急性上消化道大出血多學科協作治療體會

伍德生，王小玲，齊本權，郭 晉，潘 莉，王方莉，吳曉飛

急性上消化道大出血是急診內科的常見急癥，是指屈氏韌帶以上的食管、胃、十二指腸或胰膽病變等引起的急性出血。常見原因包括消化性潰瘍、急性胃黏膜病變、食管和胃底靜脈曲張、賁門黏膜撕裂和腫瘤等，起病急、出血量大、死亡率高，如不及時搶救會導致病人休克、循環衰竭甚至死亡，因此，快速有效地控制出血是臨床治療的關鍵。消化內鏡既能判斷出血原因又能進行有效的止血，近年來受到了很高重視。對于休克等血流動力學不穩定的出血病例ACG推薦應行急診數字減影血管造影(DSA)檢查[1]。由于出血的病因多，病情較復雜，需要多個學科共同協作參與。近年來，多學科協作診療(MDT)模式在國內外逐漸興起，在一些疑難病例的診療中起到了積極的作用。我們通過聯合消化內鏡室、介入科、外科開展MDT模式，探討MDT模式在治療急性上消化道大出血中的效果。現作報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年11月至2017年11月在我院急診內科接受傳統治療方式的急性上消化道大出血病人78例作為對照組，其中男63例，女15例，平均年齡(63.72±18.65)歲。選擇2017年12月至2018年12月在我院急診內科接受MDT模式診療的80例病人為觀察組，其中男64例，女16例，平均年齡(62.53±17.87)歲。2組出血原因由多至少依次為食管胃底靜脈曲張、消化性潰瘍、急性胃黏膜病變、賁門黏膜撕裂及腫瘤。2組的Rockall評分及Blatchford評分中高危組均占90%以上。2組間性別、年齡、出血原因等一般資料均具有可比性。納入標準：符合上消化道大出血的診斷標準，有嘔血或黑便，且出血量≥1 000 mL。排除標準：有嚴重合并癥，如心肝腎功能嚴重障礙、血液病、終末期疾病；不配合治療或放棄治療的病人。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組 實施傳統治療模式，積極給予內科補液止血等治療，內科止血失敗后請內鏡室、介入科、外科會診，考慮是否行內鏡止血、手術等相關治療。

1.2.2 觀察組 病人收治后立即啟動MDT模式，在急診重癥監護病房給予嚴密監護，按照急性上消化道出血診療指南，積極糾正休克、迅速補充血容量、維持有效循環血量，維持生命體征穩定[2-3]。多學科共同評估病情給予最佳治療方案，對于食管胃底靜脈曲張、消化性潰瘍Forrest分級Ⅰa、Ⅰb和Ⅱa級、賁門黏膜撕裂，再出血風險高，藥物止血難的病例，行急診內鏡止血，如曲張靜脈套扎、注射硬化劑、電凝止血、鈦夾止血等[4]。非靜脈曲張出血的介入治療主要是經導管動脈栓塞術和經導管動脈灌注血管收縮藥物，對于食管胃底靜脈曲張、門脈高壓反復出血行經頸內靜脈肝內門體分流術[5]。內鏡及介入無法止血的，如腫瘤引起的出血行外科手術。

1.3 統計學方法 采用t檢驗和χ2檢驗。

2 結果

2.1 2組病人Rockall評分與Blatchford評分比較 觀察組Rockall評分高危(≥5分)45例、中危(3～4分)32例、低危(0～2分)3例；對照組分別為43例、33例、2例。觀察組Blatchford評分中高危(≥6分)76例，低危(<6分)4例，對照組分別為75例和3例。2組病人Rockall評分與Blatchford評分比較差異均無統計學意義(P>0.05)(見表1)。

表1 上消化道出血病人Rockall評分與Blatchford評分比較

2.2 2組病人治療結果的比較 對照組止血成功62例，病情惡化死亡16例，治愈率79.49%，死亡率20.51%；觀察組止血成功73例，病情惡化死亡7例，治愈率91.25%，死亡率8.75%，2組間比較差異有統計學意義(χ2=4.39，P<0.05)。對照組的平均住院時間(16.95±7.33)d，長于觀察組(13.50±8.81)d(t=2.67，P<0.05)。

3 討論

急性上消化道大出血起病急，進展快，病死率高，通常數小時內出血量超過1 000 mL或循環血量的20%，常伴有血容量減少引起的急性外周循環衰竭。非靜脈曲張性上消化道出血病死率為8.6%，食管胃底靜脈曲張破裂出血病死率高達42%～90%。盡快采用綜合治療迅速止血是治療的關鍵，普通的反復會診制度會因步驟繁瑣，機動性差而延誤治療時機。且急性上消化道出血病人病情危重，內鏡、介入、外科手術治療風險大，若不能良好配合，也會直接影響治療效果。因此對于急性上消化道出血，需要建立完備的多學科配合制度，在最短時間內實施綜合治療措施，以迅速有效止血，提高治療效果，挽救病人生命。內鏡檢查在上消化道出血中起重要作用，不僅可以確定出血的原因和位置，還可以確定是否需要進行介入或外科手術治療，又能行內鏡下止血，對于風險高和持續出血的病例應于住院24 h內行內鏡檢查[6]。DSA是內鏡治療失敗的首選救治辦法，也是手術的良好替代療法，對于外科術后出血診斷陽性率更高[7]。對于藥物及內鏡無法止血的病例可考慮行外科手術治療。

MDT是指由多個相關學科專家組成的相對固定團隊，針對某種疾病召開討論會議，為病人提供綜合診療策略的模式。它能從多方面及早發現問題并進行干預，定期評估治療效果，調整治療方案，更加貼近病人的實際情況。它可以充分發揮多學科的優勢，為病人提供有針對性和標準化的治療方案。目前MDT已經成為歐美國家診療疾病的重要模式，國內一些大型醫院也已開展此模式，并取得了不少成效。趙蕊等[8]以ICU為平臺，聯合麻醉科等實施氣管插管及全麻胃鏡下止血治療，明顯提高了食管胃底靜脈曲張病人的存活率。田丹等[19]對急性上消化道出血病人采用了MDT模式，明顯提高了診療效果，降低了死亡率[9]。針對非靜脈曲張性上消化道出血，MDT能夠明顯提高診療效果，并縮短住院時間，降低醫療費用[10-11]。本研究中，觀察組采取以急診內科為主導，內鏡室、介入科、外科協作診療的模式，在急性上消化道出血病人收治后，立即啟動MDT模式，利用急診重癥監護病房給予嚴密監護及完備的搶救措施，給予危重病人呼吸支持、液體復蘇等生命支持，為MDT爭取救治時間。我們利用MDT模式，最大限度地整合醫療急救資源，提高內鏡、介入、外科的配合度，從而在最短時間內制定有針對性、規范連續的診療方案。在整個治療過程中，MDT團隊及時評估病情變化，調整治療方案，這突破了傳統的反復會診制度，能為病人贏得最佳的救治機會。本研究中觀察組急性上消化道出血病人的治愈率為91.25%，死亡率為8.75%，平均住院時間為(13.50±8.81)d，均優于對照組(P<0.05)。由此可見，實行MDT模式治療急性上消化道大出血，能夠明顯提高治愈率，降低死亡率，縮短平均住院時間。

綜上考慮，對于急性上消化道大出血病人，一旦收治急診重癥監護病房，應立即啟動MDT模式[12-13]，對比單學科診療及會診制度，MDT模式能夠制定出更優的治療方案，優化資源配置，優化科室間合作。另外，本研究樣本量較小，具體的監督機制及調整模式尚未成熟。針對這些，我們將繼續進行樣本量積累，并探索如何建立完善的監管機制，以更好地將MDT模式應用于疾病救治。