社區藥學服務站開展慢性病患者藥物治療管理的服務實踐

袁 菱 楊 青 李 爽 蔡 寧 沈 巍

江蘇省宿遷市第一人民醫院藥學部，江蘇宿遷 223800

隨著“健康中國2030”規劃綱要的印發，健康問題被提升到一個新的高度作為用藥安全的“守門員”，藥師提供的藥學服務，是保障患者用藥安全、促進大眾合理用藥的核心力量[1]。藥物治療管理（medication therapy management，MTM）是指具有藥學專業技術優勢的藥師對患者提供用藥教育、咨詢指導等一系列專業化服務[2-3]，從而提高用藥依從性、預防患者用藥錯誤，最終培訓患者進行自我的用藥管理，以提高療效，藥師需給患者提供正確的藥物，介紹如何使用藥物，向患者提供藥品的咨詢或教育外，更關注患者整個藥物治療方案的持續性管理，目標在于優化治療效果、藥物不良事件（ADE）、降低藥品成本，實現最佳的藥物治療目標。

宿遷市某院藥學部于2017年1月在某社區開設藥師服務站，通過臨床藥師對某社區慢性病患者提供MTM 服務，旨在了解社區慢性病患者的用藥現狀，以提高患者用藥的依從性，探索出可持續、高質量的社區藥學服務模式，進一步提高社區居民的健康素養，普及安全、合理用藥知識，提高大眾合理用藥理念，同時也有利于提高藥師的社會認知度。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年3月～2018年3月在宿遷市某社區藥學服務站接受MTM 服務的75例慢性病患者，服務前（2017年3～8月）建立詳細的健康檔案及個人用藥記錄（personal medication record，PMR），記錄患者的性別、年齡、家族史、用藥史等情況，并對其相關情況進行分析。慢性病患者的性別、年齡、用藥史情況見表1，疾病分布情況見表2。

表1 患者的基本情況（n=75）

1.2 社區MTM 服務

1.2.1 社區藥學服務站的建立

參照美國藥師協會頒布的藥師MTM 服務模式要點指南第2版，MTM 包括5個核心要素[4]：藥物治療回顧（medication therapy review，MTR）、個人藥物記錄（personal medication record，PMR）、藥物相關活動計劃（medication-related action plan，MAP）、干預或提出參考意見、文檔記錄和隨訪。某院藥學部借鑒國內外豐富經驗[5-6]，建立社區患者的MTM 工作模式，設立了“社區藥學服務站”，每周由臨床藥師為社區居民提供用藥咨詢、用藥指導、用藥教育、咨詢指導、醫囑重整等一系列MTM 服務，并嚴格將該崗位藥師的藥物治療管資料整理工作情況列入每月考核項目，使社區藥師服務更加規范化及專業化。

表2 患者疾病分布情況（n=75）

1.2.2 MTM 服務內容

1.2.2.1 藥學評估 服務前（2017年3～8月）用規范化的評估表格對患者進行相關評估，記錄患者一般情況、疾病及用藥史、ADE、評估患者藥物治療相關問題（MRP），最終形成MTR表。

1.2.2.2 藥學服務 為患者提供藥學服務，包括介紹疾病情況及藥物治療方案、對患者進行用藥教育及測評，關注治療療效、ADE、藥物相互作用等，鼓勵患者根據個人情況向藥師表述自己的用藥疑難，結合實際情況為患者制訂最合適的用藥方案，并根據疾病及藥物治療方案，對用藥進行個體化干預與監護，完成PMR。

1.2.2.3 用藥教育 對患者存在的用藥問題進行干預或提出參考意見，發放患者MAP，包括長期用藥方案、指導及健康教育、確定隨訪計劃。

1.2.2.4 隨訪 每例患者服務后1、3 和6個月隨訪，嚴格監督其依從性，及時獲取用藥反饋信息，解決患者藥物治療的相關疑問及藥品保存方法指導，并在6個月后（2017年9月～2018年3月）調查患者用藥MRP、依從性、ADE、患者對藥物治療效果評價等。

1.3 觀察指標及評價標準

收集MRP，主要為沒必要藥物治療、需要增加藥物治療、無效藥物、藥物治療劑量過低、藥物治療劑量過高、ADE、依從性七類問題[7]，主要考察指標為MTM開展前后患者的不合理用藥比例、七類藥物治療相關問題比例、依從性得分和患者對藥物治療效果評價。依從性采用中文版Morisky 量表（MMAS-8）進行評估得分[8]，評分標準見表3。患者對藥物治療效果評價采用問卷形式（提問為：您認為目前藥物治療對您的疾病控制是否有效，選項為□非常有效□有效□不確定□不認為有效），藥物治療評價：總有效率=（非常有效+有效）例數/總例數×100%。

1.4 統計學方法

采用SPSS 23.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗，以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 服務前后不合理用藥情況及MRP 的結果評估

通過半年的MTM 服務，對患者的MTM 服務及隨訪情況進行調查，結果顯示，不合理用藥患者例數由61例降至18例，占比由81.3%降至24.0%；患者七項MRP 比例均有下降，具體見表4。其中，沒必要藥物主要包括重復用藥、病情痊愈后藥物繼續使用問題；無效藥物包括無適應證用藥、非正規藥品以及過期和變質藥品。

2.2 服務前后患者用藥依從性及有效性的比較

對比服務前后患者的MMAS-8 得分，結果顯示，服務前依從性評分為（4.3±0.8）分，服務后為（6.8±1.2）分，服務后患者的依從性評分高于服務前，差異有統計學意義（P<0.05）。服務后患者對藥物治療效果評價的總有效率為89.3%（67/75），高于服務前的40.0%（30/75），差異有統計學意義（P<0.05）；服務后患者對藥物治療效果的評價優于服務前，差異有統計學意義（P<0.01）（表5）。

表3 MMAS-8*

表4 服務前后的MRP 結果評估[n=75，n（%）]

表5 服務前后患者對藥物治療效果評價的比較（n=75，例）

3 討論

75例社區慢性病患者中服用5種及以上藥物的患者占總數的50.7%，同時合并2種及以上疾病的患者占53.3%，其中高血壓患者最多，占28.0%。大部分患者為老年慢性病患者，其中>64歲患者占54.6%。調查中有37例未經專業醫生診斷就自行用藥，包括保健藥、非處方藥、中草藥等，在MTM 服務中藥師會確認每種藥物在患者用藥方案中的具體理由，提出部分藥物的不必要性及無效性并解釋原因，建議中止治療，隨訪過程中再次詢問用藥情況，在服務后沒必要藥物治療現象由30.7%減少為6.7%，無效藥物由18.7%減少為4.0%。另外，有12例患者病情沒有得到治療，或者患者出現疾病的癥狀和體征，如監測患者血壓時，發現患者血壓多次高于正常水平，并有出現頭暈等癥狀，但患者未服用降壓藥物，此類問題為需要增加藥物治療問題。由于診斷已經超出了藥學實踐的范圍，藥師會建議就診于專科醫生做進一步的評估和必要的藥物治療，并隨訪治療情況，但由于各種因素的局限性，服務后仍有7例存在此類問題，占比9.3%，因此藥師在社區MTM 服務需要與基層醫生等衛生人員合作，給予患者安全及高質量的服務，在今后服務實施中將持續改進。

在MTM 服務中，社區慢性病患者會根據自我感覺隨意調整用藥，造成藥物治療劑量過低（占20.0%）以及藥物治療劑量過高（占6.7%），導致患者認為治療無效或發生ADE，如高血壓患者認為沒有高血壓相關癥狀，自行減少降壓藥物的使用劑量及使用頻次，導致血壓升高。文獻報道患者憑自己所了解的或者道聽途說自行調整用藥，不但對病情沒有幫助，反而會延誤病情，耽誤治療，由此帶來的藥物濫用、亂用以及錯用等問題[9]。藥師給予患者制訂個體化的長期用藥方案及指導，發放患者MAP，要求患者按照MAP 用藥，若病情好轉或加重建議就診于專科醫生后調整用藥，干預后藥物治療劑量過低問題占8.0%以及無患者出現藥物治療劑量過高問題。

患者服用藥物的種類多，藥物之間的相互作用以及ADE 的發生也相應增多，藥物使用依從性會變差[10-11]。在調查中，慢性病患者ADE 占32.0%，經過一對一個體化服務，建議患者停用相關藥物、使用替代方案及正確用法用量使用等指導措施后，隨訪中持續監測，ADE 占比降為9.3%。27%的ADE是可以預防的，處方不當以及缺少監測是造成可預防ADE 的主要原因[12-14]。依從性不強，如服用了錯誤的劑量，癥狀痊愈后需停藥但仍繼續服藥，可導致可預防的ADR；藥物劑型的錯誤使用，如吸入裝置的使用錯誤、粉碎緩釋片，可導致可預防的ADR。在患者進行MTM 服務時，藥師會針對潛在的ADE 建立相應的監測手段，并對患者進行用藥教育，降低ADE 的發生率。

藥師參與社區用藥宣教工作有助于提高患者的用藥依從性，降低患者的用藥風險[15-17]。患者依從性差在社區是一個普遍現象，尤其是在慢性病患者癥狀好轉后，通過MMAS-8 評分，服務前依從性差占61.3%，用藥依從性差對患者而言，可能導致再次就診、住院、甚至需要家庭護理，增加更多額外的醫療支出。在服務的患者中，影響依從性的因素很多，如治療方案的復雜性、用藥療程、用藥頻率、用藥花費、患者對治療目標的理解程度、對治療獲益的理解能力、ADE、精神狀態等都有影響，患者認為治療是有效的，而非預防的，患者才能堅持治療，與文獻報道一致[18]。在MTM服務中，藥師對導致患者依從性差的因素進行詳細詢問并記錄，針對每例患者情況進行個體化的干預，如對于記性不好忘記服藥患者，建議使用分裝藥盒并采用鬧鐘提醒；如由于藥物太昂貴，特別是服用5種以上藥物患者，藥師會根據情況建議是否使用便宜的替代藥品，對于無替代藥品，藥師會給予藥物治療與獲益的指導。對于依從性，在隨訪中持續跟進干預結果，通過對比服務前后患者的MMAS-8 得分，服務后患者的依從性評分高于服務前，差異有統計學意義（P<0.05），提示慢性病患者依從性改善明顯。

通過MTM 服務，不合理用藥患者例數由61例降至18例，占比由81.3%降至24.0%，改善了社區慢性病患者的不合理用藥現象。而在患者對藥物治療效果評價方面，服務后對藥物治療效果的評價有明顯改善。MTM 服務提高了患者的用藥合理性和治療達標率，既保證了患者治療效果又保證了醫療安全。

4 小結

與普通的藥學服務相比，MTM 服務特色在于藥師鼓勵患者根據個人情況向藥師表述自己的用藥疑難，藥師結合實際情況制訂個體化用藥方案，嚴格監督其依從性，及時獲取用藥反饋信息，并書寫用藥宣教資料，供患者回家后查看。采取的措施可降低患者用藥的盲目性和隨意性，同時也體現了用藥管理在患者用藥過程中的重要性。另外，在健康中國的指引下，藥師服務模式亟待轉變，該服務作為一種全新的服務模式，讓藥師幫助患者識別和解決藥物治療中存在的問題，實現職業價值回歸，實現高質量的用藥監護服務。同時臨床藥師進入社區開展慢性病用藥MTM 服務，也擴大了臨床藥學的影響，更對促進社區慢性病照護有積極作用。但在開展過程中，在藥物治療的優化方面仍有不足，MTM 需要醫生、護士及社區藥師的共同協作，MTM 服務在協作方面仍需改進；另外藥師應鼓勵患者主動與其他醫務人員分享自己的MAP 與PMP，以期獲得更好的治療效果。