無錯性學習模式對創傷性腦損傷認知功能障礙患者的腦功能恢復作用分析

于萍萍 姚玲鈺

威海市中心醫院神經外科 264400

創傷性腦損傷為創傷所致腦部損傷，具有致死率和致殘率高的特點，部分存活患者由于腦白質神經纖維束完整性破壞或大腦皮質活動減弱，導致發生一定程度的認知功能和記憶功能障礙，患者可表現出記憶力、執行力、思維、注意力及各項動作操作能力遲緩或中斷。既往臨床僅采用高壓氧聯合藥物治療，促進和抑制繼發性腦損傷，但對神經功能的恢復收效甚微［1］。而無錯性學習主要通過程序學習避免執行或回憶發生錯誤的訓練，因此本次調查主要針對創傷性腦損傷患者應用無錯性學習模式對認知功能恢復的效果進行臨床實踐研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年7 月至2019 年9 月收治的79 例創傷性腦損傷所致認知功能障礙患者，根據患者家屬意愿將其分為研究組（n=40）和對照組（n=39），納入標準：經各影像檢查符合腦外傷；生命體征平穩且意識清楚；患者和家屬了解被調查目的，并自愿簽署知情同意書；本研究經醫院倫理委員會同意并批準。排除標準：腦外傷前伴有明顯認知功能障礙；伴有精神障礙性疾病；GCS 評分≤8 分；外傷后昏迷時間≥6 h；合并其他器官功能器質性病變。對照組：男19例、女20例，年齡（35.61±5.95）歲（30～42歲），偏癱部位：左側 25 例、右側 14 例，病程（28.19±7.34）d（20～38 d）；研究組：男 21 例、女 19 例，年齡（35.79±5.87）歲（29～43歲），偏癱部位：左側27例、右側13例，病程（29.01±8.21）d（21～40 d）。對比兩組患者一般資料發現，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規康復模式：患者住院治療期間密切監測其生命體征和病情變化，做好疾病相關知識宣教，針對患者病情情況，指導其進行康復訓練，并囑家屬多給予理解和支持。

1.2.2 研究組 采用常規治療聯合實施無錯性學習模式：（1）針對記憶功能障礙訓練：將患者熟悉的一張日常生活照片擺放在桌子上，讓患者在非引導下說出圖片名稱，間隔10 s 后覆蓋圖片并講出剛才圖片名稱，回答正確后即延長圖片記憶時間并再次進行回憶，逐漸延長回憶間隔時間和記憶圖片數量，該項訓練保持單次10～20 min［2］。（2）定向障礙功能恢復訓練：其一，引導患者走出房間，告知患者病房門右側即為東，并按順序告知側門對應的方向，單次訓練5～10 次，在患者外出行走時間由家屬反復重復位置方向；其二，由患者按照家屬指引方向走出房門，到預期引導位置，并原路返回［3］。（3）注意力障礙訓練：說出2～4 位的數字，如1 693、26、973等，讓患者按照字數組合大小進行反復復述，說出大小各不相同的水果、蔬菜，讓患者按照水果和蔬菜大小進行排序，反復練習提高患者對數字、視覺、感知大小排序的注意力集中能力［4］。（4）計算障礙訓練：指導患者進行10 以內加減法，直接告知患者計算答案并讓患者反復復述，訓練時間10～20 min；當熟練加減法準確率達到90%以上，提升至20 以內加減法，以此類推，各個范圍內加減法復數準確率均達到90%以上時進行下一數字范圍計算，反復練習、強化訓練，降低患者對準確數字的猜測和計算錯誤發生率［5］。（5）思維障礙功能訓練：其一，提取當日新聞、廣告、報紙信息，反復讓患者重復各項信息，間隔10 s后讓患者在非引導情況下進行信息回憶；其二讓患者對雜亂無章的圖片進行規律，間隔10 s后，讓患者在非引導情況下的類別或內容進行分類，訓練時間10～20 min［6］。

1.3 觀察指標 對比兩組患者接受不同康復模式后認知功能、記憶功能改善效果。

1.4 評 價 標 準 采 用 Rivermead 量 表（Rivermeadmemory test-Chinese version Ⅱ，RBMT Ⅱ）行為記憶測試（中文版）評定記憶功能，量表包括回憶姓名、回憶被物品、預約時間、圖片再認、故事即可回憶、故事延遲回憶、臉部再認、路線即刻回憶、路線延遲回憶、信件即可回憶、信件延遲回憶、定向、日期13 項，各項采用0～12 分評定，分數越高說明記憶功能越好［7］；采用洛文斯頓作業療法（Loewenstein occupational therapy cognition assessment，LOTCA）量表評定認知功能，量表包括定向力（2～16分）、視知覺（4～16 分）、空間知覺（3～12 分）、動作運用（3～12 分）、視運動組織時間（7～28 分）、思維運作（7～31 分）、注意力及專注力（1～4 分）7 項，總分為119 分，評分越高說明認知功能越強［8］。

1.5 統計學處理 本次調查采用SPSS20.0 軟件計算處理分析，非組間計量均數標準差和計數資料百分比分別采用（±s）和%表示，并分別采用t和χ2檢驗，檢驗水準α=0.05.

2 結 果

2.1 兩組患者RBMT Ⅱ量表評分比較 研究組患者回憶姓名、回憶被物品、預約時間、圖片再認、故事即可回憶、故事延遲回憶、臉部再認、路線即可回憶、路線延遲回憶、心尖即可回憶、信件延遲回憶、定向、日期等評分均顯著優于對照組（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者RBMT Ⅱ量表評分比較（±s,分）

表1 兩組患者RBMT Ⅱ量表評分比較（±s,分）

項目回憶姓名回憶被物品預約時間圖片再認故事即可回憶故事延遲回憶臉部再認路線即刻回憶路線延遲回憶信件即可回憶信件延遲回憶定向日期總分研究組（n=40）1.85±0.69 2.29±0.42 1.59±0.11 6.49±1.09 1.35±1.31 1.97±0.39 2.76±0.43 7.18±2.04 8.31±1.52 1.43±0.10 2.23±0.33 7.84±0.11 4.79±2.01 69.67±5.29對照組（n=39）0.91±0.31 1.99±0.11 1.45±0.23 5.69±1.03 0.69±0.33 1.79±0.07 2.39±0.52 5.71±1.97 7.09±1.49 1.33±0.18 2.01±0.21 7.61±0.17 2.25±1.18 51.23±3.64 t值7.776 4.318 3.465 3.351 3.053 2.838 3.450 3.257 3.602 3.062 3.525 7.157 6.827 18.005 P值＜0.001＜0.001 0.001 0.001 0.003 0.006 0.001 0.002 0.001 0.003 0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.2 兩組患者LTCA 量表評分比較 研究組定向力、視知覺、空間知覺、動作運用、視運動組織時間、思維運作、注意力及專注力均顯著優于對照組（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者LTCA量表評分比較（±s,分）

表2 兩組患者LTCA量表評分比較（±s,分）

項目定向力視知覺空間知覺動作運用視運動組織時間思維運作注意力及專注力總分研究組（n=40）11.34±2.03 12.03±1.98 8.94±1.03 10.83±1.01 21.56±3.64 22.29±2.07 2.01±0.94 89.67±8.06對照組（n=39）10.11±1.09 10.98±1.34 8.19±1.17 10.21±0.67 19.01±4.06 20.69±1.98 1.52±0.21 67.94±6.27 t值3.343 2.753 3.026 3.201 2.941 3.509 3.178 4.750 P值0.001 0.007 0.003 0.002 0.004 0.001 0.002＜0.001

3 討 論

創傷性腦損傷后損傷同時破壞單個網格和網絡網格間的相互聯系，而大腦功能網絡分為默認網絡（DMN），主要由后扣帶回、頂下小葉及內側前額葉皮質組成［9］，在大腦發出執行指令后DMN 表現出負激活狀態，但內部心理與執行有關人物呈現自我監控、內省及未來設想的正激活狀態，導致患者注意力下降［10］，而突顯網格（SN）有前扣帶回、前島及輔助運動組成，且SN 具有抑制DMN 活動功能，影響執行能力反應速度，而創傷性腦損傷證實破壞輔助運動、右側前腦島及背側前扣帶回路徑，減弱SN 對DMN 的抑制效果，引起認知功能損害［11］。臨床研究證實，認知功能康復指通過系統、程序、規范的訓練，減輕或延緩視覺處理、注意力、記憶、語言、執行功能下降所引起的問題，但常規創傷性腦損傷后康復訓練時間多選擇在外部創傷愈合后，時間的延長可降低神經元修復與重建效果，且常規康復訓練主要由患者家屬對既往事件的描述，患者多處于被動狀態，康復效果收效甚微［12］。

無錯性學習模式主要初始應用于臨床心理學，后期根據其對患者的影響發現，記憶功能恢復和重建顯著，無措性學習可影響記憶恢復的全過程，增加大腦皮層和神經元總記憶功能的信息編輯與保存［13］。該學習模式是一種直接訓練策略，訓練內容與實際生活情境相吻合，如患者回憶病房環境、方向、地理位置，反復實地聯系，增強患者對現在和既往記憶的恢復，且計算訓練中，從最簡單和簡短的數字開始，通過反復計算公式，使得患者在熟練的基礎上，達到現有訓練目的，還可擴展對更繁瑣計算公式的計算能力［14］。無錯性學習模式雖然無法完全恢復記憶和認知功能，但可降低基礎錯誤的發生機會，避免進一步由于創傷所致認知功能和記憶力下降的趨勢［15］。

通過本次調查數據結果可見，與對照組相比，研究組患者認知功能測評中回憶姓名、回憶被物品、預約時間、圖片再認、故事即可回憶、故事延遲回憶、臉部再認、路線即刻回憶、路線延遲回憶、信件即可回憶、信件延遲回憶、定向、日期，及研究組患者記憶力測評中定向力、視知覺、空間知覺、動作運用、視運動組織時間、思維運作、注意力及專注力均顯著高于對照組（均P＜0.05）。綜上所述，創傷性腦損傷患者應用無錯性學習模式，可增強認知和記憶功能恢復，避免病情急劇惡化，促進疾病轉歸，具有臨床推廣價值。