新型冠狀病毒肺炎疫期高齡老人急性結(jié)石性膽囊炎診治3例報(bào)道

張 翀 張宗明 趙月 鄧 海 劉 卓 劉立民 朱明文 萬柏江

國家電網(wǎng)公司北京電力醫(yī)院普外科，北京 100073

2019年12月新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）疫情發(fā)生以來，全國各級醫(yī)院迅速行動(dòng)起來，眾志成城、共抗疫情[1-2]。然而，在嚴(yán)格防控COVID-19疫情的同時(shí)，如何開展威脅患者生命安全的急性非傳染性疾病救治，尤其是需要急癥手術(shù)救治的危急重癥，需要引起重視[3-4]。高齡老人急性結(jié)石性膽囊炎（ACC），作為普通外科的一種常見、多發(fā)疾病，由于并存病多、病情進(jìn)展快、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大、術(shù)后并發(fā)癥多，因此圍術(shù)期感染COVID-19疫情風(fēng)險(xiǎn)加大，需要格外重視[5-7]。2020年2月27～29日，COVID-19疫情嚴(yán)峻時(shí)期，國家電網(wǎng)公司北京電力醫(yī)院收治3例高齡老人ACC 患者，通過科學(xué)把握病情嚴(yán)重程度，嚴(yán)格遵守醫(yī)院疫情防范規(guī)定，認(rèn)真執(zhí)行急診手術(shù)全流程疫情防護(hù)要求，切實(shí)加強(qiáng)圍術(shù)期管理，取得了理想的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例資料

1.1 病例1

患者，男，82歲，因“右上腹疼痛5 d”于2020年2月27日急診入院。患者5 d 前進(jìn)食后突發(fā)右上腹痛，為持續(xù)性鈍痛、陣發(fā)性絞痛，伴右肩背部放射痛、發(fā)熱（體溫37.8℃），就診于北京某三甲醫(yī)院，腹部CT 提示急性膽囊炎、膽囊結(jié)石，予以輸液治療5 d，未見好轉(zhuǎn)。復(fù)就診于國家電網(wǎng)公司北京電力醫(yī)院急診外科，胸部CT 報(bào)告慢支、雙肺散在炎性改變、雙側(cè)胸腔積液，B超報(bào)告膽囊體積增大、壁不均勻增厚、腔內(nèi)多發(fā)強(qiáng)回聲，結(jié)合患者無疫區(qū)、疫情接觸史，初步排除COVID-19后，經(jīng)醫(yī)院COVID-19疫情專家組批準(zhǔn)，以“急性膽囊炎、膽囊結(jié)石”將患者收住入院，入住普外科單間隔離病房。既往高血壓病史10年，腦卒中病史1年，右髖關(guān)節(jié)骨折內(nèi)固定術(shù)后半月。入院查體：右上腹壓痛、反跳痛，Murphy 征陽性，血白細(xì)胞（WBC）5.4×109/L、中性粒細(xì)胞（N）比例84.7%、高敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）145.02 mg/L，腹部CT 報(bào)告膽囊周圍積液、急性膽囊炎、膽囊多發(fā)結(jié)石。經(jīng)過積極術(shù)前準(zhǔn)備，在患者簽署“醫(yī)院應(yīng)對COVID-19疫情手術(shù)篩查表”、承諾非疫區(qū)接觸后，在做好手術(shù)房間、用品、人員二級防護(hù)措施前提下，急診行腹腔鏡探查，術(shù)中見膽囊底部壞疽、穿孔、膿腫形成（圖1A），予以行腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC），術(shù)畢將病理標(biāo)本、醫(yī)療廢物按二級防護(hù)處置。術(shù)后帶氣管插管安返普外科病房原單間隔離房間，呼吸機(jī)輔助治療1.5 h后順利脫機(jī)，繼續(xù)給予加強(qiáng)抗感染、保肝、營養(yǎng)支持治療。術(shù)后第1 天出現(xiàn)反復(fù)躁動(dòng)、意識(shí)障礙，顱腦CT 顯示顱內(nèi)多發(fā)缺血灶，考慮為腦卒中后遺癥、譫妄，予以口服奧氮平后逐漸緩解。術(shù)后第7 天各項(xiàng)檢驗(yàn)指標(biāo)恢復(fù)正常，解除隔離病房觀察，康復(fù)出院。術(shù)后病理報(bào)告急性壞疽性膽囊炎（圖1B）。

圖1 病例1 術(shù)中所見及術(shù)后病理檢查

1.2 病例2

患者，男，82歲，因“右上腹疼痛1 d”于2020年2月27日急診入院。患者1 d 前突發(fā)右上腹疼痛，伴惡心，無發(fā)熱，就診于國家電網(wǎng)公司北京電力醫(yī)院急診外科，胸部CT 報(bào)告支氣管炎性改變、右下肺炎性改變、胸膜肥厚，追問病史患者24 d 前因“膽囊結(jié)石、急性膽囊炎” 在北京某三甲醫(yī)院住院行“膽囊穿刺引流”（術(shù)后7 d 拔除引流管，11 d 好轉(zhuǎn)出院），考慮診斷為急性膽囊炎，初步排除COVID-19后，收住普外科單間隔離病房。既往高血壓、冠心病史20 余年。入院查體：Murphy 征陽性，血WBC 6.9×109/L、N 比例73.3%、hs-CRP 18.92 mg/L、B-型鈉酸肽（BNP）133.0 pg/mL，腹部CT 顯示膽囊壁厚、腔內(nèi)多發(fā)高密度影、周圍積液，B超報(bào)告膽囊雙邊征，心電圖顯示ST段抬高，超聲心動(dòng)圖報(bào)告左室射血分?jǐn)?shù)（EF）66%。經(jīng)醫(yī)院COVID-19疫情專家組審核后，在做好手術(shù)房間、用品、人員二級防護(hù)措施前提下，急診行腹腔鏡探查，術(shù)中見膽囊壁增厚嚴(yán)重（圖2A），順利實(shí)施LC，術(shù)畢將病理標(biāo)本、醫(yī)療廢物按二級防護(hù)處置。術(shù)后帶氣管插管安返普外科病房原隔離房間，呼吸機(jī)輔助治療12 h后順利脫機(jī)。術(shù)后恢復(fù)順利，第7 天康復(fù)出院。術(shù)后病理報(bào)告急性化膿性膽囊炎（圖2B）。

圖2 病例2 術(shù)中所見及術(shù)后病理檢查

1.3 病例3

患者，男，81歲，因“右上腹疼痛5 d”于2020年2月29日以“急性膽囊炎”急診入院。患者5 d 進(jìn)食后突發(fā)右上腹痛，伴惡心，無發(fā)熱，外院就診后口服“消炎利膽片”治療，效果不佳。既往眩暈病史5年，長期口服強(qiáng)力定眩片。血WBC 21.0×109/L、N 比例91.8%、hs-CRP 145.83 mg/L，胸部CT 顯示支氣管炎性改變、雙肺間質(zhì)病變、右下肺小結(jié)節(jié)。入院查體Murphy 征陽性，腹部CT 顯示膽囊壁厚、腔內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)狀高密度影、周圍積液。經(jīng)醫(yī)院COVID-19疫情專家組批準(zhǔn)，在嚴(yán)格執(zhí)行各種疫情防護(hù)措施前提下，急診行腹腔鏡探查，術(shù)中見膽囊壁局灶性壞疽、周圍膿苔（圖3A），順利實(shí)施LC，術(shù)后帶氣管插管安返普外科病房原隔離房間，呼吸機(jī)輔助治療11 h后順利脫機(jī)。術(shù)后恢復(fù)順利，第7天康復(fù)出院。術(shù)后病理報(bào)告急性壞疽性膽囊炎（圖3B）。

圖3 病例3 術(shù)中所見及術(shù)后病理檢查

2 討論

2.1 COVID-19疫情

2019年12月爆發(fā)的COVID-19，不僅對人民群眾的身體健康和生命安全造成了重大損害，而且對人民群眾的日常生活和疾病診治產(chǎn)生了嚴(yán)重影響。2020年1月20日，國家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布公告，將COVID-19納入國家乙類傳染病，采取甲類傳染病的預(yù)防、控制措施。2020年3月12日，世界衛(wèi)生組織宣布COVID-19全球大流行。截至2020年3月17日16∶00 點(diǎn)，國內(nèi)報(bào)告COVID-19 累計(jì)確診病例81 128例，累計(jì)治愈病例68 805例；國外已有141個(gè)國家報(bào)告累計(jì)確診病例100 407例，累計(jì)治愈病例10 342例，尤其是意大利、伊朗、西班牙近日新增病例大幅上升[8-9]。因此COVID-19 已經(jīng)成為發(fā)病超過18 萬人的全球性流行病，加強(qiáng)全球相關(guān)疫情防護(hù)刻不容緩。

2.2 COVID-19疫情期間急診手術(shù)的全流程防護(hù)

作為后方非定點(diǎn)醫(yī)院的普通外科，如何有效預(yù)防院內(nèi)感染、避免聚集性疫情事件發(fā)生，同時(shí)積極開展危急重癥患者的急診手術(shù)救治，是當(dāng)前面臨的嚴(yán)峻考驗(yàn)。尤其是高齡老人急診手術(shù)患者，由于圍術(shù)期感染COVID-19 風(fēng)險(xiǎn)更高，因此需要格外重視。基于前述COVID-19疫情嚴(yán)峻時(shí)期國家電網(wǎng)公司北京電力醫(yī)院收治的3例高齡老人ACC 患者的急診手術(shù)救治體會(huì)，現(xiàn)對COVID-19疫情期間急診手術(shù)的全流程防護(hù)總結(jié)如下。

2.2.1 嚴(yán)格篩查、謹(jǐn)慎收治 COVID-19 具有傳染性強(qiáng)、人群易感性高、潛伏期長、臨床表現(xiàn)多樣化等特點(diǎn)，伴有糖尿病、高血壓、心腦血管疾病的老年人更易感染[10]。在當(dāng)前COVID-19疫情仍然嚴(yán)峻的情況下，根據(jù)相關(guān)疫情防控要求，普通外科重點(diǎn)是開展急診手術(shù)。首先在收治患者環(huán)節(jié)，必須嚴(yán)格篩選、謹(jǐn)慎收治，不僅要把握準(zhǔn)專科疾病的診斷、危急重癥的程度，而且要充分排查疫情、疫區(qū)接觸史，嚴(yán)格遵守醫(yī)院疫情防范規(guī)定，完善相關(guān)疫情排查檢查（如血常規(guī)、CRP、胸部CT），并經(jīng)醫(yī)院COVID-19疫情專家組審核批準(zhǔn)后方可收住醫(yī)院，并盡可能安排一人一間的病房進(jìn)行隔離防護(hù)。從本文病例資料看，3例患者入院前胸部CT 均提示肺部感染，因此要更加注重與COVID-19鑒別。

2.2.2 完善檢查、充分準(zhǔn)備 高齡老人危急重癥患者常有多種并存病，本文的3例患者不僅全部合并肺部感染，而且2例患者并存高血壓，個(gè)別患者有冠心病、腦卒中、眩暈癥，因此術(shù)前需要完善檢查、充分準(zhǔn)備。在嚴(yán)格進(jìn)行專科疾病的手術(shù)指征、禁忌證檢查基礎(chǔ)上，一旦決定急診手術(shù)，必須全面進(jìn)行圍術(shù)期安全的相關(guān)心、肺、肝腎、凝血系統(tǒng)功能排查，在患者簽署“醫(yī)院應(yīng)對COVID-19疫情手術(shù)篩查表”、承諾非疫區(qū)接觸后，在做好手術(shù)房間、用品、人員隔離防護(hù)措施前提下，方可實(shí)施急診手術(shù)。

2.2.3 嚴(yán)密防護(hù)、精細(xì)操作 患者轉(zhuǎn)運(yùn)和手術(shù)過程中，需嚴(yán)格遵照COVID-19疫情防控要求。對于明確非COVID-19 患者的急診手術(shù)，手術(shù)人員執(zhí)行二級防護(hù)措施（穿防護(hù)服、戴外科口罩或醫(yī)用防護(hù)口罩、護(hù)目鏡、工作帽、鞋套）。對于必須手術(shù)治療的疑似或確診病例，應(yīng)安排在特定的獨(dú)立負(fù)壓手術(shù)間進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)人員嚴(yán)格執(zhí)行三級防護(hù)措施（穿防護(hù)服、戴醫(yī)用防護(hù)口罩、防護(hù)面屏、護(hù)目鏡、工作帽、鞋套）[11]，術(shù)中輕柔操作以免體液飛濺，術(shù)中嚴(yán)格避免銳器傷。術(shù)畢手術(shù)器械和醫(yī)療廢物應(yīng)做好標(biāo)示、分類及統(tǒng)一隔離處理，手術(shù)間進(jìn)行徹底消毒。

2.2.4 加強(qiáng)監(jiān)護(hù)、全程防護(hù) 高齡老人急診手術(shù)患者，除加強(qiáng)術(shù)前、術(shù)中心肺功能監(jiān)護(hù)以外，還應(yīng)加強(qiáng)術(shù)后心肺功能維護(hù)，術(shù)后給予心電監(jiān)護(hù)、中心靜脈壓測定、尿量監(jiān)測，必要時(shí)記錄每小時(shí)尿量，以指導(dǎo)術(shù)后輸液量和速度，防止因輸液過多、過快而誘發(fā)心力衰竭、肺水腫[12]。同時(shí)，術(shù)后應(yīng)協(xié)助鼓勵(lì)患者深呼吸、咳痰，定時(shí)變換體位，保持呼吸道通暢，預(yù)防呼吸道感染，減少術(shù)后肺不張及肺炎發(fā)生。本文的3例患者術(shù)后均使用呼吸機(jī)輔助呼吸一段時(shí)間，待呼吸功能穩(wěn)定后才拔除氣管插管，這期間的相關(guān)疫情防護(hù)措施需要更加嚴(yán)格。術(shù)后的單間病房隔離防護(hù)，原則上不留陪護(hù)人員，確需陪護(hù)時(shí)應(yīng)固定陪護(hù)人員，以期做好全程預(yù)防院內(nèi)感染、避免聚集性疫情事件發(fā)生。

2.3 高齡老人ACC急診手術(shù)的必要性和術(shù)式選擇

對于高齡ACC，結(jié)合文獻(xiàn)資料已經(jīng)報(bào)道的手術(shù)指征為具有下述六項(xiàng)指標(biāo)之一者：①體溫（≥38.5℃）；②血WBC（≥15×109/L）；③N 比例（≥85%）；④hs-CRP（≥100 mg/L）；⑤B超發(fā)現(xiàn)膽囊壁呈雙邊征；⑥CT或MRI 顯示膽囊周圍和肝周積液[5-6，13-16]。本文的3例患者，病例1 的hs-CRP 145.02 mg/L，腹部CT 顯示膽囊周圍積液；病例2 的腹部CT 顯示膽囊周圍積液，B超報(bào)告膽囊雙邊征；病例3 的血WBC 21.0×109/L、N比例91.8%、hs-CRP 145.83 mg/L，腹部CT 顯示膽囊周圍積液，均符合手術(shù)指征。需要指出的是本文3例高齡老年ACC 患者均無高熱（2例無發(fā)熱，1例體溫37.8℃），這與老年人具有機(jī)體反應(yīng)能力下降、癥狀體征輕、病理改變重的特點(diǎn)有關(guān)，因此用傳統(tǒng)的腹痛、高熱作為高齡老人ACC 手術(shù)指征不合時(shí)宜。本文術(shù)中可見，2例患者出現(xiàn)膽囊壞疽、穿孔、周圍膿腫形成，1例患者膽囊炎癥非常重，如果不及時(shí)采取手術(shù)措施，難免病情進(jìn)一步加劇，導(dǎo)致中毒性休克、乃至死亡。因此，在做好COVID-19疫情防護(hù)基礎(chǔ)上，科學(xué)、合理、及時(shí)地實(shí)施高齡老年ACC 手術(shù)十分必要。

高齡老人ACC手術(shù)方式的選擇，保守型手術(shù)如膽囊穿刺引流術(shù)、膽囊造瘺術(shù)，理論上適用于患者全身情況差、病情危重、術(shù)中生命體征不穩(wěn)定等特殊情況，但應(yīng)盡量避免。從本文病例2 的資料可以看出，患者24 d 前因“膽囊結(jié)石、急性膽囊炎”在外院行“膽囊穿刺引流”，術(shù)后再次發(fā)作急性化膿性膽囊炎，盡管本次急診LC后順利康復(fù)，但上次保守型手術(shù)還是帶來了術(shù)后病情復(fù)發(fā)、二次手術(shù)痛苦的后患。同樣需要注意的是激進(jìn)型手術(shù)如LC，如果患者術(shù)前心、肺功能較差，尤其是肺氣腫患者，宜慎重選擇LC，既使實(shí)施LC，也應(yīng)將術(shù)中氣腹壓力控制在10 mmHg 以下，以減少氣腹對心、肺功能的影響[17]，而且要求手術(shù)操作嫻熟、嚴(yán)防膽管損傷，必要時(shí)采取次全膽囊壁切除、殘余膽囊黏膜燒灼，以免延長手術(shù)時(shí)間、增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，在當(dāng)前COVID-19疫情仍然嚴(yán)峻的特殊時(shí)期，科學(xué)把握高齡老人的病情嚴(yán)重程度，嚴(yán)格遵守醫(yī)院疫情防范規(guī)定，認(rèn)真執(zhí)行急診手術(shù)全流程疫情防護(hù)要求，術(shù)前充分準(zhǔn)備，術(shù)中精細(xì)操作，術(shù)后精心管理，對疫情期間普通外科高齡老人危急重癥的及時(shí)手術(shù)治療和有效疫情防護(hù)具有重要意義。