腹腔鏡腎盂切開取石術與經皮腎鏡取石術在腎盂結石治療中的應用對比

方曉

南陽醫學高等?？茖W校第一附屬醫院，河南 473000

腎盂結石是一種常見泌尿系統疾病，由草酸、尿酸、鈣等晶體物質異常聚積于腎臟導致，臨床主要表現為腰部酸脹、疼痛［1］。該病在青壯年男性人群中高發，約75%腎盂結石患者伴有不同程度腰痛［2］。其中，草酸鈣結石最為常見，約占結石種類80%［3］。結石大小、成分、位置存在個體差異，除了導致腰部疼痛外，還可誘導腎功能衰竭、血尿癥、無尿癥，嚴重可導致死亡［4］。臨床常采取經皮腎鏡取石術（PCNL）作為腎盂結石主要治療手段，盡管已取得一定成效，尚存在出血、感染及腎功能損害等風險［5-6］。隨著微創理念的不斷深入和腹腔鏡技術不斷進步，腹腔鏡腎盂切開取石術（LPL）備受人們關注，其安全性和可行性也不斷得以證實［7-9］。但目前關于LPL 與PCNL 治療腎盂結石療效的對比性研究，卻鮮見報道。因此，本研究通過對比LPL 與PCNL 在腎盂結石治療中的應用，以期為腎盂結石手術方案選擇提供一定指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2018 年6 月至2019 年12 月本院泌尿外科收治腎盂結石患者70 例為研究對象，按照手術方式分為LPL 組和PCNL 組，每組35 例。LPL 組中，男24 例，女11 例，年齡為26～60（42.61±10.39）歲；結石直徑為2.7～5.3（4.06±0.75）cm；腎盂結石側位：左側19 例，右側16 例。PCNL 組中，男25 例，女10 例，年齡為25～61（42.93±10.67）歲；結石直徑為2.6～5.1（4.01±0.64）cm；腎盂結石側位：左側20例，右側15例。兩組患者一般資料差異均無統計學意義（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入和排除標準

1.2.1 納入標準 （1）術前經B 超、IVP、CT 等檢查確診為腎盂結石；（2）直徑＞2 cm；（3）年齡為18～60歲。

1.2.2 排除標準 （1）非腎盂結石者；（2）腎盂結石直徑＜2 cm；（3）合并有尿路疾病或嚴重內科疾病者；（4）既往有腎功能不全、腎腫瘤或腎臟、輸尿管相關手術史者；（5）研究中死亡或未完成研究者。

1.3 方法 兩組患者術前均行尿培養、尿氮素、血清肌酐（SCR）及肝、腎功能、心電圖等檢查，并視其結果予以抗感染及其他對癥支持治療。

1.3.1 LPL 組 患者氣管插管全麻成功后，取健側側臥位，升高腰橋，常規消毒鋪巾。在腋中線髂嵴上方2 cm處作一長約1 cm 切口，插入氣腹針建立氣腹，維持氣壓13～15 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），置入Trocar（A）。在腋前線、腋后線第12肋緣下1 cm 分別作切口，置入10 mm Trocar（B）、5 mm Trocar（C）。辨認腰大肌、腎周筋膜及腹膜反折等解剖標志，腹腔鏡下鈍性分離輸尿管上段及腎盂，顯露腎盂，注意操作輕柔避免結石移動，用電凝鉤在腎盂表面做縱行切口，分離鉗取出結石，沖洗腎盂后放置雙J管，用可吸收線縫合腎盂切口，腹膜后常規放置引流管。

1.3.2 PCNL 組 麻醉滿意后，取截石位，常規消毒鋪巾。膀胱鏡下向患側輸尿管插入導管，留置尿管。改俯臥位，常規消毒鋪巾。B 超定位下以11～12 肋間至12 肋下為體表穿刺點進行腎穿刺，建立通道至目標腎沾（或結石）。見尿液溢出，依次擴張通道至F16～20，留置金屬鞘，置入腎鏡，建立經皮腎取石通道。使用鈥激光機或彈道碎石機進行碎石并取出碎石，探查其余腎盞及輸尿管上段無確切殘石；輸尿管放置雙J 管，常規留置腎造瘺管，退鞘，固定造瘺管，消毒包扎。

1.4 觀察指標

1.4.1 圍術期指標 觀察并記錄兩組手術時間、術中出血量、術后住院時間及手術前后血清SCR水平。

1.4.2 結石清除率 記錄術后1 周、1 個月兩組結石清除率情況。

1.4.3 并發癥 記錄兩組術中（腎動脈損傷、低血壓、腎盂穿孔）及術后（發熱、繼發性出血、尿漏）并發癥發生情況。

1.5 統計學方法 使用SPSS22.0 軟件對研究數據進行統計學分析，以均數±標準差（± s）表示計量資料，組間比較用成組t 檢驗，組內比較用配對t 檢驗。計數資料描述為例（%），采用χ2檢驗。若P＜0.05 即表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 圍術期指標 兩組手術時間差異無統計學意義（P＞0.05）；與PCNL 組相比，LPL 組術中出血量更少（P＜0.05），術后住院時間更短（P＜0.05）。兩組術前血清SCR水平差異無統計學意義（P＞0.05），與術前相比，術后LPL 組血清SCR 水平明顯降低，而PCNL 組明顯升高，兩組術后血清SCR水平差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

2.2 結石清除率 LPL 組術后1 周、1 個月結石清除率均明顯高于PCNL 組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組結石清除率對比[n（%）]

2.3 并發癥 LPL 組術中并發癥總發生率顯著低于PCNL 組（P＜0.05），而兩組術后并發癥總發生率差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

3 討論

腎盂結石是腎結石常見類型，近年來其發病率有攀升趨勢［10］。腎盂結石有很多治療方法，PCNL臨床應用經驗豐富，其水平趨于成熟，已成為腎盂結石治療的一線術式［11］。與此同時，PCNL 也易導致腎盂及相鄰臟器損傷，增加術中術后出血風險，且結石清除率不夠理想［12］。LPL 是腎盂結石微創治療的新方法，被證實對機體創傷小，更有利于患者術后恢復，具有較好的臨床應用價值［13］。

在本研究中，我們對比LPL與PCNL在腎盂結石治療中的應用，發現兩組手術時間差異無統計學意義，但與PCNL組相比，LPL 組術中出血量更少，術后住院時間更短，表明LPL 較PCNL 盡管延長了手術時間，但具有術中量少、住院時間短的優點。分析原因認為，LPL 對術者要求更高，手術操作難度較大。另外，想要熟練掌握腹腔鏡手術，即使是結石手術經驗豐富的醫師也需要經過長時間訓練，而操作不熟練也會導致手術時間更長。術中量少、住院時間短則與LPL僅切開腎盂，而未對腎實質造成損傷有關。我們進一步對比兩組術前、術后血清SCR 水平發現，與術前相比，術后LPL組血清SCR水平明顯降低，而PCNL組明顯升高，LPL組明顯優于PCNL組，表明LPL對腎盂結石患者腎功能更具保護性。分析原因認為，PCNL 由于對腎臟進行穿刺，操作者穿刺部位選擇與穿刺水平高低，都會導致腎實質不同程度損傷，因此腎功能損害更大。另外，研究結果示LPL 組術后1 周、1 個月結石清除率均明顯高于PCNL 組。分析原因認為，腹腔鏡可以提供大范圍、高顯像術野，有助于清除腎盂中較大或嵌頓的結石，另外生理鹽水的沖洗也清除部分結石，因此LPL更有利于降低結石殘留率。我們進一步研究發現，LPL 組術中并發癥總發生率顯著低于PCNL 組，而兩組術后總發生率差異無統計學意義，表明LPL 遠期安全性與PCNL 相似，但具有術中并發癥少的優點，也進一步證實了LPL術后血清SCR水平更低、住院時間更短的信度。

表1 兩組圍術期指標對比（ ± s）

表1 兩組圍術期指標對比（ ± s）

注：與本組術前相比，aP＜0.05

組別LPL組（n＝35）PCNL組（n＝35）t值P值手術時間（min）102.15±10.83 97.72±10.14 1.767＞0.05術中出血（ml）76.12±9.37 128.31±13.05 19.219＜0.001術后住院時間（d）6.37±1.51 8.26±1.79 4.775＜0.001 SCR（μmol/L）術前108.35±15.74 106.79±15.71 0.415＞0.05術后91.44±10.36a 141.58±11.04a 19.593＜0.001

表3 兩組并發癥對比[n（%）]

綜上所述，與PCNL 相比，LPL 具有術中出血量少、并發癥少和結石清除率高等優點，更能保護腎盂結石患者腎功能，臨床應用前景廣泛。