納布啡超前鎮(zhèn)痛對腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者內(nèi)臟痛的影響

魯美靜，張愷辰，陳永權(quán)

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 麻醉科，安徽 蕪湖 241001)

腹腔鏡膽囊切除(laparoscopic cholecystectomy,LC)術(shù)是經(jīng)典的微創(chuàng)外科技術(shù)，因其微創(chuàng)、切口疼痛程度較輕、術(shù)后恢復(fù)快等特點，已成為臨床首選手術(shù)方式。其術(shù)后疼痛來源于切口痛、內(nèi)臟痛以及牽涉痛，術(shù)后鎮(zhèn)痛方式也常采用多模式鎮(zhèn)痛，如麻醉鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合切口局部浸潤或腹橫肌平面阻滯等，但往往需要追加鎮(zhèn)痛藥物。因此，LC患者術(shù)后疼痛問題亟待解決[1]。納布啡是阿片類家族新成員，對內(nèi)臟痛的抑制作用較強，但其作為超前鎮(zhèn)痛對LC術(shù)后內(nèi)臟痛的影響尚缺乏有效的研究。本研究旨在觀察納布啡超前鎮(zhèn)痛對LC患者術(shù)后疼痛的影響，評價其臨床應(yīng)用效果，為納布啡超前鎮(zhèn)痛安全合理地應(yīng)用于臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇弋磯山醫(yī)院2018年6～10月?lián)衿谛蠰C患者100例，ASAⅠ或Ⅱ級，年齡18～65歲，依照隨機化方法用專業(yè)統(tǒng)計軟件產(chǎn)生的分組隨機號分為納布啡組(N組)和對照組(C組)，每組各50例。納入標準：①體質(zhì)量指數(shù)(BMI)18.5～30 kg/m2；②溝通交流正常，具有一定的學(xué)習(xí)能力；③自愿受試并簽署知情同意書。排除標準：①嚴重的呼吸循環(huán)系統(tǒng)疾病，如合并嚴重的冠狀動脈粥樣硬化、心力衰竭、心肌梗死、呼吸衰竭等基礎(chǔ)疾病；②神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如嚴重的腦出血或腦梗后遺癥，偏癱、失語等；③精神心理疾病，如精神分裂、抑郁癥等；④長期濫用藥物，包括化療藥、鎮(zhèn)痛藥等；⑤合并明顯的肝腎功能異常；⑥妊娠及哺乳期婦女；⑦對阿片類過敏者。

1.2 麻醉方法 患者入室后常規(guī)開放外周靜脈通道，監(jiān)測ECG、HR、SPO2、BP、BIS。麻醉誘導(dǎo)依次緩慢靜脈注射舒芬太尼0.5 μg/kg、丙泊酚1～2 mg/kg、順式阿曲庫銨0.15 mg/kg，達到插管條件后行氣管內(nèi)插管。N組在氣管插管后、切皮前15 min靜脈泵注納布啡0.2 mg/kg，泵注時間10 min；C組給予同等劑量的生理鹽水。麻醉維持采用丙泊酚4～8 mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.1～0.3 μg/(kg·min)。術(shù)中維持血壓波動在基礎(chǔ)值的±20%，BIS值在45～55。麻醉機呼吸參數(shù)設(shè)置為：潮氣量6～8 mL/kg，維持術(shù)中PETCO235～45 mmHg。縫合皮膚時，所有患者皮膚主要切口(臍孔和取膽囊孔)均給予0.5%羅哌卡因10 mL逐層浸潤麻醉。術(shù)畢停用異丙酚和瑞芬太尼，待自然清醒后拔除氣管導(dǎo)管。

1.3 觀察指標

1.3.1 一般資料 包括性別、年齡、身高、BMI、入室血壓等。

1.3.2 術(shù)后1、2、4、8、12、16、20、24 h 采用VAS評分記錄并比較患者靜息及活動時皮膚切口痛評分、內(nèi)臟痛評分、肩部牽涉痛評分。

1.3.3 記錄并比較患者拔管時間、拔管時有無躁動、恢復(fù)室(PACU)留觀時間。

1.3.4 不良反應(yīng)發(fā)生情況 包括術(shù)后惡心嘔吐(PONV)、Ramsay鎮(zhèn)靜評分、皮膚瘙癢、尿潴留等。內(nèi)臟痛觀察指標特指患者在明確切口痛之外的右上腹脹痛不適感。

Ramsay鎮(zhèn)靜評分：1分，患者煩躁不安；2分，患者清醒，能安靜合作；3分，患者嗜睡，對指令反應(yīng)敏捷；4分，患者淺睡眠狀態(tài)，可迅速喚醒；5分，患者入睡，對呼叫反應(yīng)遲鈍；6分，患者深睡眠狀態(tài)，對呼叫無反應(yīng)。

PONV評分：采用VAS，以10cm直尺作為標尺，一端(0分)表示無惡心嘔吐，另一端(10分)表示難以忍受的惡心嘔吐，4分以下為輕度PONV，4～7分為中度PONV，7分以上為重度PONV。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 18.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。一般資料用描述性的統(tǒng)計方法，計量資料均先使用Kolmogorov-Sminov法進行正態(tài)分布檢驗，Levene法檢驗方差齊性分析。符合正態(tài)分布的資料以均數(shù)±標準差表示，非正態(tài)分布的資料用中位數(shù)或者四分位數(shù)表示，計數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示。連續(xù)變量資料組間比較采用獨立樣本t檢驗分析，重復(fù)測量數(shù)據(jù)采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析進行檢驗。計數(shù)資料各處理組組間的比較用χ2檢驗、Fisher精確概率法；等級資料各處理組組間或組內(nèi)治療前后比較分析采用Kruskal-Wallis檢驗(兩兩比較采用Wilcoxon秩和檢驗)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況的比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性,見表1。

表1 兩組患者一般情況的比較

2.2 兩組患者術(shù)后靜息狀態(tài)下切口痛VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(F=1.343,P=0.249)；咳嗽狀態(tài)下切口痛VAS評分比較N組低于C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=5.753,P=0.018)，隨著時間推移，差異逐漸增大，見表2。

表2 兩組患者術(shù)后靜息時和咳嗽時切口痛VAS評分比較

2.3 兩組患者術(shù)后靜息狀態(tài)下內(nèi)臟疼痛VAS評分比較，N組低于C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=82.371,P=0.000)，隨著時間推移，差異逐漸增大，術(shù)后20 h，差異最大；咳嗽狀態(tài)下內(nèi)臟疼痛VAS評分比較N組低于C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=109.268,P=0.000)，隨著時間推移，差異逐漸增大，術(shù)后20 h，差異最大；術(shù)后肩部牽涉痛VAS評分比較N組低于C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=60.302,P=0.000)，術(shù)后4 h之后差異逐漸增大，術(shù)后16 h，差異最大，見表3。

表3 兩組患者術(shù)后靜息和咳嗽時內(nèi)臟疼痛以及肩部牽涉痛VAS評分比較

2.4 兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)靜程度Ramsay評分比較，N組高于C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=52.965,P=0.000)，術(shù)后16 h以后，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義，至術(shù)后24 h，患者的VAS評分均為2分,見表4。

表4 兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)靜程度Ramsay評分比較

2.5 兩組患者全身麻醉后拔管時間、PACU留觀時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表5。

表5 兩組患者全身麻醉后拔管時間和PACU留觀時間比較

2.6 兩組患者全身麻醉后拔管躁動情況(Wilcoxon秩和檢驗統(tǒng)計量W=2 346，P=0.102)及PONV(Wilcoxon秩和檢驗統(tǒng)計量W=2 347，P=0.071)，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。兩組患者術(shù)后均未發(fā)生皮膚瘙癢和尿潴留現(xiàn)象。

3 討論

有研究表明,LC術(shù)后患者疼痛的主要原因為切口痛、內(nèi)臟痛和牽拉痛[1]，術(shù)后24 h，65%的患者有中等程度的疼痛，而23%的患者存在重度疼痛[2]。因其為微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)后鎮(zhèn)痛基本不采用靜脈自控鎮(zhèn)痛，而采用麻醉鎮(zhèn)痛藥物或合并一定的外周神經(jīng)阻滯技術(shù)(如腹橫筋膜阻滯等)，有的患者仍需要追加麻醉鎮(zhèn)痛藥。新的圍術(shù)期理念ERAS對此類手術(shù)鎮(zhèn)痛提出了新的要求，如何完美地實施術(shù)后鎮(zhèn)痛是這一環(huán)節(jié)的重中之重[3]。因此，LC術(shù)后合適并有效的鎮(zhèn)痛方法或藥物是許多臨床醫(yī)生積極尋求解決的問題。

納布啡是一種嗎啡類半合成激動-拮抗鎮(zhèn)痛藥，結(jié)構(gòu)上類似于阿片受體拮抗劑納洛酮以及強效阿片類鎮(zhèn)痛藥羥嗎啡酮，主要通過激動κ受體、拮抗μ受體發(fā)揮作用，鎮(zhèn)痛效果與嗎啡相當。納布啡對內(nèi)臟痛的抑制作用較強，少見阿片類藥物所引起的呼吸抑制、惡心嘔吐、抑制腸蠕動等不良反應(yīng)。有研究[4]表明，納布啡超前鎮(zhèn)痛有較好的鎮(zhèn)痛效果，可抑制早期疼痛，減少術(shù)后疼痛，降低炎癥反應(yīng)，術(shù)后不良反應(yīng)少。有研究表明[5]，肌注或靜脈注射，納布啡劑量達0.15 mg/kg時，鎮(zhèn)痛效果相當于嗎啡，而當劑量達到0.6 mg/kg時，鎮(zhèn)痛作用有“封頂效應(yīng)”，不再隨著劑量的增加而增高。因此，本研究采用納布啡0.2 mg/kg術(shù)前給藥，觀察其對LC患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。

術(shù)后疼痛分類主要分為內(nèi)臟痛與軀體痛，而內(nèi)臟痛為深部疼痛，定位不準確，本研究中，設(shè)計內(nèi)臟痛的觀察指標特指為患者在明確切口痛之外的右上腹脹痛不適感，同時，手術(shù)結(jié)束后所有患者皮膚主要切口(臍孔和取膽囊孔)均給予0.5%羅哌卡因10 mL逐層浸潤，以排除患者軀體痛對實驗結(jié)果的干擾。結(jié)果表明，患者術(shù)后靜息狀態(tài)下切口痛VAS評分比較，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而咳嗽時切口痛，N組的評分低于對照組，隨著時間推移，C組的疼痛更明顯，說明切口羅哌卡因浸潤阻滯是有效的，但隨著局麻藥的代謝，納布啡對于咳嗽產(chǎn)生的軀體痛鎮(zhèn)痛作用的優(yōu)勢便更加明顯。

LC術(shù)后急性疼痛的性質(zhì)比較復(fù)雜，除了腹壁切口痛，還包括內(nèi)臟痛和肩部牽涉痛。疼痛的程度和持續(xù)時間也具有個體差異性，而膽囊切除術(shù)后的早期內(nèi)臟痛是慢性疼痛的重要危險因素[6]。本研究設(shè)計在手術(shù)前靜脈給予患者納布啡0.2 mg/kg行超前鎮(zhèn)痛，以期在疼痛出現(xiàn)前或出現(xiàn)早期，給予藥物干預(yù)，以預(yù)防疼痛發(fā)生和減輕疼痛的程度，減少各種并發(fā)癥的發(fā)生。本研究中，靜息狀態(tài)下和咳嗽時內(nèi)臟痛以及肩部牽涉痛的VAS評分比較，N組低于C組，說明對于LC術(shù)后的內(nèi)臟痛，納布啡有較好的鎮(zhèn)痛作用，從而也減輕了肩部牽涉痛。內(nèi)臟痛在術(shù)后20 h，兩組的差異最大，這與Bisgaard的研究中手術(shù)當日疼痛最劇烈，隨后3～4天逐漸減輕是一致的[7]。

納布啡除了具有內(nèi)臟痛的鎮(zhèn)痛作用，還有較強的鎮(zhèn)靜作用。本研究中，術(shù)后患者鎮(zhèn)靜程度，N組高于C組，術(shù)后16 h后，兩組鎮(zhèn)靜程度差異無統(tǒng)計學(xué)意義，至術(shù)后24 h，兩組患者均恢復(fù)到清醒狀態(tài),可能與納布啡在人體內(nèi)的代謝狀態(tài)有關(guān)。納布啡拮抗μ受體的作用，可減輕阿片類藥物引起的呼吸抑制、惡心嘔吐、皮膚瘙癢和尿潴留等并發(fā)癥；同時，納布啡對阿片受體δ的作用弱，無焦慮、煩躁等副作用[8]。但在本研究中，兩組患者全身麻醉后拔管時間、PACU留觀時間的比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與納布啡的劑量有關(guān)。

綜上所述，術(shù)前給予患者靜脈輸注納布啡0.2 mg/kg施行超前鎮(zhèn)痛，可有效緩解LC術(shù)后患者內(nèi)臟痛，獲得較為滿意的鎮(zhèn)痛效果，降低或減少術(shù)后并發(fā)癥。但是，本研究中疼痛評分采用VAS，雖然具有客觀性強、簡便易行的優(yōu)點，但需要在術(shù)前給患者進行有效的培訓(xùn)，每位患者對結(jié)果的表述也存在一定的主觀差異性。關(guān)于納布啡超前鎮(zhèn)痛有效性的更為客觀的指標，如體內(nèi)應(yīng)激因子的變化、納布啡最佳劑量、用藥時機、相關(guān)預(yù)后以及相應(yīng)的作用機制等，還有待于進一步研究。