全程管理模式下門診抑郁障礙患者領悟社會支持的變化

鄭銀佳 尹錫楊

1.廣州醫科大學附屬第五醫院心理（精神）科，廣東廣州 510170；2.廣州南洋理工職業學院心理健康教育中心，廣東廣州 510000

抑郁障礙是指由多種原因引起的以顯著和持久的抑郁癥狀群為主要臨床特征的一類心境障礙[1]。患者不僅存在情緒、認知和行為功能嚴重損傷，還存在社交回避，人際交往困難等社會功能障礙[2]。抑郁障礙的高復發率給患者帶來痛苦，增加家庭和社會的經濟負擔。全程管理模式是在《中國抑郁障礙防治指南》倡導的全病程治療中提出的[3]，是一種新型門診診療服務模式。通過全病程隨訪管理及定期評估可幫助患者與醫生建立治療聯盟，提高臨床治愈率，防止復燃復發。良好的社會支持系統有助于提高患者的社會適應能力，減少復發的風險[4]。領悟社會支持關注的是個體對主觀體驗到的在社會中被尊重、被支持、被理解的情緒體驗[5]，表現為對現實中社會支持的主觀感知度。對同樣的行為或事件，領悟社會支持能力高的人更可能解釋為支持性的，而能力低的人則可能解釋為消極的[6]。從既往的研究中可得知領悟社會支持與抑郁情緒有著密切的關系，個體領悟社會支持越高，其抑郁情緒越低[7]。然而，現有研究大多從橫斷面去分析領悟社會支持能力與抑郁情緒的關系，較少縱向深入地探討在抑郁障礙的治療過程中，基于不同的隨診管理模式，患者的領悟社會支持能力是否有所區別，以及分析領悟社會支持中的不同維度對抑郁情緒的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取廣州醫科大學附屬第五醫院2017年8月～2018年12月收治的抑郁障礙患者200例。納入標準：①符合國際疾病分類第10版（ICD-10）精神與行為障礙分類中抑郁障礙（F32：抑郁發作；F33：復發性抑郁）的診斷標準[8]；②經主治及以上職稱的醫師確診；③18～65歲，性別不限；④居住地在本地的患者（可完成隨訪）；⑤患者知情同意；⑥患者可獨立完成問卷填寫。排除標準：①患有嚴重的軀體疾病或腦器質性疾病；②合并其他精神障礙；③精神活性物質所致抑郁發作或藥物依賴者；④妊娠或哺乳期婦女。將入組的200例患者根據隨機數字表法分為研究組和對照組，各100例。本研究已得到廣州醫科大學附屬第五醫院醫為 倫理委員會批準，患者在問卷開始前已知悉本研究的目的與問卷內容。

1.2 方法

1.2.1 對照組 對照組患者僅接受自然狀態的門診隨訪，即常規的門診藥物治療（單純藥物治療）。

1.2.2 研究組 接受全程管理模式，抑郁癥的全程管理包括急性期管理、維持期管理和鞏固期管理。急性期管理要求患者每周至少復診1次，依據病情而定，為治療的第1～3個月。維持期管理要求患者每月至少復診2次，為治療的第4～6個月。鞏固期管理要求患者每月至少復診2次，為治療的第6～12個月。首次，在全程管理模式中，在患者初診的時候會對患者及其家屬進行關于抑郁障礙的健康教育（抑郁障礙的定義、病因或易感因素、進行全程管理的原因及其優勢，藥物治療注意事項和心理調節的要點等），給每位患者發放相關內容手冊一本，方便患者隨時查閱；其次，每次復診，由臨床醫生指導患者填寫藥物使用的情況，并對自己情緒進行評估，讓患者明白抑郁障礙的治療不只是醫生的職責，更需要自身積極主動配合醫生，形成一個“醫患治療聯盟”；最后，由專人負責定期（每月2次）對患者進行隨訪評估，為患者提供連續、全面、全程的信息與情感支持，繼續加強健康教育，根據患者需要及病情情況及時調整健康教育的重點，提高治療依從性，保證足療程治療，促進整體康復。

1.2.3 資料收集 由研究者向門診抑郁障礙患者說明本研究的目的和意義。患者同意加入研究，并簽署知情同意書后，研究者向患者發放統一問卷，采用統一的指導語指導填答問卷。問卷調查要求患者獨立填寫，現場完成，并當場回收問卷。隨訪時間點設為治療前、治療6個月后和治療1年后。

1.3 觀察指標及評價標準

1.3.1 患者健康問卷（PHQ-9） PHQ-9 條目簡潔，操作方便，可用于對病情嚴重程度的評估及制訂治療方案的參考[9]。PHQ-9 共9個條目，4級評分，0 分代表完全不會，1 分代表好幾天，2 分代表過半的時間，3 分代表幾乎每天，分數越高表明抑郁的癥狀越重。PHQ-9 的良好信度和效度使其具有臨床應用優勢[10]。

1.3.2 領悟社會支持量表（PSSS） PSSS 可用于評估個體領悟到的各種社會支持源。PSSS 一共有12個條目，包括了家庭支持、朋友支持和社會支持3個維度，每個維度均有4個條目，7級評分，1 分代表極不同意，7 分代表極同意，各條目分數相加即為總分，總分范圍12～84分，得分越高其領悟社會支持水平越高。PSSS具有良好的信效度，已在國內臨床中廣泛應用[5]。

1.4 統計學方法

采用SPSS 23.0 統計軟件進行分析。采用正態性檢驗中的Kolmogorov-Smirnov（K-S）檢驗對樣本進行了正態性檢驗，結果顯示樣本得分均符合正態分布。正態分布計量資料以均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t 檢驗，多組間多個時間點比較采用重復測量方差檢驗；計數資料以率表示，采用χ2檢驗。采用交叉滯后分析檢驗PHQ-9 和PSSS 的關系。所有檢驗均為雙側檢驗，以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 共同方法偏差檢驗結果

采用Harman 單因子檢驗法對共同方法偏差進行統計檢驗，共抽取出11個特征值大于1 的因子，其中第一個因子的解釋率為24.20%，低于40.00%的臨界水平，符合“沒有析出一個因子或某個因子總方差解釋率特別大”的判定標準，表明本研究所使用的問卷不存在明顯的共同方法偏差。

2.2 兩組一般資料的比較

研究組的患者共100例，完成全部隨訪的有96例，完成率96%；對照組的患者共有100例，完成全部隨訪的有95例，完成率95%。兩組患者的性別、年齡、婚姻狀況和受教育程度比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表1），具有可比性。

表1 兩組一般資料的比較

2.3 兩組患者PHQ-9得分的比較

兩組不同時間、組間、交互作用的PHQ-9得分比較，差異均有統計學意義（P<0.05）。兩組治療前的PHQ-9得分比較，差異無統計學意義（P>0.05）。治療6個月后兩組PHQ-9得分均低于治療前，且研究組的PHQ-9得分低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。治療1年后，兩組的PHQ-9得分均低于治療前及治療6個月后，且研究組的PHQ-9得分低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）（表2）。

表2 兩組患者PHQ-9 評分比較（分，±s）

表2 兩組患者PHQ-9 評分比較（分，±s）

與同組治療前比較，aP<0.05；與同組治療6個月后比較，bP<0.05；與對照組同期比較，cP<0.05

組別例數 治療前 治療6個月后 治療1年后研究組對照組F 組間，P 組間F 時間，P 時間96 95 20.39±0.45 20.21±0.43 3.52±0.21abc 5.33±0.23ab F 時間×組間，P 時間×組間7.33±0.28ac 9.03±0.34a 8.20，<0.05 2.60，<0.05 15.65，<0.05

2.4 兩組患者PSSS 得分的比較

兩組不同時間、組間、交互作用的PSSS 總分、PSSS家庭維度得分、PSSS 朋友維度得分和PSSS 社會維度得分比較，差異均有統計學意義（P<0.05）。兩組治療前的PSSS 總分、家庭維度得分、朋友維度得分和社會維度得分比較，差異無統計學意義（P>0.05）。治療6個月后，兩組PSSS 總分均高于治療前，且研究組的PSSS 總分、家庭維度得分、朋友維度得分和社會維度得分高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。治療1年后，兩組的PSSS 總分、家庭維度得分、朋友維度得分和社會維度得分均高于治療前及治療6個月后，且研究組的PSSS 總分、家庭維度得分、朋友維度得分和社會維度得分高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）（表3）。

2.4 PSSS 各維度得分和PHQ-9得分的交叉滯后分析

在治療前、治療6個月后和治療1年后，PSSS家庭維度得分與PHQ-9得分均兩兩互為負相關（P<0.05），相關系數在-0.65～-0.18，即PSSS家庭維度得分越高，PHQ-9 的得分越低，相關關系穩定（表4）。

治療6個月后的PSSS 朋友維度得分與治療前的PHQ-9得分無相關性（P>0.05）；除此之外，在治療前、治療6個月后和治療1年后，PSSS 朋友維度得分與PHQ-9得分均兩兩互為負相關 （P<0.05），相關系數在-0.62～-0.17，即PSSS 朋友維度得分越高，PHQ-9的得分越低，相關關系穩定（表5）。

治療前的PSSS 社會維度得分與治療6個月后的PHQ-9得分無相關性（P>0.05）；除此之外，在治療前、治療6個月后和治療1年后的PSSS 社會維度得分與PHQ-9得分均兩兩互為負相關（P<0.05），相關系數在-0.58～-0.17，即PSSS 社會維度得分越高，PHQ-9的得分越低，相關關系穩定（表6）。

表3 兩組患者PSSS 得分的比較（分，±s）

表3 兩組患者PSSS 得分的比較（分，±s）

與同組治療前比較，aP<0.05；與同組治療6個月后比較，bP<0.05；與對照組同期比較，cP<0.05

組別例數 PSSS 總分家庭維度 朋友維度 社會維度研究組治療前治療6個月后治療1年后對照組治療前治療6個月后治療1年后F 組間，P 組間F 時間，P 時間96 55.08±8.76 61.09±7.42ac 67.93±6.56abc 19.41±2.93 21.22±2.56ac 23.41±2.35abc 18.45±3.28 20.54±2.71ac 22.85±2.35abc 17.23±3.74 19.33±3.33ac 21.67±2.93abc 95 F 時間×組間，P 時間×組間54.00±7.62 56.74±7.75a 60.34±7.64ab 75.38，<0.001 270.20，<0.001 251.61，<0.001 19.16±3.12 19.55±2.88a 20.83±2.89ab 4.27，<0.05 293.29，<0.001 16.25，<0.001 18.16±2.52 19.06±2.75a 20.34±2.55ab 463.39，<0.001 3.79，<0.001 1.91，<0.001 16.68±2.85 18.13±2.79a 19.17±2.88ab 602.08，<0.001 4.29，<0.001 2.46，<0.001

表5 PHQ-9 和PSSS 朋友維度在不同時間點中的相關性分析（r值）

表6 PHQ-9 和PSSS 社會維度在不同時間點中的相關性分析（r值）

3 討論

本研究發現，研究組抑郁障礙患者的領悟社會支持能力，包括了家庭支持、朋友支持、社會支持，均高于治療前，差異有統計學意義（P＜0.05）；從第6個月開始，研究組的患者領悟社會支持能力及各個維度均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。提示在全程管理模式下的患者可較好地感知來自家庭、朋友與社會的支持，該結果與劉暢等[11]的研究結果較為一致。在全程管理模式中，臨床心理工作者為患者提供連續、全面、全程的信息與情感支持，與患者形成一個“醫患治療聯盟”。患者在治療的過程中，接收到來自于臨床心理工作者的關注與理解。這對于患者來說，是一個良好的社會支持。同時，全程管理模式為患者及其家屬提供的心理健康教育可以逐漸引導患者學會主動利用身邊的各種資源去應對各種問題，讓他們相信家人、朋友與他人均可為自己帶來有益的幫助，幫助患者提高領悟社會支持能力。

本研究交叉滯后分析的結果提示，領悟社會支持可以降低PHQ-9 的總分，即PHQ-9得分越低，PSSS得分越高。說明領悟社會支持能力可對抑郁癥狀產生調節作用，與Gülat 等[12]和章寶丹等[13]的研究結果是一致的。有效的領悟社會支持能力使患者更能感受到來自家庭、朋友和其他人員的支持，他們更易于發現可利用的資源，產生積極的情緒，增強情緒調節能力[14]。此外，還有研究發現領悟社會支持和應對方式在壓力與抑郁之間起鏈式中介作用，領悟社會支持是個體抑郁情緒的保護因素[15]，它在應激源和抑郁障礙之間起著調節作用，對患者的恢復起著一定的作用[16]。相比于正常人群，抑郁障礙患者領悟社會支持能力下降，與他人的交流和溝通出現障礙，社交能力退化[17-18]。提示臨床精神心理科醫生在抑郁障礙患者的治療過程中，可提高患者的領悟社會支持能力來緩解其不良情緒，增強與家人、朋友及社會的聯結，構建社會支持系統，減輕心理壓力，保持良好的心理健康狀態，科學有效地鞏固患者的治療效果。

此外，領悟社會支持能力的3個維度在不同時間段發揮的作用是不一樣。開始接受治療之時，兩組患者的認知行為模式較為一致，他們缺乏感受來自朋友的支持，更多的是感受到來自家庭和社會的支持，其中感受到的社會支持可能與其求助行為有關，臨床醫生和心理治療師提供了相應的社會支持。PHQ-9 治療前與治療P個月后的SSS 朋友支持維度的不存在相關關系（P＞0.05），即領悟支持中朋友維度的治療前可預測PHQ-9 在治療6個月后的變化，而患者入組時的PHQ-9 的治療前則不能預測領悟支持朋友維度在治療6個月后的變化。這說明了兩點：一是從側面驗證了此次研究分組是合理，兩組患者不存在統計學意義的差異；二是領悟支持能力高低可以預測患者的癥狀改善狀況。曲海濤[19]的研究中也發現了類似的結果，即當患者主觀感受到更多的社會支持，會促使其更多的去利用社會支持，從而減輕軀體癥狀。

隨著治療的深入，在治療1年后觀測患者的抑郁癥狀與領悟社會支持能力的各維度之間均存在著兩兩相關，即領悟社會支持能力越好，抑郁癥狀越輕。馬明芳等[20]的研究結果顯示社會支持總分越低，患者的抑郁體驗越重，抑郁障礙患者并不是缺少客觀社會支持，而是對社會支持的主觀感知度低。進一步表明，領悟社會支持是判斷抑郁障礙患者社會支持的重要心理變量，表現為患者對社會支持資源的利用度不夠；相反，提高患者對社會支持的利用度則有助于降低抑郁障礙的發生[21]。抑郁障礙患者的自我評價低，缺乏自信心，常回避社會活動，與外界交流和聯系減少，導致了在應激性生活事件發生時，患者并不能很好發揮社會支持系統的緩沖作用[22]。提示了在全程管理模式中，臨床醫生和心理治療師不僅要關注患者的抑郁癥狀和藥物治療情況，同時還要關注患者的領悟社會支持狀況。心理精神科臨床工作者可通過加強心理健康教育，如對患者的耐心解答，表示充分的關注、尊重和理解，全程管理，定期隨訪，對患者進行安慰和鼓勵，可以降低孤獨感和無助感，引導患者對社會支持進行再評估，充分認識可利用的社會支持資源，改善其對社會支持的利用程度，提高患者應對應激的能力，減少抑郁癥狀。

本研究局限性在于前期隨訪的間隔時間較長（半年），未充分了解到研究組抑郁障礙患者的領悟社會支持能力是從具體哪個月開始優于對照組，仍需進一步研究。

綜上所述，全程管理模式下對提高門診抑郁障礙患者的領悟社會支持能力有明顯的積極意義。臨床精神心理科醫師可參考全程管理模式，引導患者積極利用社會支持，最大限度調動患者的社會支持系統，改善社會功能，減少抑郁情緒，提高臨床治愈率。