中藥聯合針刺在宮腔內人工授精促排卵周期的應用效果

王 英 潘麗貞 陳 弦

福建中醫藥大學附屬南平人民醫院婦產科，福建南平 353000

宮腔內人工授精（intrauterine insemination，IUI）是指通過人工技術將精液經導管直接注入宮腔內，在母體輸卵管內完成受精，從而達到受孕目的。促排卵聯合IUI是不孕癥治療中的常規方法，但文獻[1]報道，IUI 成功率為8%～18%，影響臨床妊娠率的主要因素有女方年齡、不孕年限、促排卵方案、優勢卵泡數等。文獻[2]報道，在采用IUI 技術時使用滋陰補陽中藥，可以減少IUI 治療周期數，減少促性腺激素（Gn）用量，提高活產率。本研究選取就診于南平人民醫院生殖中心符合夫精人工授精適應癥的84例IUI 患者作為研究對象，探討中藥聯合針刺在宮腔內人工授精促排卵周期的應用效果，旨在提高妊娠率，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1～12月就診于南平人民醫院生殖中心符合夫精人工授精適應癥的84例IUI 患者（共128個促排卵周期）作為研究對象。患者均符合不孕癥診斷標準，符合衛生部《人類輔助生殖技術規范》[3]的夫精人工授精適應證：男方因素、輸卵管盆腔因素、Ⅰ～Ⅱ期子宮內膜異位癥、排卵功能障礙和不明原因的不孕，所有患者均排除IUI 禁忌證，行子宮輸卵管碘油造影或腹腔鏡證實至少一側輸卵管通暢，子宮內膜異位癥患者腹腔鏡確診。

按照隨機數字表法將其分為對照組（42例，62個促排卵周期）和觀察組（42例，66個促排卵周期）。觀察組，年齡（31.74±0.46）歲；不孕年限（2.88±0.20）年；基礎卵泡刺激素（FSH）（7.37±0.36）mIU/mL；其中女方因素：子宮內膜異位癥21例，排卵障礙13例，輸卵管盆腔因素8例。對照組，年齡（31.54±0.68）歲；不孕年限（2.46±0.16）年；基礎FSH（7.56±0.39）mIU/mL；其中女方因素：子宮內膜異位癥19例，排卵障礙14例，輸卵管因素9例。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經南平人民醫院醫學倫理委員會審核及同意，所有患者及家屬均知曉本研究情況并簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組 對照組患者采用枸櫞酸氯米芬/來曲唑/注射用尿促卵泡素+人絨毛膜促性腺激素（HCG）+IUI。采用枸櫞酸氯米芬（高特制藥有限公司，國藥準字H20140688，生產批號：L0805）50～100 mg 口服，每日1次，或來曲唑（恒瑞醫藥有限公司，國藥準字H19991001，生產批號191014KF）2.5～5.0 mg 口服，每日1次，或聯合注射用尿促卵泡素（麗珠集團麗珠制藥廠，國藥準字H20052130，生產批號：190801）37.5～75 IU 肌內注射，每日1次。促排卵直到B超顯示卵泡平均直徑達18～20 mm 時，予注射用HCG（馬鞍山豐原制藥有限公司，國藥準字H34023361，生產批號191203-1）5000～10 000 IU 肌內注射。24～36 h 后進行IUI。

1.2.2 觀察組 觀察組患者在對照組治療的基礎上加用中藥聯合針刺。月經第5 天采用助孕口服液（南平市人民醫院院內制劑，閩藥制字Z06903039，生產批號：20080608），20 mL 口服，每日3次。HCG日破卵湯（自擬方）：柴胡10 g、赤芍10 g、白芍10 g、茯苓10 g、枳殼10 g、丹參10 g、甘草6 g、皂刺10 g、龜板10 g、薏米15 g、萊菔子10 g，水煎服，每日2次；聯合針刺療法：主穴：關元、子宮（雙側）、卵巢（雙側）、肓俞（雙側）、三陰交（雙側）、足三里（雙側）；配穴：卵泡直徑在17～20 cm，加太溪（雙側）、血海（雙側）補腎填精；卵泡直徑為21～30 cm，加雙合谷、雙太沖行氣散結。針刺方法：取上述穴位進針，腹部穴位毫針直刺1.5～3 寸，針尖達筋膜層出現酸脹感為適度，得氣后手法平補平瀉。三陰交、太溪穴以針刺出現反射樣電刺激為佳。在排卵側子宮穴、卵巢穴加用電針，留針30 min 并以艾條懸灸30 min，每日1次。B超監測卵泡排卵或懷疑卵泡黃素化停止治療。

1.3 觀察指標及評價標準

①宮內膜厚度及類型：兩組均于月經周期第10天開始采用美國GE（Voluson730）彩超，陰道探頭頻率7.0 MHz，專人操作。當測卵泡直徑≥18 mm 時，確定子宮內膜厚度和類型[4]。子宮內膜分類型：A型指三線型，外層、中層強回聲和內層低回聲，宮腔中線回聲明顯；B型指子宮內膜均勻相對高回聲，內膜分層結構不清，兩層內膜間宮腔線模糊，但與肌層分界清晰；C型指內膜均質強回聲，無宮腔中線回聲。②血清黃體生成素（LH）及雌二醇（E2）值：HCG日采集患者的肘靜脈血清，用化學發光免疫分析法檢測血清LH 及E2值。③妊娠情況：治療周期專人電話隨訪治療后1個月（至下次月經來潮）兩組患者的宮內妊娠、自然流產、異位妊娠、未破裂卵泡黃素化綜合征的發生情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 21.0 統計學軟件進行數據分析，服從正態分布的計量資料用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t 檢驗；計數資料采用率表示，子宮內膜類型為指標變量無序資料，組間比較采用χ2檢驗，假設檢驗均采用雙側檢驗，以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者血清LH、E2值及子宮內膜情況的比較

兩組患者HCG日血清LH、E2值比較，差異無統計學意義（P>0.05）。觀察組患者的子宮內膜類型優于對照組，子宮內膜厚度值高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表1）。

表1 兩組患者血清LH、E2值及子宮內膜情況的比較（±s）

表1 兩組患者血清LH、E2值及子宮內膜情況的比較（±s）

子宮內膜類型（n）A型 B型 C型組別 周期數 LH（mIU/mL） E2（pg/mL） 子宮內膜厚度（mm）觀察組（n=42）對照組（n=42）t/χ2值P值66 62 29.09±13.25 26.73±11.58 0.95 0.34 373.77±137.30 334.86±130.19 1.64 0.10 38 26 19 16 6.56 0.04 9 20 9.62±1.27 9.06±1.35 2.40 0.02

2.2 兩組患者宮內妊娠、自然流產、異位妊娠、未破裂卵泡黃素化綜合征發生率的比較

觀察組患者的未破裂卵泡黃素化綜合征發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組患者的宮內妊娠、自然流產、異位妊娠發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表2）。

表2 兩組患者宮內妊娠、自然流產、異位妊娠、未破裂卵泡黃素化綜合征發生率的比較[n（%）]

3 討論

影響IUI 臨床妊娠率的因素復雜，除了女方年齡、不孕年限、促排卵方案外，陳華等[5-6]報道，優勢卵泡數和治療周期總數是重要的影響因素。谷保霞等[7]發現，不孕類型和授精的時機是影響妊娠的因素，繼發不孕和排卵前后雙次人工授精臨床妊娠成功率較高。鄧冰冰等[8]對1951 周期夫精人工授精結局進行分析發現，高齡、瘢痕子宮IUI 助孕結局欠佳，助孕結局與治療方案相關。周秀琴等[9]報道，精液優選后前向運動精子總數的增多未能提高IUI 妊娠率，結合使用促排卵治療方案可提高妊娠率。江帆等[10]報道人工授精手術操作可能是影響臨床妊娠率的關鍵，手術過程中減少困難置管和出血的發生，有可能提高IUI 的臨床妊娠率。韓小克等[11]報道，男方精子自發頂體反應率<10%，女方每周期排2～3個成熟卵泡均可提高IUI 妊娠率。由此可見，如何根據患者的年齡，不孕的年限、類型以及病因，采用個體化的促排卵治療方案，規范精準的手術操作是提高IUI 臨床妊娠率的關鍵。

不孕癥屬祖國醫學“不孕”的范疇。《素問·上古天真論》云：“……二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子。”腎藏精，主生殖。經行第5 天即早卵泡期開始，血海空虛漸復，陰長漸至重陰[12]。在治療上予助孕口服液滋腎填精，填沖助孕。方中菟絲子、覆盆子、制首烏補腎益精，滋養精血為君；阿膠、當歸補血滋陰為臣；佐以鹿角霜補腎助陽，陽中求陰；柴胡疏肝解郁，以防補益之品郁阻；甘草調和諸藥為使。經間期HCG日，正值重陰轉陽，陰盛陽動，種子之“的候”[12]，治以益腎填精，理氣活血通絡，予破卵湯。方中以龜甲滋陰補腎，菟絲子補腎益精為君；白芍、赤芍斂陰柔肝，養血活血，茯苓、薏苡仁健脾益氣為臣；柴胡疏肝解郁，枳殼、萊菔子、皂角刺、丹參行滯化瘀、活血通絡，共為佐藥；甘草調和諸藥，為使藥。

在針刺取穴上，任脈為陰脈之海，主胞胎；關元通調任脈，主一身生殖之元氣；三陰交為足三陰脈之匯聚，有滋陰養血之功，《針灸大成》云：“血衰氣旺定無妊，血旺氣衰應有體”。李沛等[13]“三軸調經法”研究中表明，關元、三陰交配穴，可調節女性生殖-內分泌軸，調節FSH、LH、E2水平。子宮、卵巢系經外奇穴，子宮理氣和血調經；卵巢滋養精血，補益肝腎。肓俞為沖脈、足少陰之會，補腎調經，補先天之本；足三里為足陽明之要穴，補后天之本，兩穴合用，補先天益后天。李曉彤等[14-15]研究發現“調經助孕十三針”中針刺肓俞、足三里、卵巢、三陰交等腧穴能有效改善卵巢功能。若卵泡偏小，加取太溪、血海以增強滋陰養血養泡之功；若卵泡較大未排，加合谷、太沖行氣散結，助卵排出。

本研究中，觀察組不孕癥患者實施IUI 促排卵周期，在卵泡期聯合益腎填精之品配合針刺補腎健脾，調沖養泡；在卵泡成熟，氤氳期輔以中藥加針刺益腎填精，活血通絡，助卵排出，可改善子宮內膜類型及厚度，提高子宮內膜容受性，促進成熟卵泡排出，降低未破裂卵泡黃素化綜合征，本研究結果顯示，觀察組患者的未破裂卵泡黃素化綜合征發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），分析原因可能與改善了子宮、卵巢的局部微循環有關。本研究結果顯示，觀察組患者的宮內妊娠率為18.18%，與李楠等[16-17]采用補腎法配合氯米芬在夫精人工授精（AIH）患者的臨床妊娠率（19.56%）相當，低于倪佳等[18]采用西藥聯合中醫“補腎陽-活血化瘀-養腎陰-養血補血”的周期療法及夫精人工授精技術治療排卵障礙性不孕癥的臨床治愈率（30.00%）。本研究結果顯示，兩組患者的宮內妊娠、自然流產、異位妊娠發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05），分析原因可能是樣本量較少，今后將擴大樣本量，進一步深入研究。

綜上所述，中藥聯合針刺療法可改善IUI 促排卵周期的子宮內膜類型、厚度，降低未破裂卵泡黃素化綜合征發生率。