小兒急腹癥應用腹腔鏡治療的優勢和安全性

黃可出 鄭振華 游恩龍 吳真真 陳篤健 陳德旭 羅增駿

福建醫科大學附屬三明第一醫院小兒外科，福建三明 365000

急腹癥主要指人體盆腔、腹膜后、腹腔內組織和臟器發生急劇的病理性改變，而產生以腹部為主要的癥狀和體征，同時伴有全身反應性綜合征[1]。目前臨床常見急腹癥包括多種類型，如急性闌尾炎、急性腸梗阻、腹股溝疝嵌頓、急性胰腺炎、消化道穿孔、急性膽管感染、腹部外傷、泌尿系結石等。對小兒急腹癥來說，具有病情嚴重、病情危急等特點，若治療不及時，易導致患兒健康受到影響，同時增加家庭負擔[2]。急腹癥主要以腹痛癥狀最明顯，同時伴有惡心嘔吐、厭食、腹瀉、血便、便秘和其他癥狀，若治療不及時，對患兒日常生活造成影響，嚴重時威脅生命安全。目前臨床該疾病早期明確診斷，利于后期治療順利開展。手術為該疾病的首選方式，但傳統開腹手術存在較多不足，如對機體創傷大、出血量多、并發癥高等，導致治療效果不佳。本研究分析腹腔鏡手術的優勢，并對其效果進行探討，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年10月～2019年8月福建醫科大學附屬三明第一醫院收治的837例急腹癥患兒各項資料，根據不同手術方式分為觀察組（468例）與對照組（369例），觀察組中，年齡5個月～13歲，平均（6.92±1.52）歲；男200例，女268例；疾病類型：急性闌尾炎154例，腹股溝疝伴嵌頓120例，腸套疊66例，粘連性腸梗阻30例，梅克爾憩室及腸重復畸形45例，腸旋轉不良腸扭轉39例，腸系膜淋巴管囊腫6例，消化道異物穿孔8例。對照組中，年齡6個月～13歲，平均（7.02±1.65）歲；男169例，女200例；疾病類型：急性闌尾炎120例，腹股溝疝伴嵌頓95例，腸套疊45例，粘連性腸梗阻25例，梅克爾憩室及腸重復畸形28例，腸旋轉不良腸扭轉40例，腸系膜淋巴管囊腫10例，消化道異物穿孔6例。兩組的年齡、性別、疾病類型等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。患兒家屬簽署知情同意書，本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

納入標準：①符合急腹癥的診斷標準[3]；②患兒各項資料完善，符合研究需求；③配合度較好，能順利完成研究。

排除標準：①伴有其他惡性病變者；②伴有精神障礙及意識障礙者；③存在語言障礙，無法有效溝通者。

1.2 方法

對照組開腹手術治療。選擇患兒右上、下腹或正中部位做切口，開腹后常規探查，根據不同急腹癥類型行闌尾切除、梅克爾憩室切除、腸切除腸吻合、腸粘連松解、腫瘤切除、消化道異物取出、穿孔修補、腸扭轉復位、腸旋轉不良Ladd，等手術，根據情況決定是否留置引流管；對腹股溝嵌頓疝手術，取順皮紋橫切口或斜切口，逐層切開進入疝囊，探查疝內容物血運情況，并及時復位，如疝內容物血運良好，復位后行疝囊高位結扎處理，若存在腸管壞死，擴大切口，將壞死腸管切除腸吻合，同時行疝囊高位結扎處理。

觀察組給予腹腔鏡術治療。選擇桐廬恒豐醫療器械有限公司STORZ 腹腔鏡設備，患者全身麻醉，選用三孔法操作，于患兒臍部做5 cm 小切口，將5 mm 穿刺器置入，并建立氣腹，后置入腹腔鏡，探查患兒腹腔內各項情況，觀察患兒腹腔內是否存在腸管粘連、膿液等，對下腹部、盆腔和左右上腹部全面探查，及時判定病變情況。患兒不同類型疾病選擇適宜的手術方式，并在左、右腹建立主操作孔和輔助孔。

闌尾炎一般是在患者左下腹、恥骨上各取一個操作孔，然后對闌尾周圍粘連進行分離，對于闌尾動脈使用電凝或超聲刀處理，在闌尾根部5 mm 處實施結扎切除，若在必要情況下可對患者實施荷包縫合，根據每位患者實際情況分析是否需要放置引流管；對粘連性腸梗阻患兒，在腹腔鏡監視下，探查粘連及梗阻部位，并完成粘連帶松解手術；對腸套疊患兒兩端腸管采用兩把腸鉗整復，必要時行闌尾切除；對腸重復畸形及梅克爾憩室，在臍旁腹直肌外側緣建立操作孔，再將畸形位置切除，予以腔鏡下吻合，部分病例擴大臍部切口體外完成吻合；若患者為卵巢囊腫蒂扭轉，在肚臍附近置入Trocar，尋找病變位置、實施復位，剝除瘤體，若卵巢發生壞死情況，常規切除壞死卵巢；對腸系膜淋巴管囊腫并發出血，扭轉患兒采用遠離病變部分建立操作孔，對囊腫切除或減壓后再切除；對消化道異物穿孔腹膜炎，根據異物部位個體化建立操作孔，在腹腔鏡下完成異物取出、腸穿孔修補術治療。

1.3 觀察指標及評價標準

觀察組、對照組的指標比較，包含手術指標、治療效果及并發癥情況。

手術指標：術中出血量、手術時間、肛門排氣時間、住院時間。療效判定[4]：參照小兒外科急腹癥判定標準，具體如下。患兒經治療后，臨床癥狀均消失，各項生命體征指標處于正常值范圍內，為顯效；患兒經治療后，臨床體征與治療前比較明顯改善，為有效；患兒治療后體征未改善或加重，為無效。總有效=顯效+有效。并發癥：切口感染、粘連性腸梗阻、臟器功能性麻痹。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0 統計學軟件進行數據分析，符合正態分布的計量資料用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術指標的比較

觀察組的術中出血量少于對照組，手術時間、肛門排氣時間、住院時間均短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組手術指標的比較（±s）

表1 兩組手術指標的比較（±s）

組別例數 術中出血量（mL）手術時間（min）肛門排氣時間（d）住院時間（d）觀察組對照組t值P值468 369 23.51±1.21 38.89±1.57 160.053 0.000 48.52±1.32 89.85±1.54 417.730 0.000 2.05±0.35 4.65±1.24 43.235 0.000 5.11±1.24 7.69±1.54 26.849 0.000

2.2 兩組治療效果的比較

觀察組的治療總有效率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組治療效果的比較（n）

2.3 兩組并發癥總發生率的比較

觀察組的并發癥總發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組并發癥總發生率的比較（n）

3 討論

小兒急腹癥一旦發生出血情況，其臟器、腹膜后組織、盆腹腔發生病理改變，患兒伴有顯著臨床表現，如消化道、腹部、體溫異常等，多數患者伴有明顯的便血或嘔血情況，根據綜合分析，在臨床小兒急腹癥有發病嚴重、發病急等特點，患者病情變化十分快，為常見疾病[5-6]。在本研究急性闌尾炎具有較高占比、以腹痛為常見表現，多數患者常由于腹痛、發熱而來醫院就診。同時部分伴有腸扭轉、消化道穿孔等情況，由于急腹癥導致的疾病多，部分患者常規檢查難以確診，而通過腹腔鏡探查進一步明確診斷，再實施手術方案已經為首選，具有微創技術優勢。目前臨床以往一般開腹手術治療，雖然有一定治療效果，但該種手術方式存在較多不足，如切口大、手術時間和住院時間較長、對機體損傷大等，且易增加一系列并發癥風險，對患者病情恢復造成影響[7]。故此，選擇安全性高、效果顯著的手術方式十分重要。隨著我國臨床微創技術的應用，腹腔鏡技術在臨床應用十分廣泛，能彌補上述開腹手術的不足，解決了臨床難題，在腹腔鏡下實施手術，利于醫生對病變部位、大小等各項情況清晰觀察，選擇適宜的手術方式治療，而最大限度降低對患者機體損傷，促進其術后早期康復[8-11]。

本研究結果顯示，觀察組的各手術指標與對照組相比較，差異有統計學意義（P＜0.05），提示腹腔鏡術能減少患兒術中出血量，降低術后感染風險，同時能縮短患兒住院時間、手術時間、肛門排氣時間，而促進其早期康復。觀察組的治療總有效率高于對照組，觀察組的并發癥總發生率低于對照組（P＜0.05），其原因是由于該術式不僅對腹部病變及時診斷及處理，同時能避免不必要的剖腹手術，能在明確病變部位、病變范圍及病變性質前提下，選擇適宜的手術方式，其能以最小損傷、給予針對性治療。同時能降低患者切口感染風險，將腹腔內膿液吸凈，探查腹腔內有無其他病變情況[12-13]。由于腹腔鏡在治療中，未對臟器漿膜面直接接觸，未對臟器過度牽拉，其能減輕對臟器的干擾，使術后粘連性腸梗阻和臟器功能性麻痹發生率較低，能促進患兒早期出院；上述結果提示，腹腔鏡術能將盆腔異常膿液和腹腔膿液進行有效沖洗，能降低術后腹腔感染和發熱等發生風險，但開腹手術僅能對局部病變處理，而腹腔鏡手術則能準確定位；其次，腹腔鏡術將患者標本從標本袋內取出，能有效避免闌尾及壞死組織與切口直接接觸所引起的感染情況。提示腹腔鏡術的優勢及安全性，特別對術前診斷不明者，應用腹腔鏡能產生放大效果，體現微創的優勢[14-16]。

綜上所述，小兒急腹癥在治療中用腹腔鏡術具有顯著效果，能縮短患兒手術時間和住院時間，降低并發癥發生率，值得推廣。