改良超聲引導技術在CT增強檢查困難血管穿刺中的應用

丁春玲，張愛華，王艷玲，馬多朵，洪 柳，束 燕，朱正芳

隨著醫學科學的快速發展，CT增強檢查越來越普及，為臨床精準診斷和早期治療提供了有力的證據[1]。靜脈穿刺是CT增強檢查中重要的一環，關系到檢查能否夠利進行以及診斷質量的高低。部分病人由于肥胖、水腫、休克、外周循環障礙或其他慢性疾病等原因導致外周靜脈穿刺困難，用常規穿刺技術成功率低。超聲引導下靜脈穿刺術對外周靜脈穿刺困難的病人已被證實是一項實用和安全的技術[2]。常規超聲引導穿刺技術雖然明顯提高穿刺成功率，但是血管損傷較為常見，造成外滲增加。本研究應用改良超聲引導技術為CT增強檢查困難血管病人行靜脈穿刺，提高了成功率，而且并發癥顯著減少，病人滿意度高。現作報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2018年8月至2020年1月，我院放射科行CT增強檢查的困難血管病人86例，納入標準：合并慢性肝病、嚴重低蛋白、腫瘤化療、靜脈炎、瘢痕形成、高齡、肥胖、周圍循環障礙等引起的淺靜脈不顯露或血管纖細、迂曲導致穿刺困難的病人。將86例病人隨機分成常規組和超聲組，分別給予常規靜脈穿刺法和改良超聲引導技術靜脈穿刺法。2組病人性別、年齡、體質量指數等一般資料差異無統計學意義(P>0.05)(見表1)，具有可比性。本研究獲醫院倫理委員會批準。

表1 2組病人一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 常規靜脈穿刺法 首選貴要靜脈、肘正中靜脈等上臂血管，采用目測和觸摸的方法進行評估，選用18 G～20 G貝朗穿刺針，穿刺成功后邊退出針芯邊推送套管并妥善固定。遇無法找到靜脈或者穿刺3次失敗的病例，改為超聲引導下穿刺，計入本組失敗病例。

1.2.2 改良超聲引導技術靜脈穿刺法 病人取仰臥或斜坡臥位，上肢外展。同樣準備18 G～20 G貝朗穿刺針，采用佛山特種醫用導管有限公司SM-012型超聲引導系統，選擇上肢貴要靜脈、肘正中靜脈等血管。在穿刺點上方10 cm處扎止血帶，消毒鋪巾單，將無菌耦合劑均勻涂抹于超聲探頭上，外套無菌塑料薄膜，于超聲探頭短軸方向的中間位置系上一條無菌尼龍顯影線，先將超聲聲束垂直血管長軸獲得血管橫截面圖像(見圖1)，明確動靜脈解剖位置，維持顯影線對準靜脈向近側緩慢移動探頭1～2 cm，這樣靜脈上方的皮膚表面就有一條顯影線壓跡(見圖2)。然后旋轉探頭90°，使聲束與靜脈長軸平行獲得血管縱切面圖像，調整探頭方向和位置，暴露顯影線壓跡并保持超聲儀屏幕上血管切面圖形清晰，右手持穿刺針，針頭斜面朝上呈30°～45°角沿顯影線壓跡進針，同時觀察顯示屏上針的走向、進針深度，當穿刺針針尖及針體顯影后，壓低針尾刺向血管壁(與皮膚成15°～30°角)，當針尖及鞘管穿透血管壁，穿刺針繼續前進1～2 cm，確保鞘管順利滑入血管腔，邊退出針芯邊推送套管(見圖3)，然后與帶0.9%氯化鈉溶液針管的留置針連接管連接，觀察回血良好，將留置針妥善固定。

1.3 觀察指標 觀察2種穿刺方法的穿刺成功率、穿刺次數、穿刺時間(穿刺開始到完成留置針置入)、并發癥的發生率和滿意度評分，并作比較。

1.4 統計學方法 采用t檢驗和χ2檢驗。

2 結果

2.1 穿刺成功率和穿刺次數比較 常規組41例均采用常規靜脈穿刺法，38例獲穿刺成功，其中25例首次穿刺成功，9例二次穿刺成功，4例三次穿刺成功，1例無法找到血管，2例經過三次穿刺后失敗改用超聲引導下穿刺獲得成功。超聲組45例采用改良超聲引導下靜脈穿刺法，其中40例首次穿刺成功，3例二次成功，2例三次成功。超聲組首次成功率和平均穿刺次數均優于常規組(P<0.05和P<0.01)，2組穿刺總成功率差異無統計學意義(P>0.05)(見表2)。

表2 2組病人穿刺成功率、穿刺次數比較

2.2 穿刺時間、并發癥和病人滿意度比較 常規組有6例病人出現局部淤血和青紫、1例滲出、1例靜脈炎；超聲組發生1例淤血青紫、1例靜脈炎。超聲組操作時間以及病人滿意度均優于常規組(P<0.01)，但2組并發癥發生率差異無統計學意義(P>0.05)(見表3)。

表3 2組病人穿刺時間、并發癥和滿意度比較

3 討論

外周靜脈穿刺技術作為臨床常用護理操作，臨床應用廣泛，技術要求高，而對于CT增強檢查病人，由于碘對比劑需要通過高壓注射器快速注入血管腔，如果置管失敗或者發生血管損傷，可能會導致藥液滲漏等嚴重并發癥甚至無法完成檢查，困難血管病人尤其如此。為確保穿刺成功，目前多采用超聲引導下穿刺技術。臨床常用超聲引導穿刺技術一般分為平面外技術和平面內技術兩種。前者取血管橫截面，方便觀察穿刺針和血管腔的位置，從而直接引導穿刺針至血管正上方[3]。其不足之處是進針角度大，不易看清針尖位置，穿刺過深時易穿透血管后壁，所以穿透率較高[4]。平面內超聲技術的好處是超聲儀屏幕顯示血管腔的縱切面，通過動態觀察針尖和血管位置，引導穿刺針進入血管后保持在血管腔水平，有效防止了穿透血管后壁[5]。平面內技術缺點為，由于超聲聲束“部分容積效應”現象，當穿刺針位于血管外時，容易將針尖誤判位于血管內。兩種超聲引導穿刺技術各有優勢，臨床如何充分利用、有效結合二者特點，值得進一步探討。

本研究超聲組靜脈穿刺首次成功38例，成功率達84.44%，而常規組穿刺首次成功25例，成功率為60.97%，2組首次成功率差異有統計學意義(P<0.05)。超聲組穿刺時間(3.47±0.96)min，較常規組(4.08±1.02)min明顯縮短(P<0.01)。超聲組由于可以直接觀察穿刺針方向，首次穿刺成功率高，減少了反復穿刺，操作時間明顯縮短。改良超聲引導技術不僅減少了病人忍受疼痛時間，提高了病人滿意度，同時也減少了感染的發生率[6]。朱艷等[7]報道認為，由于改良超聲引導下穿刺定位精準，首次成功率高，血管損傷小，因而減少了滲漏、血腫等并發癥。本研究發現，采用改良超聲引導穿刺技術并未顯著降低并發癥發生率(P>0.05)，可能是由于樣本數尚不夠大，我們將繼續開展此項觀察研究。

本研究結合平面外技術和平面內技術的優點，調整超聲探頭顯示穿刺血管的短軸切面(超聲短軸切面即血管橫切面)，評估血管情況，并利用顯影線在體表做好標記，然后旋轉超聲探頭顯示血管長軸切面，且保持最清晰、最大直徑顯像，然后進針，確保針道清晰顯像[8]。大角度沿顯影線切跡進針，進入血管后壓低針尾以小角度平行推進十分關鍵。本方法采用獨特的顯影線定位法，克服了兩種超聲引導方法缺點，在體表利用顯影線切跡精準地定位穿刺血管，確保了CT增強檢查困難血管穿刺的成功。

綜上所述，改良超聲引導技術用于CT增強檢查困難血管病人靜脈穿刺，不僅提高了穿刺成功率、縮短了穿刺時間，而且由于減少反復穿刺給病人帶來的痛苦，提高了病人的就醫體驗和滿意度，是CT增強檢查困難血管病人靜脈穿刺的最優選擇。