半程腎動脈阻斷在腹腔鏡腎部分切除術中的應用

孫 巍，劉建民，郭園園，楊小淮，李立強，高五岳，劉貝貝

腎癌是泌尿系統常見的惡性腫瘤之一，占成人惡性腫瘤的2%～3%[1-2]。腹腔鏡下腎部分切除術(laparoscopy partial nephrectomy,LPN)因具有創傷小且保留腎單位的優勢，已被推薦為T1期腎癌的主要治療方式[3]。目前，大部分醫院仍在腎臟血流阻斷的前提下完成腫瘤切除與殘腎處理，包括創面縫合止血、集合系統修補和殘余腎成形等。由于熱缺血時間(warm ischemia time,WIT)是影響術后殘腎功能的關鍵因素，因此，如何縮短WIT從而保護LPN術后殘腎功能是泌尿外科醫生關注的問題之一。本研究通過探討半程腎動脈阻斷技術在LPN中的安全性及術后腎功能的改變，從手術技巧層面為減少WIT和保護腎功能提供新的思路和方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年7月至2019年7月于蚌埠醫學院第一附屬醫院泌尿外科行后腹腔鏡腎部分切除術的T1期腎癌病人94例。根據腎動脈阻斷時程不同分為半程腎動脈阻斷組(A組)32例和全程腎動脈阻斷組(B組)62例。根據腫瘤分期不同，A組分為T1a期病人(A1組)21例和T1b期病人(A2)11例，B組分為T1a期病人(B1組)43例和T1b期病人(B2組)19例。納入標準：(1)單側單發腫瘤，術后病理證實為T1N0M0期腎癌；(2)術前未行放化療治療；(3)病人病歷資料完整，術后接受長期隨訪。排除標準：(1)有淋巴結轉移或遠處轉移者；(2)慢性腎病史；(3)凝血機制異常；(4)孤立腎腎腫瘤病人；(5)既往有腎臟手術、結締組織病以及影響腎功能的高血壓、糖尿病者。

1.2 手術方法 手術均由同一治療組醫生經腹膜后途徑完成。全麻后，常規留置導尿，健側臥位固定，墊高腰部。手術方式為后腹膜入路，三孔法實施。游離出腎動脈和腫瘤，保持視野清晰，辨識腫瘤和正常腎組織分界，靜脈推注肌酐1.0 g后使用腔鏡動脈阻斷夾阻斷腎動脈，記錄阻斷開始時間。吸引器配合暴露視野，距腫瘤假包膜0.5～1.0 cm處以剪刀銳性切除腫瘤。創面雙極電凝止血后，深部創面采用3-0可吸收線倒刺線連續貫穿縫合。重點縫合腎臟創面血管斷端與集合系統破損，自創面一端逐漸縫合至創面底部，然后縫合至另一端。每針均拉緊縫線，確保不留腔隙。深層創面最后一針縫線穿出腎包膜以Hem-o-lock鉗夾收緊固定。淺層創面以2-0可吸收縫倒刺線連續縫合，適當收緊每一針后穿出正常腎組織包膜后，線尾拉緊并用一枚Hem-o-lock鉗夾固定。縫合過程中內層縫合結束時，腎臟深層創面主要血管與集合系統已經關閉，試行原位松動腎臟動脈阻斷夾，觀察創面無活動性出血即移除腎動脈阻斷，即為A組“半程腎動脈阻斷”。內層縫合完成后，并不解除腎動脈阻斷，于外層縫合完成后解除阻斷為B組“全程腎動脈阻斷”。

1.3 觀察指標 記錄2組病人年齡、體質量指數(BMI)、性別、腫瘤分期、部位、R.E.N.A.L.評分等一般資料和手術時間、出血量、WIT、漏尿等圍手術期指標，以及觀察3個月后腎萎縮、患側腎小球濾過率(eGFR)降低遠期并發癥指標。

1.4 統計學方法 采用t檢驗、χ2檢驗和Fisher′s確切概率法。

2 結果

2.1 不同阻斷時程和腫瘤分期病人一般資料比較 94例病人手術均獲成功，A組病人解除腎動脈阻斷后無再次或反復阻斷情況發生。所有肉眼血尿均在術后24～72 h內消失，無嚴重經尿道不可控活動性出血。A組和B組、A1和B1組、A2和B2組病人相比，性別、年齡、BMI、腫瘤大小、分期、位置以及R.E.N.A.L.評分等一般資料差異均無統計學意義(P>0.05)(見表1)。

2.2 2種阻斷方式病人圍手術期及遠期并發癥指標比較 A組病人WIT短于B組病人，eGFR下降值低于B組(P<0.01)。但病人手術時間、術中出血量、術后住院時間等圍手術期指標在2組差異無統計學意義(P>0.05)(見表2)。

表2 2種阻斷方式病人圍手術期及遠期并發癥指標比較

2.3 2種阻斷方式在T1a、T1b病人中的比較 為了證實2種阻斷方式在不同分期病人中的應用價值，分別將A組和B組病人根據分期不同分為A1和A2，B1和B2組。病人WIT A1組短于B1組、A2組短于B2組(P<0.01)。但在手術時間、術中出血量、血尿、漏尿、腎萎縮等指標差異無統計學意義(P>0.05)(見表3)。

表3 2種阻斷方式在T1a病人中的應用比較

3 討論

臨床上晚期腎癌三聯征“腰痛、腫塊、消瘦”由于體檢的普及明顯減少。更多的早期小體積腎臟腫塊被檢出，尤其以T1期腫瘤常見。由于這些腫瘤具有分期早、體積小、轉移潛能低和增長速度慢的特點，醫患均不滿足于施行傳統的腎癌根治性手術，治愈疾病的同時希望可以保留器官及其功能。LPN在保留臟器的同時可以有效降低患慢性腎臟疾病的風險[4]。LPN與傳統根治術在T1期有相同的腫瘤控制效果[5-7]，已成為治療T1期腎癌的金標準[8]，腹腔鏡技術的發展至今已有20余年，首例經腹LPN由WINFIELD等[9]于1993年報道[9]，1年后GILL等[10]報道了首例經腹膜后LPN，并在世界范圍內得到了廣泛推廣，由于其對病人手術創傷小、術后恢復快及縮短住院時間等明顯優點，且術后腎功能恢復程度及腫瘤控制指標如：復發和/或遠處轉移率差異無統計學意義，使其在臨床中得到了廣泛的應用[11-13]。

與根治術不同，LPN術由腫瘤切除與殘腎縫合兩部分組成[14-15]。現階段LPN主流方法[16]是在腎動脈阻斷后行腫瘤切除和殘腎處理：包括創面縫合止血、殘存腎成形和集合系統修補。阻斷時間即腎WIT是影響術后腎功能與遠期并發癥的關鍵因素之一。多項研究[17-18]表明，WIT是術后腎功能受損、腎臟萎縮的關鍵影響因素，傳統理念認為WIT超過半小時將會對腎臟產生不可逆損傷。缺血期內腎細胞有氧代謝發生障礙，細胞內電解質紊亂和酸性產物增加，細胞水腫、壞死，釋放大量炎性趨化因子。阻斷結束后這些趨化因子活化并聚集中性粒細胞，釋放氧自由基，進一步損傷腎臟。但THOMPSON等研究發現熱缺血每分鐘的延長都會加重腎臟損傷的程度[19]。為縮短WIT，研究者嘗試不阻斷腎動脈的情況下進行瘤體切除和腎臟創面縫合，實現腎臟的零缺血，避免熱缺血損傷，但術中出血量、手術時間、術后并發癥均明顯增加[20]。2008年，NGUYEN等[21]嘗試一種半阻斷技術，證實其可顯著減少50%以上的WIT，且并未明顯增加手術時間與并發癥。相比改進縫合方式以縮短WIT，此方法在深層創面縫合完成后即解除腎動脈阻斷的思維顯然是開創性的。阻斷之目的是減少創面出血以利縫合操作，故當牢靠的內層縫合可保障腎臟創面無活動性出血，阻斷即失去了意義。因此半程阻斷在技術上完全可行，又顯著縮短腎血流阻斷的時間。

本研究發現，兩種阻斷方式在T1a期腫瘤僅WIT的差異有統計學意義，而在手術時間、出血量和術后并發癥等方面并無明顯差異。考慮原因可能與此期瘤體較小，多數腫瘤位置相對表淺，瘤體切除無需損傷集合系統，創面易于縫合止血等因素相關。T1b期腫瘤中，半程阻斷技術優先關閉集合系統，第一層縫合腎髓質時已經縫合集合系統和創面斷端血管，解除阻斷并不會大量出血影響縫合，縮短WIT，保護腎功能。我們的經驗是內層創面按順序縫合好血管斷端和集合系統破損處，如對內層縫合止血難以確定是否確切，可以在內層縫合完畢后原位解除腎動脈阻斷進行觀察，如無活動性出血即可解除阻斷，否則，迅速恢復阻斷進行出血點再次縫合。切忌盲目移除阻斷夾，以免造成大出血導致操作困難，甚至危及病人生命。同時應盡可能地縫合好內層，避免阻斷、恢復反復進行，加重缺血再灌注損傷。

綜上所述，在T1期腎腫瘤中，半程腎動脈阻斷技術在LPN中的應用可縮短腎臟WIT、減少腎功能下降和術后腎萎縮等并發癥，在T1b期優勢更為明顯,具有良好的安全性與實用性，具有臨床推廣意義。