老年股骨頸骨折關(guān)節(jié)置換術(shù)后生存現(xiàn)狀及影響因素分析

徐厚高，金 耀，王 慧，姜華亮，潘茂圣，徐志剛，楊國(guó)斌，席紅波，李榮群

隨著人口老齡化，老年股骨頸骨折已成為嚴(yán)重的社會(huì)問(wèn)題[1]。造成老年人發(fā)生骨折有兩個(gè)基本因素，一方面是由于骨質(zhì)疏松骨強(qiáng)度下降，加之股骨頸上區(qū)滋養(yǎng)血管密布，均可造成股骨頸生物力學(xué)結(jié)構(gòu)削弱，使股骨頸脆弱[2]。另一方面由于老年群體髖周肌群退變，反應(yīng)遲鈍，不能有效地抵消髖部有害應(yīng)力，加之髖部受到應(yīng)力較大，局部應(yīng)力復(fù)雜多變，因此輕微的外力甚至無(wú)明顯外傷的情況下均可能發(fā)生骨折[3]。術(shù)后是否合理地進(jìn)行功能鍛煉對(duì)骨折病人生存情況產(chǎn)生嚴(yán)重的影響[4]。為進(jìn)一步提高行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年股骨頸骨折病人術(shù)后恢復(fù)情況，本研究就關(guān)節(jié)置換術(shù)后病死率及影響因素作一分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年5月至2018年5月本院收治的124例老年股骨頸骨折的病人臨床資料，所有病人均進(jìn)行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，其中男42例，女82例，年齡(71.35±5.02)歲。髖關(guān)節(jié)置換標(biāo)準(zhǔn)：均符合《骨折關(guān)節(jié)損傷》中股骨頸骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；年齡≥60歲；均為外傷性骨折；自愿參與本調(diào)查并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料不全；心肝腎不全；病理性骨折；合并免疫性疾?。缓喜⒀合到y(tǒng)疾病。

1.2 手術(shù)方法及并發(fā)癥處理 所有病人均行常規(guī)檢查，由同一手術(shù)組進(jìn)行手術(shù)，均采用全麻聯(lián)合神經(jīng)阻滯麻醉。于術(shù)前進(jìn)行股骨正、側(cè)位及髖關(guān)節(jié)X線明確股骨骨折位置、髖臼情況、骨片質(zhì)厚度及骨髓腔密度。術(shù)前對(duì)伴有高血壓、糖尿病及冠心病病人控制好血壓及血糖值，伴有慢性阻塞性肺疾病病人，控制好感染及肺功能情況后，再進(jìn)行手術(shù)治療。病人取健側(cè)臥位，髖關(guān)節(jié)后外側(cè)或微創(chuàng)入路切口，逐層切開(kāi)，暴露股骨頸，取頭器取出股骨頭，使用髖臼銼擴(kuò)大并處理髖臼至臼壁滲血，選擇合適的髖臼杯置入，敲實(shí)，放入內(nèi)襯，檢查見(jiàn)假體牢固無(wú)松動(dòng)。然后準(zhǔn)備股骨端，小轉(zhuǎn)子上方1.5 cm處切除股骨頸殘端，以盒刀開(kāi)口，髓腔擴(kuò)大器擴(kuò)大，逐級(jí)增加型號(hào)至滿意，平臺(tái)銼修整骨面，沖洗后置入假體柄，安放試模頭頸，試行復(fù)位后活動(dòng)關(guān)節(jié)，可屈90°，過(guò)伸0°，內(nèi)收內(nèi)旋45°無(wú)脫位，牽引后松緊適宜。脫位后安裝假體頭頸，再次復(fù)位后檢查髖部活動(dòng)滿意，重建外旋肌群。復(fù)位、止血、沖洗、放置負(fù)壓引流管，逐層縫合。記錄病人圍術(shù)期情況，病人均使用生物型假體行固定。術(shù)后所有病人均使用抗生素預(yù)防感染，并利用低分子肝素或利伐沙班預(yù)防下肢深靜脈血栓的形成。放置引流管1根，術(shù)后24～48 h拔除引流管，術(shù)后即開(kāi)始被動(dòng)或主動(dòng)髖關(guān)節(jié)功能鍛煉及肌肉收縮練習(xí)，拔管后開(kāi)始負(fù)重行走。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)后隨訪6～24個(gè)月，運(yùn)用髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分對(duì)病人髖關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)[6]。記錄病人年齡、性別、血清白蛋白、血紅白蛋白含量、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)，使用美國(guó)麻醉學(xué)會(huì)(ASA)評(píng)分對(duì)病人身體狀況及圍手術(shù)期情況等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)、方差分析及多因素logistic回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 124例病人失訪4例，病死9例(病死組)，余111例為存活組。髖關(guān)節(jié)Harris各維度評(píng)分隨時(shí)間延長(zhǎng)而上升(P<0.05)(見(jiàn)表1)。2組病人年齡、合并糖尿病、術(shù)后開(kāi)始功能鍛煉時(shí)間及血清白蛋白含量、血紅白蛋白含量及淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)(見(jiàn)表2)。

表1 髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分情況分)

表2 病人相關(guān)觀察指標(biāo)比較

續(xù)表2

2.2 影響因素 以預(yù)后情況為因變量(死亡=1，存活=0)，將年齡、合并糖尿病、術(shù)后開(kāi)始功能鍛煉時(shí)間、血清白蛋白含量、血紅白蛋白含量及淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)作為自變量進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡>75歲、糖尿病、術(shù)后早期進(jìn)行功能鍛煉、血清白蛋白含量低、血紅蛋白含量低及淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)低均為老年股骨頸骨折病人關(guān)節(jié)置換術(shù)后病死率的獨(dú)立影響因素(P<0.01)(見(jiàn)表3、4)。

表3 自變量與因變量賦值表

表4 老年股骨頸骨折病人關(guān)節(jié)置換術(shù)后病死率的影響因素

3 討論

股骨頸骨折是臨床上常見(jiàn)的骨折疾病，老年病人股骨頸骨折的發(fā)生率較高，臨床上常使用全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)改善病人髖關(guān)節(jié)功能，減輕病人的疼痛感。研究[7-8]顯示老年病人股骨頸骨折術(shù)后1年病死率為14%。年齡是老年人股骨頸骨折術(shù)后死亡率增加的重要危險(xiǎn)因素。本研究顯示年齡是老年股骨頸骨折病人關(guān)節(jié)置換術(shù)后病死率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，由于老年病人機(jī)體功能的衰退及自愈能力的減弱，加之老年自身基礎(chǔ)疾病的影響導(dǎo)致免疫耐受能力削弱，增加了并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。因此對(duì)于年齡高的病人應(yīng)該對(duì)病人的病情進(jìn)行詳細(xì)的術(shù)前評(píng)估。

糖尿病是由于機(jī)體代謝功能的紊亂及免疫功能的改變引起，在臨床研究中證實(shí)糖尿病會(huì)引起多種生理性及病理等發(fā)生改變，對(duì)外科手術(shù)的效果產(chǎn)生不良影響[9-10]。若手術(shù)中沒(méi)有控制好病人的血糖水平，會(huì)加大手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。糖尿病病人由于局部循環(huán)的障礙導(dǎo)致傷口較難愈合，從而增加了感染的發(fā)生率，影響了術(shù)后預(yù)后情況，增加了死亡的發(fā)生率。本文結(jié)果也顯示，糖尿病是影響病人術(shù)后病死的獨(dú)立影響因素，因此，控制好病人的血糖水平對(duì)于老年糖尿病病人行全髖關(guān)節(jié)置換較為重要。術(shù)后早期進(jìn)行功能性鍛煉也是影響病人病死率的獨(dú)立影響因素，早期功能鍛煉是骨折治療的治療原則之一。相關(guān)研究[11-12]表明，關(guān)節(jié)制動(dòng)后3 d，關(guān)節(jié)肌肉、肌腱等即可發(fā)生粘連；5～7 d后可出現(xiàn)肌肉縮短，3周后關(guān)節(jié)周圍的疏松結(jié)締組織會(huì)出現(xiàn)致密的結(jié)締組織，引起運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元效應(yīng)降低，從而導(dǎo)致關(guān)節(jié)退化。因此，關(guān)節(jié)置換術(shù)后功能鍛煉是關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的重要影響因素之一[13]。隨著骨科技術(shù)的發(fā)展，手術(shù)水平的不斷提高，許多病人在術(shù)后恢復(fù)時(shí)間顯著縮短，且病人術(shù)后可耐受的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練也逐漸增多[14]。因此術(shù)后合理地進(jìn)行功能鍛煉有利于病人術(shù)后恢復(fù)及生存。

營(yíng)養(yǎng)不良與術(shù)后病死率密切相關(guān)，目前常使用血清白蛋白含量及淋巴細(xì)胞數(shù)量評(píng)估營(yíng)養(yǎng)不良[15]。較低的血清白蛋白含量會(huì)增加切口感染、肺部感染、術(shù)后并發(fā)癥、膿毒血癥的發(fā)生及縮短病人的生存時(shí)間。血清白蛋白含量較低，其運(yùn)輸氧氣及二氧化碳的能力相對(duì)下降，機(jī)體器官處于缺氧狀態(tài)，功能出現(xiàn)損傷，增加了病人感染風(fēng)險(xiǎn)。本研究顯示血清白蛋白含量、血紅白蛋白含量及淋巴細(xì)胞數(shù)量是影響術(shù)后病人病死率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。血清白蛋白含量低，術(shù)后易出現(xiàn)感染，傷口愈合時(shí)間較長(zhǎng)等情況。研究[16]顯示，貧血是老年病人術(shù)后半年及1年死亡率增加的重要因素。當(dāng)人體出現(xiàn)蛋白質(zhì)缺少時(shí)，引起明顯的纖維增生，膠原合成不足，血漿膠體滲透壓下降，組織間隙存在液體潴留，病人出現(xiàn)組織水腫，同時(shí)抗體合成酶較少會(huì)導(dǎo)致病人抵抗力下降，易出現(xiàn)組織感染，危及病人生命。

綜上所述，老年股骨頸骨折病人關(guān)節(jié)置換術(shù)后病死率由多種因素共同影響，年齡、糖尿病、術(shù)后早期進(jìn)行功能鍛煉、血清白蛋白含量、血紅蛋白含量及淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)均為影響病人術(shù)后病死率的獨(dú)立影響因素。因此，臨床上需要對(duì)病人圍手術(shù)期做好相應(yīng)的應(yīng)對(duì)策略，盡量降低及避免不良因素帶來(lái)的影響，改善病人的生存情況。