腹腔鏡下腎盂成形術治療UPJO的技術改良與實踐

伍國豪 張志華 張廷順 胡先國 吳炳權 賴彩永

1暨南大學附屬第一醫院泌尿外科，廣州 510632；2陽西縣人民醫院泌尿外科，陽江529800；3肇慶市第一人民醫院泌尿外科 526000

腎盂輸尿管連接部梗阻（ureteropelvic junction obstruction，UPJO）的特點是：腎臟產生的尿液從腎盂到輸尿管的排空發生了障礙［1］，尿液潴留在腎盂內，腎盂內的壓力持續升高，從而導致腎臟集合系統的擴張，進而導致腎實質萎縮及腎臟功能的受損，未經治療的UPJO 最終可導致腎間質纖維化和腎功能衰竭［2］，UPJO治療方法較多，外科手術目的主要是切除病變的梗阻部位、解除梗阻、緩解癥狀、保護腎功能［3］。Anderson 和Hynes［4］在1949 年首次提出開放性離斷腎盂成形術是治療UPJO 的金標準。但由于開放性離斷腎盂成形術手術切口長、損傷大、術后疼痛明顯、恢復慢等原因［5］，近年來隨著微創技術的發展，開放性離斷腎盂成形術逐漸被腹腔鏡下腎盂成形術所替代。與開放手術相比，自1993 年Schuessler 等［6］報道采用LP 治療UPJO 以來，隨著腹腔鏡技術的不斷發展，醫療設備的更新完善，腹腔鏡腎盂成形術具有成功率高、美容效果好、住院時間縮短、費用相當等優點［7-9］，這種方法已被廣泛接受。邱劍光教授提出腎前筋膜與腎后筋膜以及周圍的組織存在筋膜層面結構和筋膜間隙，利用這些無血層面結構和間隙，可使手術解剖更加清晰、出血少、手術時間短和減少副損傷，術者可把手術做得很有觀賞性，這種通過筋膜平面建立、系膜頁面化和系膜切斷的手術方法稱為層面外科技術［10-11］。我們注意到采用傳統的LP 手術難度大，在離斷狹窄段縫合輸尿管時因輸尿管管壁的連續性中斷，縫合時易發生輸尿管扭轉，在分離或縫合時因鉗夾輸尿管和腎盂導致術后因缺血、機械損傷等因素導致術后狹窄復發，為此，在層面外科技術、不全裁剪及全程無鉗夾縫合等技術的基礎上，我們在從腎盂輸尿管顯露、狹窄段裁剪及縫合等手術步驟進行了一系列技術改良，效果顯著，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組37 例患者，男性22 例，女性15例；年齡范圍3～73歲，年齡（30.00±18.43）歲；左側25例，右側11例，雙側1例；2例術中探查發現UPJO，2例術中探查發現有異位血管壓迫輸尿管導致UPJO，20例體檢或因腰痛等不適入院檢查發現UPJO。10例曾有留置雙J管擴張手術史，其中3 例行輸尿管鏡鈥激光碎石取石術，1 例行一次經皮腎鏡取石術（percutaneous nephrolithotomy，PCNL），1 例行兩次PCNL；2 例行腹腔鏡腎盂輸尿管連接部（ureteropelvic junction，UPJ）整形，1例行輸尿管粘連松解術，1例行開放左腎盂成形輸尿管狹窄切除+左腎盂切開取石，1 例行開放性右側腎盂輸尿管整形。術前經泌尿系彩超、雙腎計算機斷層掃描（computed tomography，CT）、計算機斷層掃描尿路造影（computed tomography urography，CTU）、數字化逆行泌尿系造影等影像檢查，明確UPJO 狹窄部位、程度，行雙腎放射性計算機斷層顯像（emission computed tomography，ECT）檢查評估雙側分腎功能情況。

1.2 納入與排除標準 （1）納入標準［12-13］：①術前經B超、雙腎CT、CTU、數字化逆行泌尿系造影等影像檢查確診UPJO；②腰痛、惡心、嘔吐等臨床癥狀明顯；③影像學B 超、CT 提示：腎盂、腎盞明顯擴張積水；④腎功能進行性受損；⑤合并腎結石、繼發感染、腎性高血壓。（2）排除標準：①合并嚴重基礎疾病無法手術者；②輸尿管結石、輸尿管腫瘤、輸尿管膀胱連接處狹窄等原發疾病導致的腎盂、腎盞擴張，而不是單純的UPJO導致的腎積水。

1.3 手術方法 本組37 例手術均在全麻下由同一位經驗豐富醫師完成，手術前均留置尿管。手術途徑有經后腹腔和經腹腔途徑，經后腹腔途徑17例，經腹腔途徑20例，手術途徑的選擇主要結合腎盂輸尿管形態、腎盂積水、是否雙側畸形及既往手術史等因素綜合后選擇，對于腎內型腎盂積水較輕患者傾向經后腹腔途徑，對于腎盂積水較嚴重、既往有經后腹腔手術史的患者傾向采用經腹腔途徑進行手術。（1）經腹腔途徑，患者取60°～70°健側臥位。經臍上緣切口采用氣腹針建立氣腹，氣腹壓力維持在10～14 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）。經臍上切口置入10 mm Trocar及腹腔鏡鏡頭。分別在鎖骨中線肋緣下、臍水平與腋前線的交點置入5 mm、12 mm Trocar。右側于劍突下增加一5 mm Trocar，采用彈簧鉗上抬肝臟。右側從結腸肝曲腸系膜固有筋膜后葉與腎筋膜前層之間層面進行游離，切開右側結腸旁溝線，將升結腸、結腸肝曲從腎前筋膜分離，繼續往頭側將十二指腸水平部從下腔靜脈鞘前層分離，左側將降結腸、結腸脾曲、胰腺尾部從腎前筋膜前游離。于腎臟內下方可顯露輸尿管，在輸尿管筋膜外層面游離出足夠長度的輸尿管，注意避免破壞輸尿管筋膜及其內的血管網，可用F8 尿管牽拉輸尿管，以利于顯露、游離腎盂及輸尿管（圖1A），沿輸尿管向頭側游離出足夠范圍的腎盂，術中根據腎盂形態及積水擴張的程度，從腎盂下緣采用剪刀斜行切開腎盂2～3 cm，避免使用能量類器械裁剪。緊貼腎盂輸尿管連接部狹窄遠端輸尿管做“T”型橫行及縱行切開1.0～1.5 cm，橫行不全裁剪輸尿管以保持UPJ 和輸尿管連續性（圖1B）。以5-0 可吸收線將腎盂瓣下緣最低點與輸尿管縱行劈開處的最低點全層縫合第一針（圖1C、D），沿鉗夾區中部劈開UPJ，提拉UPJ 組織仔細裁剪擴張的腎盂，使腎盂吻合區與輸尿管吻合區相匹配（圖1E），輸尿管遠端置入輸尿管導管，5-0 可吸收線連續縫合腎盂與輸尿管后壁（圖1F），在斑馬導絲輔助下留置F6 輸尿管支架，連續縫合腎盂與輸尿管前壁（圖1G），繼續裁剪剩余擴張的腎盂使重建的腎盂與輸尿管呈漏斗狀，最后連續吻合頭側腎盂切口（圖1H）。整個手術過程，避免直接鉗夾腎盂及輸尿管吻合組織，最大程度地保護吻合瓣組織的血供，保證術后愈合良好。（2）經后腹腔途徑：采用側臥位，抬高腰橋，采用常規三至四孔法，清理腹膜外脂肪層，斜行切口側錐筋膜、腎筋膜、脂肪囊，沿腎脂肪囊與腎包膜平面游離腎臟后緣，于腎臟內下方顯露輸尿管及腎盂，裁剪及縫合同經腹腔途徑。術中徹底止血、吸凈殘留血液及尿液，腹腔鏡直視下腹部套管留置盆腔引流管。

1.4 觀察指標 ①手術時間；②術中失血量；③術后并發癥、引流液、術后住院時間等；④隨訪3～60 個月不等對比術前術后腎積水變化、癥狀緩解程度等。

1.5 統計學分析 運用SPSS25.0 統計軟件進行分析，符合正態分布的計量資料以（± s）表示。

2 結果

本組37 例手術均獲成功，經后腹腔途徑17 例，經腹腔途徑20 例，無一例中轉開放手術，男性22 例，女性15 例，年齡范圍3～73 歲，年齡（30.00±18.43）歲，左側25 例，右側11 例，雙側1 例；手術時間范圍90～416 min，手術時間（228.28±69.86）min；術后住院時間范圍4～23 d，術后住院時 間（9.41±4.36）d；引 流 液 范 圍10～348 ml，引 流 液（101.52±76.71）ml；術中失血量范圍15～300 ml，術中失血量（60.14±58.39）ml；BMI（20.94±4.75）kg/m2；術中無周圍臟器損傷及嚴重并發癥發生。術后尿漏3 例，1 例既往病史曾行開放性腎盂切開取石、左腎盂輸尿管連接部狹窄切除再吻合、輸尿管支架擴張術，患有瘢痕體質，術后輸尿管狹窄組織病理提示：輸尿管粘膜慢性炎性改變并炎性肉芽組織增生，漿膜見明顯異物巨細胞反應，術后尿漏考慮吻合口血供欠佳，術后1 個月拔除輸尿管支架后出現腰部疼痛，輸尿管鏡檢提示輸尿管全程通暢，中下段挪動波正常，而上段未見挪動波，重新留置輸尿管支架后腰部疼痛癥狀緩解，術后復查腎積水較術前減輕；1例患有兩次腎開放性手術及多次內鏡擴張手術史，術后尿漏考慮因反復多次手術，腎盂及輸尿管吻合端血供差、愈合不良致尿液外滲，感染，且該患者術后引流管異位致引流不暢，出現感染、尿源性膿毒血癥、麻痹性腸梗阻、肌酐進行性升高等一系列并發癥，經血液透析、抗感染等保守治療后癥狀緩解；1 例3 歲小孩術后出現腹脹、嘔吐、腹瀉及尿漏，糞便常規提示真菌陽性，術后尿漏考慮真菌感染，經補液、止瀉、抗菌等保守治療癥狀緩解。術后1～2 個月拔除雙J 管，37 例患者術后隨訪3～60 個月，平均隨訪34 個月，腎積水及腎功能均獲得改善，無再次行二次手術者，手術成功率97.3%（36/37）。

3 討論

UPJO 是兒童腎積水最常見的原因，治療UPJO 的外科手術方式眾多，包括腎盂內切開術、開放腎盂成形術、腹腔鏡腎盂成形術以及機器人輔助的腎盂成形術［14］，各種術式各有優缺點，有研究表明順行腎盂內切開術成功率為65%～93%［15］，但腎盂內切開術失敗率可達15%［16］，因其成功率不高且術后復發率高等原因，已被腹腔鏡手術所取代；新興的機器人輔助腎盂成形術因其設備術前準備時間較長，在培訓、維護和耗材等方面價格比較昂貴［17-18］，機器人系統在國內尚未普及；自1993年Schuessler等［6］首次報道腹腔鏡腎盂成形術以來，經過二十多年的發展腹腔鏡技術日臻成熟，逐漸取代開放腎盂成形術，成為治療UPJO 的首選方式。Ambani 等［19］曾報道一期腹腔鏡腎盂成形術成功率為85%，首次失敗后再次行傳統腹腔鏡腎盂成形術成功率僅為80%［20］，本研究在傳統的基礎上采用改良術式總體成功率為97.3%（36/37），術后效果顯著。

我們注意到傳統腹腔鏡腎盂成形術有一定的學習曲線［21］，普遍存在分離、裁剪與縫合過程中因完全離斷UPJ 導致輸尿管連續性中斷［22］，引起輸尿管的扭曲，難以保證第一針縫合的準確性，湯慶峰等［23］在傳統腹腔鏡腎盂成形術的基礎上進行改良和優化，通過“三點兩段”法進行定位，即在輸尿管外側剖開最低點、腎盂外側最低點進行預縫合，裁剪后將預縫合縫線進行打結完成第一針吻合的改良裁剪技術，完成第一針吻合后按常規腎盂輸尿管成形，該改良術式不但避免了離斷UPJ 在縫合過程中輸尿管發生的扭曲，而且通過預縫合線吻合保證了第一針的準確性，還適用于異位血管壓迫引起的UPJO。但因在裁剪縫合過程中完全離斷UPJ，在腎盂輸尿管前壁與后壁吻合過程中缺少牽引，不可避免出現術野丟失或鉗夾輸尿管與腎盂吻合區引起愈合不良等問題，因此，為解決上述問題，開展一種能提供解剖層面清晰、術野清晰、縫合時可保證輸尿管方向性、能保證吻合口血供的術式成為手術成功的關鍵。

我們在傳統腹腔鏡腎盂成形術的基礎上進行改良，在UPJ 分離、裁剪與縫合等手術步驟，采用層面外科技術、懸吊、不全裁剪與全程無鉗夾縫合等技術，保證清晰的術野、輸尿管的方向性以及吻合口的血供。

如何在術中找到正確安全的外科層面進行精細解剖、無血管化的操作顯得尤為重要，邱劍光教授提出泌尿外科層面外科學新理念，復習邱劍光教授筋膜層面外科理論，腎前筋膜與腎后筋膜間存在多層筋膜間隙與層面結構，腎前筋膜分三層：結腸融合筋膜、腎前融合筋膜和腎筋膜前葉，腎后筋膜分兩層：淺層側錐筋膜和深層腎筋膜后葉［10-11］；若從腹腔途徑入路，尋找腎前融合筋膜腎筋膜前葉間平面、結腸融合筋膜腎前融合筋膜間平面，若從后腹腔途徑，尋找腎被膜與腎周脂肪間平面，這些筋膜平面為少脂肪、無血管的理想外科平面［24］，通過精細的解剖剝離出上述筋膜平面可獲得手術所需準確、安全、清晰的術野。結合王德娟教授等［25］的懸吊固定法，在擴張腎盂的前壁用縫合線將腎前融合筋膜縫合并懸吊牽引至前腹壁，可進一步擴大UPJ 裁剪縫合的操作空間。

圖1 改良縫合技術手術步驟

關于UPJ 裁剪縫合的改良手術要點，我們有以下體會：（1）UPJ 的分離：輸尿管的游離要避免直接鉗夾輸尿管以及保護輸尿管的血供，輸尿管、輸尿管周圍脂肪和輸尿管供血的血管由一層薄纖維結締組織輸尿管鞘包繞［26］，打開腎前融合筋膜后先在UPJ 下端沿輸尿管鞘外游離出一小段輸尿管，采用F8 尿管牽拉的技巧向近端延伸即可游離出所需的清晰術野。（2）UPJ 的裁剪：沿裁剪線完成冷刀不全裁剪，可保持輸尿管的連續性，裁剪要避免熱損傷，裁剪后難免出現少量出血，沖洗后吸凈即可，出血多數可自行停止，不必做止血處理，最大程度保護輸尿管的血供及粘膜面；完成第一針縫合后，中部劈開的UPJ 與內側擴張的腎盂作為鉗夾區用于牽引，避免鉗夾裁剪后的腎盂和輸尿管，腎盂輸尿管后壁與前壁的縫合，由遠端向近端縫合，邊縫合邊裁剪，使裁剪后重建的腎盂輸尿管呈漏斗狀。（3）UPJ 的縫合：腎盂輸尿管的縫合是最重要的步驟，縫合的順序是先后壁再前壁，由遠端向近端的縫合，在縫合的整個過程中牽引鉗夾區用于調整腎盂輸尿管縫合所需的角度和空間位置，松緊度適宜，避免直接鉗夾腎盂輸尿管；遠端向近端縫合過程中若出現輸尿管粘膜面與腎盂粘膜面對合進針的抖動，可用末端帶結的細線牽引進行精細的操作；腎盂輸尿管的吻合保持無張力、不漏水的縫合、保護輸尿管的血供可減少術后狹窄和瘢痕形成的風險。

手術成功的關鍵在于扎實的解剖理論知識、熟練的掌握操作技巧和具備豐富的臨床經驗，此改良術式展示了其安全、可靠及可行性，成功率高，可確保吻合口血供，值得進一步推廣和應用，但仍需接受更多病例樣本和更長時間的隨訪考驗。