D-二聚體動態監測對下肢骨折患者圍術期下肢深靜脈血栓發生情況的評估價值

黃 巖 王麗萍 曹艷紅

江西省新余第二醫院檢驗科，江西新余 338026

骨科手術患者圍術期血液呈高凝狀態，易并發下肢深靜脈血栓（DVT）。DVT 主要特征為靜脈管腔內形成血凝塊，阻塞管腔，造成靜脈回流障礙，病情進展可引起肺栓塞和下肢功能障礙，嚴重者可危及生命[1]。而多數患者在DVT 發病早期無特異性癥狀，臨床表現、體征不明顯，無法及時發現DVT 病情[2]。病情進展后患者出現下肢疼痛及腫脹等癥狀，此時確診可導致治療時機延誤，治療難度較大，風險較高。因此，選擇合理有效的實驗室指標來輔助診斷早期DVT至關重要。D-二聚體參與機體凝血過程，可反饋患者機體內凝血和纖溶系統狀態，可作為預測靜脈血栓形成的有效指標[3]。目前有關D-二聚體與下肢骨科手術患者圍術期DVT 發病的關系尚未明確。因此，本研究回顧性分析新余第二醫院收治的80例下肢骨折圍術期患者的臨床資料，進一步探討D-二聚體動態監測對下肢骨折患者圍術期DVT 的評估價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年2月～2020年2月新余第二醫院收治的80例下肢骨折圍術期患者的臨床資料，所有患者均采用切開復位內固定術治療，根據手術后患者是否存在DVT，分為DVT 組（發生DVT，n=8）與非DVT 組（未發生DVT，n=72）。非DVT 組中，男43例，女29例；年齡30～85歲，平均（57.49±5.10）歲。DVT組中，男6例，女2例；年齡30～85歲，平均（57.50±5.07）歲。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經新余第二醫院醫學倫理委員會審核及同意。

1.2 納入及排除標準

納入標準：①術前經彩色多普勒超聲檢查未見DVT 者；②術前凝血功能正常者。

排除標準：①近期接受過抗凝藥物治療者；②合并惡性腫瘤者；③活動性出血者。

1.3 方法

1.3.1 切開復位內固定術治療 所有患者均采用切開復位內固定術治療，術前采用X 線確認患者下肢骨折情況，對患者實施硬膜外麻醉，針對骨折位置做不同切口，可選擇弧形或后緣切口，對骨折部位進行直視下復位，并選擇松質骨螺釘固定，角度選取與骨折線垂直。

1.3.2 D-二聚體動態監測 術前與術后1、3、7、14 d，分別采集兩組患者的肘部靜脈空腹血2 mL，采用C3510型全自動血凝分析儀（深圳邁瑞生物醫療電子股份有限公司）檢測D-二聚體水平。

1.4 觀察指標及評價標準

①比較DVT 組和非DVT 組患者術前、術后1、3、7、14 d 各時間點的D-二聚體水平。②繪制受試者工作特征（ROC）并計算曲線下面積（AUC）值，分析D-二聚體變化對下肢骨折患者圍術期發生DVT 的診斷效能。其中D-二聚體參考值范圍為0～0.55 mg/L。

1.5 統計學方法

采用SPSS 24.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，若期望值＜5，采用連續校正χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。繪制ROC曲線并計算AUC值，AUC值＞0.90 表示診斷性能較高，0.71～0.90 表示診斷性能一般，0.50～0.70 表示診斷性能較差。

2 結果

2.1 兩組患者D-二聚體動態監測情況的比較

兩組患者術前的D-二聚體水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組患者術后1、3、7、14 d 的D-二聚體水平均高于術前，差異有統計學意義（P＜0.05）；DVT 組患者術后1、3、7、14 d 的D-二聚體水平均高于非DVT 組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表1）。

2.2 動態監測D-二聚體變化對下肢骨折患者圍術期發生DVT 的診斷效能

繪制ROC曲線見圖1（封四），結果顯示，術后1、3、7、14 d 的D-二聚體水平對下肢骨折患者圍術期發生DVT 預測的AUC值分別為：0.882、0.983、0.995、0.949，術后1 d 時的D-二聚體水平對DVT 有一般診斷效能，術后3、7、14 d 時的D-二聚體水平對DVT 有較高診斷效能。

表1 兩組患者D-二聚體動態監測情況的比較（mg/L，±s）

表1 兩組患者D-二聚體動態監測情況的比較（mg/L，±s）

組別 術前 術后1 d 術后3 d 術后7 d 術后14 d t 術后1 d 與P 術后1 d 與t 術后3 d 與P 術后3 d 與t 術后7 d 與P 術后7 d 與t 術后14 d 與P 術后14 d 與術前比較值術前比較值術前比較值術前比較值術前比較值術前比較值術前比較值術前比較值非DVT 組（n=72）DVT 組（n=8）t值P值0.38±0.10 0.35±0.08 0.818 0.416 1.07±0.47 1.92±0.40 4.914＜0.001 1.69±0.48 3.29±0.63 8.668＜0.001 1.15±0.43 4.89±0.96 20.030＜0.001 0.49±0.20 2.18±0.60 17.299＜0.001 16.053 13.877＜0.001＜0.001 29.252 15.119＜0.001＜0.001 19.799 14.592＜0.001＜0.001 9.334 9.954＜0.001＜0.001

3 討論

下肢骨折手術可造成一定創傷，創傷可進一步引發凝血功能異常。此外，受創傷、疼痛等因素影響，下肢骨折手術患者術后常需臥床一段時間，缺乏被動及主動鍛煉，易使患者下肢血液流動緩慢，處于血凝狀態，造成DVT 發病風險高[4]。有研究指出，DVT 和肺栓塞是相同臨床病變在不同部位的不同表現，大約50%的DVT 患者可并發肺栓塞，具有高致殘、致死率[5-6]。為預防肺栓塞發生，減輕患者預后風險，對DVT 進行早期診斷與治療至關重要。

目前臨床用于診斷DVT 的方法較多，包括下肢靜脈造影、超聲檢查等。下肢靜脈造影對DVT 有較高診斷價值，可清晰顯示靜脈血栓阻塞的部位、大小、程度及血流情況等，但靜脈造影屬于有創檢查，可在手術基礎上進一步加重下肢創傷，不利于患者康復，且下肢靜脈造影檢查費用相對較高，因此不被患者廣泛接受[8-9]。下肢血管超聲檢查屬于無創檢查范疇，有一定檢查準確度，可在一定程度上顯示血栓部位、血栓回聲強度、血流顯像情況等[10]。但影像學檢查方法仍存在一定漏診及誤診率，對微小及隱藏較深的病灶難以檢出。有文獻報道，下肢血管超聲在診斷近心端DVT 時敏感性可達95%，特異性在98%以上[11]。此外，常規超聲的圖像質量較差，對早期DVT 的診斷效能較低，診斷結果受醫生主觀經驗影響[12]。

熊偉等[13]研究結果顯示，檢測圍術期下肢骨折患者的血漿D-二聚體水平對血栓的形成具有較高診斷性能。本研究結果顯示，兩組術前的D-二聚體水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組術后1、3、7、14 d的D-二聚體水平均高于術前，差異有統計學意義（P＜0.05）；DVT 組患者術后1、3、7、14 d 的D-二聚體水平均高于非DVT 組，差異有統計學意義（P＜0.05）。提示血漿D-二聚體水平與下肢骨折手術患者術后DVT 有密切關系，與上述研究[13]結論一致。機體發生DVT 是一個動態發展的過程，術后機體血漿D-二聚體水平也是動態變化的，DVT 的病情越嚴重，血漿D-二聚體水平的升高幅度越顯著。進一步繪制ROC曲線，結果顯示，術后1、3、7、14 d 的D-二聚體水平對下肢骨折患者圍術期發生DVT 預測的AUC值分別為：0.882、0.983、0.995、0.949，術后1 d 時的D-二聚體水平對DVT有一般診斷效能，術后3、7、14 d 時的D-二聚體水平對DVT 有較高診斷效能，D-二聚體水平可作為診斷DVT 的有效工具。究其原因在于，當機體血液處于高凝狀態或繼發性纖溶亢進時，機體血流動力學的穩態被打破，凝血系統與繼發纖溶系統被激活，D-二聚體水平呈現特異性升高，因此D-二聚體可作為機體凝血功能發生異常的理想標志物[14-15]。但D-二聚體在肝病、系統性紅斑狼瘡、惡性腫瘤中也可出現升高，因此在應用D-二聚體診斷DVT 時，應制訂詳細的排除標準，并結合其他有效的血漿或血清診斷標志物。

綜上所述，D-二聚體動態監測對下肢骨折患者圍術期DVT 有較高診斷效能，可作為DVT 的有效診斷工具。