腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)后無(wú)管化的應(yīng)用及圍手術(shù)期的管理

史 蕾，許 友，洪 亮，吳澤暉，劉 剛，史良會(huì)

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 1.手術(shù)室；2.胃腸外科，安徽 蕪湖 241001)

目前胃癌術(shù)后常規(guī)會(huì)預(yù)防性留置胃管、腹腔引流管以及導(dǎo)尿管，主要用于引流和病情觀察。這些留置的管道對(duì)局部組織會(huì)產(chǎn)生疼痛刺激和不適，限制患者早活動(dòng)，增加醫(yī)院感染等并發(fā)癥。隨著快速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)的廣泛應(yīng)用和實(shí)踐，外科醫(yī)生在提高手術(shù)技巧的同時(shí)愈加關(guān)注患者的圍手術(shù)期體驗(yàn)。腹部手術(shù)尤其胃癌手術(shù)后是否應(yīng)預(yù)防性放置腹腔引流管和胃管一直存在爭(zhēng)議。本研究通過(guò)比較腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)患者置管組(常規(guī)留置胃管、腹腔引流管以及導(dǎo)尿管等)和無(wú)管化組患者的臨床資料，探討無(wú)管化技術(shù)在腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)中的安全性及可行性。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2019年11月～2020年4月弋磯山醫(yī)院胃腸外科50例行腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)患者的臨床資料。其中30例患者為對(duì)照組，術(shù)前置胃管、術(shù)中置入腹腔引流管及導(dǎo)尿管。20例患者為無(wú)管化組，術(shù)后不留置胃管、腹腔引流管，術(shù)后1天拔除導(dǎo)尿管。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①患者年齡31～82歲；②無(wú)腹部手術(shù)史、糖尿病史、低蛋白血癥等，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)良好。③術(shù)前經(jīng)胃鏡病理及腹部增強(qiáng)CT提示為胃竇惡性腫瘤，術(shù)前cTNM分期在T3N0M0以下；④均采取腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌D2根治術(shù)；⑤告知患者及其家屬治療方案，并簽署知情同意書(shū)。

1.3 術(shù)前管理 進(jìn)行術(shù)前宣教，指導(dǎo)患者練習(xí)術(shù)后康復(fù)活動(dòng)，如吹氣球、咳嗽等。術(shù)前6 h禁飲食，非糖尿病患者術(shù)前2 h予以口服5%葡萄糖溶液500 mL。常規(guī)術(shù)前腸道準(zhǔn)備及預(yù)防性使用抗菌藥物。

1.4 術(shù)中管理 均采用全身麻醉方式。手術(shù)方式均采用腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃癌D2根治術(shù)。對(duì)照組常規(guī)放置胃管、腹腔引流管及導(dǎo)尿管，無(wú)管化組不放置。

1.5 術(shù)后患者管理 術(shù)后動(dòng)態(tài)復(fù)查血常規(guī)、血生化等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，預(yù)防性使用抗菌藥物。鼓勵(lì)咳嗽和深呼吸，預(yù)防肺部感染；早期活動(dòng)肢體，防止深靜脈血栓形成。術(shù)后鎮(zhèn)痛使用NSAIDs類的氟比洛芬酯。對(duì)照組患者術(shù)后腸道通氣后拔除胃管；腹腔引流管在引流液少于每天30 mL，持續(xù)3天以上拔除。導(dǎo)尿管均在術(shù)后1天拔除。

1.6 出院標(biāo)準(zhǔn) 患者術(shù)后飲食、睡眠、大小便一般情況正常，無(wú)不適主訴。手術(shù)切口愈合良好。術(shù)后實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查無(wú)明顯異常。對(duì)照組患者體內(nèi)各種置管均拔除。

1.7 觀察指標(biāo) 對(duì)照組患者術(shù)后胃管及腹腔引流管引流液的量及性狀；兩組患者的術(shù)后恢復(fù)情況，包括早期和晚期VAS疼痛評(píng)分、鎮(zhèn)痛藥使用劑量、首次下床時(shí)間、首次通氣時(shí)間、住院時(shí)間、體質(zhì)量下降值等；兩組術(shù)后并發(fā)癥比較，包括發(fā)熱、肺部感染、切口感染、腹腔內(nèi)積液、咽痛、肩痛等。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)照組胃管引流液性狀及量 30例患者術(shù)后3天內(nèi)胃管引流量均不超過(guò)100 mL，術(shù)后3天內(nèi)引流量分別為(80.00±13.20)mL、(50.00±8.41)mL、(30.00±9.28)mL，總體呈下降趨勢(shì)(F=185.730，P<0.01)。總體性狀由淡紅色滲血逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)槟G色消化液。

2.2 對(duì)照組腹腔引流管引流液性狀及量 30例患者術(shù)后6天內(nèi)腹腔引流量分別為(110.00±17.32)mL、(50.00±8.30)mL、(30.00±8.41)mL、(20.07±9.31)mL、(5.03±3.83)mL、(0.00±0.00)mL，總體呈下降趨勢(shì)(F=554.045，P<0.01)。多數(shù)患者于術(shù)后第5天不再有腹腔引流液引出，總體性狀由淡紅色滲血逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)榈S色腹腔內(nèi)積液。

2.3 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較 兩組患者術(shù)后72 hVAS疼痛評(píng)分均較術(shù)后24 h下降，且無(wú)管化組均低于對(duì)照組(P<0.05)；但兩組患者術(shù)后VAS疼痛評(píng)分下降幅度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。無(wú)管化組在術(shù)后鎮(zhèn)痛藥使用劑量、術(shù)后首次下床時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間方面均少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；但兩組在術(shù)后首次通氣時(shí)間、術(shù)后進(jìn)流質(zhì)時(shí)間、體質(zhì)量下降值方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表1 兩組患者術(shù)后VAS疼痛評(píng)分

表2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較

2.4 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 兩組患者術(shù)后均未出現(xiàn)胃癱、吻合口漏、吻合口梗阻、消化道出血等并發(fā)癥。兩組發(fā)熱患者的體溫均在38℃以下，并發(fā)咽痛、肺部感染、肩痛、切口感染等。兩組患者均于術(shù)后第5天行腹部B超檢查，對(duì)照組腹腔積液1例，少于10 mL；無(wú)管化組腹腔積液2例，均少于10 mL，均未做特殊處理，出院前復(fù)查B超均提示積液已完全吸收。無(wú)管化組患者咽痛發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而兩組患者其他并發(fā)癥發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較[n(%)]

3 討論

傳統(tǒng)外科觀念認(rèn)為腹部手術(shù)在關(guān)腹之前放置引流物是必須的。但引流管對(duì)局部組織可產(chǎn)生壓力性損傷甚至壞死，同時(shí)也為細(xì)菌提供了進(jìn)入腹腔的通道[1]。引流不當(dāng)會(huì)影響病人康復(fù),甚至加重病情[2]。越來(lái)越多的學(xué)者提出在無(wú)感染的情況下，精細(xì)的手術(shù)操作、消滅死腔前提下，無(wú)引流必要[3]。

目前胃癌根治術(shù)前給患者行胃腸減壓是外科常規(guī)做法，引流胃內(nèi)多余積液積氣有利于術(shù)中手術(shù)視野的暴露，術(shù)后持續(xù)的引流降低消化道壓力，對(duì)吻合口有一定的保護(hù)作用，同時(shí)還可觀察消化道是否出血。但是，術(shù)前的禁食禁飲及腸道準(zhǔn)備使胃容積明顯減小，術(shù)中細(xì)致的止血以及切割吻合器的使用大大降低術(shù)后吻合口出血發(fā)生率，觀察引流出血液的必要性降低。本研究中胃癌術(shù)后3天內(nèi)胃管引流量由(80.00±13.20)mL下降至(30.00±9.28)mL，性狀由淡紅色滲血逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)槟G色消化液。

隨著腹腔鏡技術(shù)、超聲刀、切割吻合器的應(yīng)用，手術(shù)操作越來(lái)越精準(zhǔn)化，術(shù)后并發(fā)癥會(huì)隨之減少。本研究中，胃癌術(shù)后7天內(nèi)腹腔引流量由(110.00±17.32)mL降至零，多數(shù)患者術(shù)后第5天即無(wú)腹腔引流液引出，性狀由淡紅色逐漸變?yōu)榈S色。術(shù)后第1天腹腔引流液主要為術(shù)中沖洗腹腔殘留的生理鹽水，少量為炎性滲出與滲血，而腹膜具有強(qiáng)大的重吸收功能。放置腹腔引流管更多的是外科醫(yī)生主觀上對(duì)自己的手術(shù)技術(shù)不自信使然。

ERAS理念已在外科領(lǐng)域得到廣泛驗(yàn)證和應(yīng)用。2018年中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)與麻醉學(xué)分會(huì)共同發(fā)布的“加速康復(fù)外科中國(guó)專家共識(shí)及路徑管理指南”[4]，建議胃手術(shù)中不常規(guī)使用胃管，如情況特殊使用了胃管，應(yīng)在術(shù)后24 h內(nèi)拔除；對(duì)腹腔引流管也建議不常規(guī)留置。Lee等[5]回顧分析740名胃癌術(shù)后患者均未行預(yù)防性腹腔引流，臨時(shí)經(jīng)皮穿刺腹腔引流9.7%(67/740)；且引流液細(xì)菌培養(yǎng)僅27.9%陽(yáng)性，主要為大腸桿菌與白色念珠菌；術(shù)后并發(fā)吻合口漏、腹腔內(nèi)出血很少見(jiàn)。Barbadoro等[6]行腹腔引流液細(xì)菌培養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)的是體表定植菌(表皮葡萄球菌及銅綠假單胞菌)，推斷腹腔引流管是手術(shù)部位感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Dann等[7]回顧分析344名胃癌手術(shù)患者，術(shù)中放置腹腔引流管與否，與手術(shù)切口感染、吻合口漏的發(fā)生率無(wú)明顯相關(guān)性，與本研究結(jié)果一致。

本研究發(fā)現(xiàn)，是否留置胃管及腹腔引流管對(duì)患者術(shù)后VAS疼痛評(píng)分、鎮(zhèn)痛藥使用劑量、下床活動(dòng)、胃腸功能恢復(fù)情況、術(shù)后住院時(shí)間等有明顯影響。無(wú)管化措施避免管道對(duì)局部組織的機(jī)械性刺激，患者體驗(yàn)更舒適，有利于術(shù)后早期功能鍛煉，加速患者的康復(fù)[8]。一項(xiàng)納入7篇RCT文獻(xiàn)的Meta分析表明[9]，胃癌術(shù)后不放置胃管，可顯著縮短患者的術(shù)后通氣時(shí)間、減少住院日。一項(xiàng)納入3項(xiàng)RCT研究的Meta分析表明[10]，胃癌術(shù)后不放置腹腔引流管可顯著縮短患者住院時(shí)間。

本研究顯示無(wú)管組咽痛不適人數(shù)顯著低于對(duì)照組，可能與胃管不斷刺激壓迫患者咽部有關(guān)。腹腔鏡手術(shù)后腹腔內(nèi)殘留CO2氣體會(huì)在腹膜上生成碳酸，刺激膈肌、引起肩痛[11-12]。實(shí)際上取標(biāo)本輔助切口已將腹腔內(nèi)殘余CO2氣體排凈，本研究?jī)山M患者術(shù)后并發(fā)肩痛的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明無(wú)需經(jīng)腹腔引流管引出多余積氣來(lái)減少肩痛。

無(wú)管化措施是ERAS理念中的重要組成部分。胃癌腹腔鏡術(shù)后無(wú)管化是安全可行的，但無(wú)管化的前提是精細(xì)的外科手術(shù)操作與嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膰g(shù)期管理，不能依賴引流管來(lái)彌補(bǔ)手術(shù)技術(shù)的欠缺。術(shù)者如果對(duì)手術(shù)創(chuàng)面止血不滿意，或?qū)ξ改c吻合不滿意，則應(yīng)前瞻性放置引流管。以患者的健康為中心，貫徹精準(zhǔn)醫(yī)療理念，權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)、療效與經(jīng)濟(jì)效益后放棄對(duì)引流管的依賴才是無(wú)管化的核心內(nèi)涵。