，還要參考不同藥物治療方案的經濟學評價。目前療效評價文獻證明，中藥聯合/替代抗菌藥的療效顯著，有減少抗菌藥應用、減少住院天數、減少成本等優點[3-7]。但中藥聯合抗菌藥治療CAP的藥物經濟學文獻匱乏，臨床缺乏經濟性參考會影響中藥的應用。本研究采用回顧性分析對麻荊止咳顆粒聯合莫西沙星和單獨使用莫西沙星注射液組進行療效評價和藥物經濟學（Pharmaceutical economics，PE）分析，希望能為臨床中西藥結合治療CAP和醫保控費提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取福建中醫藥大學附屬第二人民醫院住院呼吸科2020年1—12月的患者住院病歷。

1.2 病例篩選

在2020年1—12月住院期間只用過莫西沙星注射液一種抗菌藥（未使用其口服劑型和其他抗菌藥），并配合基礎治療（使用祛痰、解痙、平喘等對癥治療，均為西藥，使用劑量相同）的社區獲得性肺炎病例中篩選非重癥CAP患者病歷。以上病例均符合《中國成人社區獲得性肺炎診斷和治療指南（2016年版）》的CAP住院標準的非重癥患者。

其中住院期間聯合使用麻荊止咳顆粒的病例作為觀察組，共18例;單純莫西沙星注射液的住院非重癥患者病例隨機選擇30例作為對照組，兩組共48例。

1.3 藥品和給藥方法

莫西沙星注射液（拜耳醫藥保健有限公司，國藥準字J20140110，250 mL∶400 mg）、麻荊止咳顆粒（福建中醫藥大學附屬第二人民醫院制劑室，閩藥制Z20120003，10 g/袋）。

對照組：注射莫西沙星注射液400 mg，qd，觀察時段為患者入院至出院。觀察組：在對照組給藥基礎上加用麻荊止咳顆粒，10 g，tid。兩組均予解痙、化痰等對癥治療。

1.4 基本信息可比性驗證

兩組性別、年齡、住院天數等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.5 觀察指標及評價標準

癥狀積分=（咳嗽+咳痰+痰性+痰量）的評分，如：偶爾咳嗽、無痰，癥狀積分=1+0+0+0=1。原始數據記錄住院第1天和出院時兩個時間的癥狀積分?？傆行?（住院第1天癥狀積分-出院時癥狀積分）/住院第1天的癥狀積分。治療效果等級判定：總有效率≥95%為治愈，≥70%為顯效，≥30%有效，<30%無效?？傆行藬?（治愈+顯效+有效）的人數。因入選病例為非重癥患者，生化指標變化不敏感（如WBC未顯示異常），胸片或CT等客觀影像學檢查資料不全，無法進行前后比較，因此療效評價中并未納入測生化指標和影像改善情況。見表2。

1.6 統計學方法

計數資料使用配對符合秩和檢驗和獨立樣本秩和檢驗，等級資料Wilcoxon法比較，計量資料采用雙樣本t檢驗，四格表數據使用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組癥狀積分及療效比較

兩組住院前后的四種癥狀和癥狀積分組內比較，均有明顯改善（P<0.05）;但兩組改善程度組間比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表3。兩組總有效率組間比較，差異無統計學意義（P>0.05）。麻荊止咳顆粒的加入并未引起兩組癥狀積分療效的差別。見表4。

2.2 安全性

本次研究納入病例均未發現明顯不良反應。

2.3 藥物經濟學評價

2.3.1 成本計算? 實驗相關治療藥品價格：麻荊止咳顆粒：61.8元/（10袋·盒），莫西沙星注射液：219.16元/（250 mL：400 mg）。根據患者的藥物的使用劑量計算“實驗相關藥品費”，觀察組：住院期間使用“麻荊止咳顆粒+莫西沙星注射液”的費用;對照組：住院期間使用“莫西沙星注射液”費用。

藥物經濟學成本的類型包括直接成本、間接成本和隱形成本，因為間接成本和隱形成本較難計量，本論文用直接成本作為經濟學評價中的“C”：“住院總費用（C）”是所有與CAP治療相關的費用，是電子病歷中的總費用減去與CAP治療無關的費用（如合并基礎疾病治療費等）得到的最終結果;其他費用=肺炎相關的其他治療費用（對癥治療藥品費、相關診療、檢查費等）+床位費+護理費;住院總費用（C）=（莫西沙星+麻荊）費用+其他費用。見表5。

2.3.2 最小成本法分析兩組治療方案性價比? 由以上療效分析可知，無論是癥狀積分療效評價還是臨床綜合療效評價，兩組的結果差異無統計學意義，因此采用最小成本法（CMA）進行經濟學評價。成本（C）用表10中的住院總費用（C）作為直接成本進行CMA分析。見表6。

觀察組成本7837.46元，小于對照組的9773.78元，麻荊止咳顆粒聯合莫西沙星注射液有最優性價比。由表6可知，兩組住院總費用的差異來自于其他費用費用（P<0.05），但目前未找到使用麻荊止咳顆粒與減少其他費用的相關性。

2.3.3 敏感性分析? 敏感性分析顯示，療效無差異的前提下藥品價格波動±10%，以CMA分析，仍以觀察組性價比最優。見表7。

2.3.4? 從單病種付費角度分析住院總費用基本情況? 根據CAP單病種付費金額9700元，將上述患者的住院總費用按9700元為分界點，意在探討觀察組的最優經濟性對單病種付費控費的影響。經χ2檢驗，差異無統計學意義（P>0.05），觀察組的經濟性未影響單病種控費的難易。見表8。

3 討論

3.1 院內制劑麻荊止咳顆粒研究概況

麻荊止咳顆粒是福建中醫藥大學附屬第二人民醫院院內中藥制劑，源于陳志斌教授治療風邪犯肺型慢性咳嗽的經驗方“咳平湯”加減，主要組成：蜜麻黃6 g，蜜荊芥9 g，蟬衣6 g，旋覆花9 g，蜜款冬花9 g，北沙參9 g，赤芍9 g，徐長卿9 g，瓜蔞9 g，玄參9 g，牛蒡子9 g，甘草3 g。君藥蜜麻黃、蜜荊芥祛風解表，宣肺止咳，臣藥蜜款冬、旋覆花，潤肺下氣，止咳化痰，其余佐藥有清熱潤肺，利咽止癢等作用，甘草調和諸藥。全方共奏宣肺止咳，化痰生津的功效?，F有咳平湯和麻荊止咳顆粒治療風邪犯肺型感染后咳嗽（PIC）的前瞻性研究[10]、咳嗽變異性哮喘（CVA）的藥理學文獻[8]，充分體現了中醫藥同病異治，異病同治，三因制宜，天人合一的辨證治療觀。

林文娟[10]用“麻荊”與阿斯美分別單獨用藥治療風邪犯肺型PIC 14 d，結果顯示本方改善PIC的日間咳嗽癥狀，患者生活質量效果更優，中醫證候積分改善更好，治療組總有效率更高（91.8%）。

3.2 療效評價小結

本研究顯示，兩組患者組間治療前積分和療效無顯著差異，組內住院前后癥狀積分得到顯著改善，兩種治療方案都有效。

研究表明總體來看，麻荊止咳顆粒的加入并沒有明顯減少住院天數，也沒有顯著增加療效。與既往報道有差異，主要原因可能是回顧性研究，符合標準的納入研究例數不夠引起的結果偏倚。

本方的藥理學研究，林文娟[10]報道其能降低氣道神經源炎性介質sp及炎癥因子IL-8治療PIC，陳志斌[9]通過臨床觀察其對CVA的治療，發現“麻荊”治療降低痰中的cCRP、NK、SP優于信必可都保。陳志斌等[8，11-12]通過豚鼠灌胃實驗得出：“麻荊”能顯著減少CVA模型的豚鼠Bcl-2的mRAN水平及其蛋白的表達，促進嗜酸性粒細胞凋亡，還能通過抑制Eotaxin，從而減少單核細胞、嗜堿性粒細胞和EOS支氣管聚集，使病變局部浸潤的EOS數量減少，使誘導EOS的趨化、活化、脫顆粒作用減弱，減輕炎癥反應，從而達到治療CVA的作用。

目前沒有本方關于CAP治療的文獻報道。CAP屬于中醫學“咳嗽”“風溫肺熱病”“喘證”范疇，方中藥物麻黃經過蜜制后，發汗作用減弱，止咳平喘作用增強[13-15];牛蒡子的牛蒡甘及其苷元，甘草的甘草酸和甘草多糖等化學成分有抗菌抗病毒作用[10]，與抗菌藥物聯用可能有協同作用。

3.3 藥物經濟學評價小結

表5中兩組的莫西沙星藥品費和“麻荊止咳顆粒+莫西沙星”費用都無差異，但其他費用有差異，觀察組的其他費用更低，導致本組直接成本更低，藥物經濟學分析結果是”麻荊止咳顆粒+莫西沙星”更具有經濟性，敏感性因素以價格波動±10%沒有影響觀察組的經濟性，分析結果具有一致性。

從DRGs付費角度考察觀察組的經濟性，雖然優于對照組，但對單病種付費控費的達標與超標人數沒有顯著影響。雖然觀察組超標人數（4/18）明顯少于對照組（13/30），但經χ2檢驗，差異無統計學意義（P>0.05），考慮與入組研究病例數不夠多有關。

3.4 本研究亮點

本次論文使用常見的療效評價和藥物經濟學評價方法處理數據，與其他文獻不同之處在于，從付費角度對兩種治療方案的經濟性做出判斷，雖然觀察組經濟性更優，但并未使得觀察組中未超費用的人數減少，在同類研究文獻中，這種處理方法在目前已有文獻中罕見，但隨DRGs推廣，醫保嚴格控費和醫院精準用藥時代來臨，某種藥物方案能夠對醫?？刭M有顯著影響，如減少住院天數（住院費用/藥品費/檢查費等直接成本），改善預后（減少病患隱性成本/間接成本），從而降低了治療總成本，在療效和安全性有保障的情況下，將會首選選擇這種方案。

3.5 不足

回顧性分析篩選病例條件苛刻，符合條件的樣本量少;回顧性研究數據的完整性和同質性、隨機性均弱于前瞻性研究，證據級別不高;評分量表是參考現有文獻再結合實際情況自擬，療效參照醫生查房記錄對病情的描述進行主觀評分;患者的治療方案中可能存在藥物相互作用;以上都可能造成評價偏倚，期待更嚴謹的研究求證上述結果;由于非重癥患者的生化指標不敏感，影像學資料不完整，無法納入生化指標和影像改善進行有效比較，評價客觀度有欠缺。

3.6 研究展望

當前中西醫聯合治療CAP的藥物經濟學評價文獻比較少，但療效評價的文獻非常多，這些文獻證明中西醫結合有明顯的優勢，但欠缺經濟學評價。在藥品控費和DRGs付費大背景下，基于療效的經濟學評價顯得尤為迫切，需要開展中西藥結合治療的療效系統評價和經濟學分析，開展前瞻性研究，為臨床優化治療方案、政府部門加強醫療機構經濟運行管理和全民醫保付費決策管理提供參考依據。

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（收稿日期：2021-07-27）