PD-L1檢測專家共識提高肺癌免疫治療規(guī)范化水平

文圖/《中國當(dāng)代醫(yī)藥》主筆 潘 鋒

肺癌是最常見的惡性腫瘤，也是惡性腫瘤死亡的主要原因。隨著腫瘤分子生物學(xué)研究的不斷深入發(fā)展以及檢測技術(shù)的提高，肺癌治療開始進(jìn)入分子檢測指導(dǎo)下的精準(zhǔn)治療時代，更多免疫調(diào)控分子和新的免疫檢查點的不斷被發(fā)現(xiàn)，使免疫治療成為未來肺癌等腫瘤治療的重要發(fā)展方向。“肺癌免疫治療臨床病理研討會暨中國非小細(xì)胞肺癌PD-L1表達(dá)檢測臨床病理專家共識發(fā)布會”，9月20日在北京舉行，由中國抗癌協(xié)會腫瘤病理專業(yè)委員會、中國臨床腫瘤學(xué)會腫瘤病理專家委員會、中國臨床腫瘤學(xué)會非小細(xì)胞肺癌專家委員會等組織編寫的《中國非小細(xì)胞肺癌PD-L1表達(dá)檢測臨床病理專家共識》（簡稱《專家共識》）正式發(fā)布。

指導(dǎo)臨床實踐

中國科學(xué)院院士、國家癌癥中心主任、中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院院長赫捷教授在視頻致辭中說，肺癌是目前我國發(fā)病第一位的惡性腫瘤，年新發(fā)肺癌病例約79萬人，死亡約63萬人，肺癌嚴(yán)重影響著中國人民的生命健康。近年來盡管在化療、免疫治療、靶向治療等領(lǐng)域，肺癌治療有了很多進(jìn)展，但仍面臨很多挑戰(zhàn)。程序性死亡配體1（PD-L1）是檢測免疫檢查點抑制劑治療效果的明顯標(biāo)志物，在當(dāng)前免疫治療在一些方面還存在爭議的情況下PD-L1檢測是明確爭議、減少分歧、達(dá)到治療共識的一項舉措。希望《專家共識》能夠?qū)Ψ伟┑呐R床和病理有一個相對的指導(dǎo)意義，通過《專家共識》臨床醫(yī)生能夠?qū)D-L1 精準(zhǔn)治療有著更高的科學(xué)認(rèn)識。

王志杰教授做學(xué)術(shù)報告

同濟大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院周彩存教授說，肺癌是最常見的惡性腫瘤，發(fā)病率高，死亡率高，居我國惡性腫瘤發(fā)病和死亡首位。當(dāng)前肺癌治療已步入免疫治療時代，但是單藥免疫治療緩解率只有20%左右，免疫聯(lián)合化療達(dá)到60%，科學(xué)界一直希望能有一個好的生物分子標(biāo)志物來預(yù)測免疫治療效果。《專家共識》的發(fā)布對臨床實踐具有重大的指導(dǎo)作用，希望各醫(yī)院遵循指南，通過PD-L1檢測讓潛在獲益患者盡早得到治療，同時避免不能獲益的患者接受無意義的治療。

《專家共識》通訊作者、中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院王潔教授說，感謝國內(nèi)專家團隊對《專家共識》編寫的大力支持，《專家共識》的制定和未來在臨床實踐中的應(yīng)用體現(xiàn)了多學(xué)科團隊的合作，希望《專家共識》能夠更好地指導(dǎo)各級醫(yī)院的肺癌精準(zhǔn)治療。

《專家共識》通訊作者、中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院應(yīng)建明教授主持發(fā)布會。應(yīng)建明教授介紹說，腫瘤病理是為臨床服務(wù)的，免疫治療尤其是程序性死亡受體1（PD-1）、PD-L1免疫檢查點抑制劑重塑了腫瘤治療模式，在包括非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）在內(nèi)的多種腫瘤治療中部分患者均獲得了顯著的臨床收益，但如何篩選PD-1和（或）PD-L1 抑制劑潛在獲益人群成為免疫治療時代面臨的新挑戰(zhàn)。NSCLC 中PD-L1 蛋白表達(dá)水平與PD-1、PD-L1 抑制劑療效呈正相關(guān)，是重要的預(yù)測標(biāo)志物之一。明確PD-L1檢測的臨床意義和檢測時機，在PD-L1檢測步驟、結(jié)果判讀和質(zhì)量控制等各個環(huán)節(jié)實現(xiàn)PD-L1檢測的規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化，對提高檢測的準(zhǔn)確性和降低室間差異具有重要意義。《專家共識》規(guī)范PD-L1檢測，以期為臨床醫(yī)師提供準(zhǔn)確可靠的治療依據(jù)以及給予臨床檢測一定的指導(dǎo)。《專家共識》中內(nèi)容的采用應(yīng)結(jié)合檢測條件、政策許可以及專業(yè)人員的獨立專業(yè)判斷，內(nèi)容的使用是自愿的。

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院袁培教授介紹了《專家共識》的要點。《專家共識》介紹，目前國內(nèi)有8款PD-1 和 （或）PD-L1 單抗藥物已獲批上市，涉及多種癌癥適應(yīng)證。研究表明，PD-L1表達(dá)與PD-1、PD-L1免疫抑制劑療效相關(guān)，《專家共識》推薦，PD-L1表達(dá)檢測可作為伴隨診斷指導(dǎo)PD-1和（或）PD-L1 單抗藥物的治療決策，PDL1表達(dá)檢測可作為補充診斷協(xié)助篩選免疫治療潛在獲益人群。

PD-L1檢測的標(biāo)本類型有：經(jīng)10%中性福爾馬林固定、石蠟包埋的腫瘤組織樣本，是檢測PD-L1表達(dá)的標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)本類型。在組織學(xué)標(biāo)本不可獲得的情況下，可嘗試用細(xì)胞學(xué)蠟塊標(biāo)本進(jìn)行PD-L1檢測，但在報告中應(yīng)予以必要的說明。原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶均可用于PD-L1檢測。由于PD-L1 具有時間異質(zhì)性且受治療影響，因此初診時和更換治療方案前均建議進(jìn)行PD-L1檢測。避免使用脫鈣標(biāo)本進(jìn)行PDL1檢測。應(yīng)合理安排驅(qū)動基因檢測和PD-L1檢測，建議同時檢測，當(dāng)標(biāo)本有限時，尤其是肺腺癌患者應(yīng)優(yōu)先考慮EGFR、ALK 和ROS1等驅(qū)動基因檢測。《專家共識》還對PD-L1檢測試劑、檢測平臺、NSCLC的PD-L1檢測的判讀標(biāo)準(zhǔn)以及PD-L1 抗體與檢測平臺的一致性，針對不同的抗PD-1和（或）PD-L1藥物，各種抗體間檢測結(jié)果的互用性，PD-L1檢測的質(zhì)控要點等分別做了介紹。

應(yīng)建明教授強調(diào)，醫(yī)學(xué)知識發(fā)展迅速，在《專家共識》產(chǎn)生到發(fā)表期間均可能出現(xiàn)新的證據(jù)，而這些可能并沒有體現(xiàn)在已有共識中。鑒于PD-L1檢測客觀復(fù)雜因素的存在以及國內(nèi)PD-L1檢測尚處于臨床應(yīng)用初期，《專家共識》尚存在不足之處，期待未來有更多的研究和實踐數(shù)據(jù)進(jìn)一步完善。

PD-L1是重要預(yù)測標(biāo)志物

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院王志杰教授做了題為“腫瘤免疫治療療效相關(guān)標(biāo)記物進(jìn)展” 的主題報告。王志杰教授說，免疫治療為患者帶來了長期生存的可能，免疫治療對肺癌或其他實體腫瘤患者來說是一個里程碑式進(jìn)展。PD-1和（或）PD-L1 抑制劑治療的原理是，通過阻斷PD-1、PD-L1通路進(jìn)而激活機體抗腫瘤免疫反應(yīng)，PD-1、PD-L1 抑制劑能顯著延長晚期NSCLC患者的無進(jìn)展生存時間（PFS）和總生存時間（OS）。但目前NSCLC 免疫治療無論是化療聯(lián)合免疫治療還是單藥免疫治療，仍有30%～50%的患者無法從免疫治療中獲益，難以做到個體化精準(zhǔn)治療，因此需要通過對生物標(biāo)志物的探索真正選擇可以從免疫治療中獲益的患者，讓腫瘤治療更加精準(zhǔn)和有效。

王志杰教授介紹，目前已發(fā)現(xiàn)與PD-1、PD-L1免疫檢查點抑制劑相關(guān)的生物標(biāo)志物包括以下幾類：一類涉及腫瘤新抗原形成、呈遞和識別的生物標(biāo)志物，如腫瘤突變負(fù)荷（TMB）、微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定（MSI-H）、新抗原等，TMB 指腫瘤細(xì)胞基因組中，所評估基因的編碼區(qū)發(fā)生置換和插入和（或）失性突變（體細(xì)胞突變）的總數(shù)，通常按每兆堿基（Mb）中的突變數(shù)計算，高突變負(fù)荷及腫瘤抗原可能預(yù)測患者免疫治療反應(yīng)。第二類是反映腫瘤微環(huán)境炎癥的生物標(biāo)志物，腫瘤內(nèi)、腫瘤周圍的炎癥表型生物標(biāo)志物可能預(yù)測患者免疫治療反應(yīng)，如PD-L1、TIL、炎癥基因標(biāo)簽等，免疫生物標(biāo)志物也可反映腫瘤微環(huán)境中的免疫應(yīng)答情況。第三類是與免疫抑制相關(guān)，識別腫瘤免疫系統(tǒng)逃逸的生物標(biāo)志物，如淋巴細(xì)胞活化基因3（LAG-3）、調(diào)節(jié)性T 細(xì)胞（Treg）、髓樣抑制細(xì)胞（MDSC）、IDO 等，以及腫瘤內(nèi)及腫瘤微環(huán)境里的免疫逃逸相關(guān)細(xì)胞及蛋白，如Tregs、IOD 等。第四類是腫瘤微環(huán)境以外的宿主環(huán)境因子，包括腸道微生物組等眾多免疫調(diào)節(jié)反應(yīng)因素，此外，遺傳突變分子遺傳背景，是單一基因缺失與免疫療效的關(guān)系也是研究熱點，有研究顯示與基因缺失相關(guān)的正向基因有KRAS、P53 等，負(fù)向基因有EGFR、ALK等，超進(jìn)展的有EGFR、MDM2、11號染色體13 區(qū)帶相關(guān)基因，但尚需要積累更多數(shù)據(jù)并在前瞻性研究中加以驗證。

王志杰教授介紹說，使用PD-1、PD-L1免疫檢查點抑制劑后會激活T 淋巴細(xì)胞，PD-L1表達(dá)與腫瘤負(fù)荷比值有望成為免疫治療標(biāo)志物。有研究發(fā)現(xiàn)免疫治療“幸運者”和“無效患者”外周血液中的T細(xì)胞都可以被pembro 所激活，所有參與試驗的患者在使用pembro之后的3～6周中，免疫T 細(xì)胞的增值能力明顯增強，但持續(xù)使用到9 周之后pembro 的激活能力開始減弱。研究還發(fā)現(xiàn)腫瘤越大的患者其免疫T 細(xì)胞被激活的就越強烈，但最終pembro 的療效卻越差。此外，PD-L1表達(dá)的高或者低與分子遺傳學(xué)背景有關(guān)，PD-L1 及基因表達(dá)狀態(tài)與非鱗NSCLC 對免疫治療的療效相關(guān)性研究發(fā)現(xiàn)，PD-L1 缺失與更差的PFS 有關(guān)。

王志杰教授表示，PD-L1 的表達(dá)水平與PD-1、PD-L1 抑制劑治療的治療效果有關(guān)，PD-L1表達(dá)檢測可作為伴隨診斷指導(dǎo)PD-1、PD-L1 單抗藥物的治療決策，也可作為補充診斷協(xié)助篩選免疫治療潛在獲益人群。但PD-L1檢測并非完美，在免疫治療中的價值需要慎重評估。PD-L1檢測主要受到以下因素影響，如PD-L1檢測抗體和平臺不一致，國內(nèi)PD-L1檢測不規(guī)范，PD-L1表達(dá)是一個連續(xù)變量，結(jié)果并不是有或無，PD-L1表達(dá)與基因變異如何聯(lián)合等，上述問題可以通過技術(shù)創(chuàng)新來得到解決。但隨治療改變的PDL1表達(dá)動態(tài)變化，瘤內(nèi)異質(zhì)性造成的同一標(biāo)本內(nèi)PD-L1 變化很大等，則是無法人為克服的，因此除PD-L1 以外還需要探索更多的腫瘤生物標(biāo)志物。

王志杰教授認(rèn)為，深入了解腫瘤免疫景觀，綜合多種手段繼續(xù)探尋免疫治療的預(yù)測性生物標(biāo)志物，是抗腫瘤免疫治療面臨的巨大挑戰(zhàn)之一。未來的發(fā)展方向是，發(fā)展能夠適用于人類的臨床前免疫模型，確定腫瘤免疫的主要驅(qū)動因素，了解器官特異性腫瘤的免疫結(jié)構(gòu)與背景，了解腫瘤免疫逃逸的主要和次要細(xì)胞分子機制，闡明內(nèi)源性及系統(tǒng)性免疫優(yōu)勢，在早期臨床研究中對腫瘤免疫聯(lián)合治療的有效性和療效進(jìn)行評估，全面評估激素和免疫抑制對于腫瘤免疫治療及自身免疫毒性的影響，通過綜合生物標(biāo)志物來實現(xiàn)最大化的個體治療突破，發(fā)展腫瘤免疫治療的臨床研究終點，尋找可能帶來長期生存的多藥物腫瘤免疫治療方案。

探索更多生物標(biāo)志物

王志杰教授介紹，目前研究較多和比較有前景的一個腫瘤生物標(biāo)志物是TMB，多項回顧性研究顯示，TMB 與免疫檢查點抑制劑的療效和預(yù)后密切相關(guān)。KEYNOTE-158 研究是一項帕博利珠單抗（Pembrolizumab）治療經(jīng)選擇的、既往接受過治療的實體瘤患者的一項多隊列Ⅱ期研究，分析發(fā)現(xiàn)tTMB 可能預(yù)測帕博利珠單抗后線治療多種實體瘤的療效。2020年6月16日，美國FDA 批準(zhǔn)帕博利珠單抗單藥用于治療不可切除或轉(zhuǎn)移性腫瘤組織樣本變負(fù)荷高（TMB-H，≥10個突變/兆堿基）的成年和小兒實體瘤患者。但在其他單藥免疫治療和免疫聯(lián)合治療的研究中，TMB 在NSCLC 免疫治療中的預(yù)測價值并不完全一致，值得進(jìn)一步探討。如KEYNOTE-189 研究探索性分析顯示，bTMB 無法作為帕博利珠單抗聯(lián)合化療一線治療非鱗NSCLC患者的預(yù)測生物標(biāo)志物，bTMB 檢測無論是在帕博利珠單抗聯(lián)合化療組，還是在安慰劑聯(lián)合化療組均與OS 沒有明顯相關(guān)性。

王志杰教授認(rèn)為，TMB 在臨床應(yīng)用實踐中仍面臨諸多技術(shù)性問題，包括靶向NGS 的panel 估算的TMB是否可替代基于WES 的TMB，組織標(biāo)本不符合TMB 檢測要求的可否利用血液進(jìn)行檢測，TMB平臺的一致性對比，如何標(biāo)準(zhǔn)化等問題，以及TMB 算法、預(yù)測對象、檢測定位等都有待進(jìn)一步研究和明確。

王志杰教授介紹，不同驅(qū)動基因?qū)SCLC 預(yù)后以及接受免疫治療的應(yīng)答有不同的影響，KRAS 突變獲益較多，KRAS 與TP53 共突變獲益更佳，而KRAS 與LKB1 共突變獲益較差。MYSTIC研究post-hoc分析顯示，STK11或KEAP1突變在NSCLC免疫治療或化療均顯示出較差的生存結(jié)局。STK11、KEAP1可能通過多種途徑引起CD8陽性T細(xì)胞密度下降或功能異常，從而影響腫瘤免疫應(yīng)答，STK11或KEAP1 突變是預(yù)后不好的因素，其突變狀態(tài)可能對化療影響更大。

DNA 損傷修復(fù)通路上的代表性的POLE 突變或POLD 突變與免疫治療相關(guān)，既往有研究顯示，合并致病性POLE 突變的患者具有相對更長的OS，接受免疫治療的應(yīng)答率可達(dá)到55%。TP53聯(lián)合ATM 突變這兩個DDR 相關(guān)的基因，共突變時與免疫療效相關(guān)，可作為免疫療效改善的標(biāo)志物。TP53聯(lián)合ATM突變與TMB具有相關(guān)性，不同隊列研究均證實TP53聯(lián)合ATM突變的NSCLC患者具有較長的PFS 和OS，DNA 損傷修復(fù)通路里的幾個主要基因需要深入研究。

SWI/SNF 染色質(zhì)重復(fù)組合體首先在釀酒酵母中被發(fā)現(xiàn)，是一種進(jìn)化上保守的多亞基復(fù)合體，通過利用ATP 水解的能量來動員核小體并重塑染色體。SWI/SNF 染色質(zhì)重復(fù)組合體的主要功能活化轉(zhuǎn)錄，并與轉(zhuǎn)錄因子協(xié)同建立開放的染色質(zhì)狀態(tài)，在高級生物中SWI/SNF復(fù)合體的組合更加多元化的。近年來多項研究顯示SWI/SNF 復(fù)合體突變與腫瘤發(fā)生有關(guān)，在約20%的人類腫瘤中發(fā)現(xiàn)了涉及各種SWI/SNF 復(fù)合體各種亞基的突變、易位和缺失，使該復(fù)合體成為惡性腫瘤中最常見的靶標(biāo)之一。

王志杰教授介紹，液態(tài)活檢有利于更方便地進(jìn)行檢測和動態(tài)監(jiān)測，在外周血中只要穩(wěn)定存在并可以反映免疫微環(huán)境，就可以作為外周血動態(tài)檢測的一個指標(biāo)。基于新抗原預(yù)測的個體化基因組合的早期ctDNA 變化可預(yù)測免疫療效，ctDNA 早期動態(tài)下降預(yù)示更佳的免疫治療療效，可作為免疫療效的血液評估標(biāo)志物。此外，淋巴細(xì)胞/中性粒細(xì)胞的比值（LMR）的變化，也可預(yù)測免疫治療患者的OS，比值越高，療效越好。腸道微生物菌群多樣性可能影響ICI 療效，腸道微生物還會影響免疫相關(guān)不良反應(yīng)（irAE）發(fā)生，使用抗生素會負(fù)性影響微生物多樣性和細(xì)菌種類，不同的菌種與NSCLC患者使用ICI的療效和irAE 發(fā)生相關(guān)。基于計算機深度學(xué)習(xí)的免疫表型分析揭示了NSCLC 中使用ICI 的耐藥模式，計算機深度學(xué)習(xí)與免疫療效預(yù)測是多學(xué)科加強合作的一個重要領(lǐng)域。

王志杰教授最后強調(diào)說，現(xiàn)在腫瘤生物標(biāo)志物很多，積累的數(shù)據(jù)也越來越多，期待更多的研究數(shù)據(jù)指導(dǎo)臨床實踐，生物標(biāo)志物的聯(lián)合、分層策略是未來的方向，但需要積累更多數(shù)據(jù)并在前瞻性研究中加以驗證。免疫單細(xì)胞測序構(gòu)建腫瘤微循環(huán)免疫細(xì)胞圖譜將更多地指導(dǎo)臨床治療應(yīng)用，多組學(xué)分析探索腫瘤微環(huán)境動態(tài)變化，多組學(xué)分析揭示腫瘤與免疫系統(tǒng)之間的相互作用，深入認(rèn)識腫瘤與免疫系統(tǒng)的相互作用，尋找更理想的免疫治療生物標(biāo)志物是未來發(fā)展方向。