SMILE術后角膜后表面形態變化臨床研究

張雪梅，楊 君，劉 勤，徐新花,2

0引言

飛秒激光小切口角膜基質透鏡取出術(small incision lenticule extraction,SMILE)目前國內外已廣泛采用，因無瓣、微創、精準度高、術后屈光穩定性好、并發癥少等諸多優點，已成為角膜屈光手術的主流。SMILE是利用飛秒激光制做出一片式角膜基質透鏡并從周邊2mm切口取出，通過改變角膜曲率達到矯正屈光不正的目的[1]。手術操作簡單快捷，術中并發癥少。隨著全球近視矯正術的廣泛開展，術后角膜后表面形態變化作為手術遠期療效監測指標和安全性評估的重要參數，它不僅可以提前預測術后可能發生的嚴重并發癥[2]，如醫源性角膜擴張、圓錐角膜，而且會對術后屈光狀態的穩定性產生影響，因此越來越受到關注。我們采用Pentacam三維眼前節分析系統為研究檢測工具，觀察低、中、高度三組近視患者SMILE前后角膜不同區域(中央和周邊)后表面高度的變化并長期隨訪12mo，進一步證實SMILE手術的安全性及術后的穩定性，現報告如下。

1對象和方法

1.1對象采用回顧性病例研究分析。收集2017-10/2018-10在甘肅省人民醫院眼視光學中心行SMILE手術的近視或近視散光患者，在輕度近視(≤-3.00D)、中度近視(>-3.00～<-6.00D)及高度近視(≥-6.00D)三組患者中隨機各抽取40例，共120例240眼，其中男61例122眼，女59例118眼，年齡18～40(平均24.28±3.8)歲；術前等效球鏡為-1.50～-10.00(平均-4.79±2.01)D。納入標準：(1)患者本人無心理疾病且患者自愿手術，并且年齡18～45歲；(2)眼表健康，屈光度范圍：等效球鏡-1.50～-10.00D，且柱鏡度數≤-3.00D；(3)屈光度數2a內連續每年增長在0.50D及以下；(4)術前眼壓10～21mmHg；(5)淚膜穩定，軟鏡停戴1wk以上，硬鏡停戴3wk以上，角膜塑形鏡停戴3mo以上。排除標準：(1)患者年齡<18歲或>45歲；(2)存在影響術后角膜恢復的眼部或全身器質性疾病；(3)對手術療效有過高的期望；(4)術前角膜厚度過薄，預計術后剩余角膜基質厚度<280μm。本研究經醫院倫理委員會批準(2020-172)，所有患者或其家屬充分了解并簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1術前檢查包括非接觸性眼壓、屈光度、驗光、裂隙燈、Pentacam眼前節分析檢查及眼底散瞳檢查。

1.2.2手術方法及術后處理所有手術均由同一位手術醫師完成。使用VisuMax全飛秒激光系統進行手術，脈沖能量為130nJ，角膜帽厚度設定為100～120μm，側切口2mm，剩余基質床厚度不低于280μm。術中確認負壓吸引環準確定位，按預定程序依次掃描透鏡后表面和前表面及周邊小切口，分離并取出基質透鏡。術后給予0.5%左氧氟沙星滴眼液和0.1%氟米龍滴眼液點眼。

1.2.3 Pentacam眼前節分析系統檢查采用角膜中央8mm區域為最佳擬合球面(best fit sphere,BFS)，均與術前BFS為同一參照物。在角膜上選擇某些特定的點：角膜頂點(posterior central elevation,PCE)、以角膜頂點為中心2、6mm直徑同心圓上采集0°、45°、90°、135°、180°、225°、270°、315°子午線上各8個點，共17個點。頂點、2mm環代表角膜中央區，6mm環代表角膜周邊區。讀取各位置點后表面高度數據后取平均值作為此區域角膜平均后表面高度。術后相鄰時間點做差值，若正值提示角膜后表面前移，負值提示后移。每位患者分別于術前和術后1d，1wk，1、3、6、12mo進行Pentacam檢測。

2結果

2.1三組患者術前一般情況根據術前等效球鏡進行分組，對三組患者術前資料比較，除年齡、術前眼壓外其余數據資料均有統計學差異(P<0.01)，具有可比性，見表1。

2.2三組間術后不同時間點角膜后表面高度比較三組患者角膜頂點，2mm環角膜后表面高度在術后不同時間點比較，時間、組間差異有統計學意義(頂點：F時間=30.09，P時間<0.01；F組間=7.29，P組間<0.01；2mm環：F時間=24.72，P時間<0.01；F組間=7.44，P組間=0.01)，而組間×時間差異無統計學意義(頂點：F時間×組間=1.65，P時間×組間=0.15；2mm環：F時間×組間=1.81，P時間×組間=0.25)。三組患者6mm環角膜后表面高度在術后不同時間點比較，時間差異有統計學意義(F時間=18.34，P時間<0.01)，而組間及組間×時間差異無統計學意義(F組間=2.21，P組間=0.12；F時間×組間=1.34，P時間×組間=0.25)，見表2～4。

頂點角膜后表面高度在術后1d，1wk，1mo輕度近視組與中、高度近視組比較，差異均有統計學意義(P<0.05)，中度近視組與高度近視組差異無統計學意義(P>0.05)；在術后3、6、12mo輕度近視組與中度近視組差異有統計學意義(P<0.05)，而與高度近視組差異無統計學意義(P>0.05)，中度近視組與高度近視組差異無統計學意義(P>0.05)。2mm環角膜后表面高度在術后1d，1、3mo輕度近視組與中、高度近視組差異有統計學意義(P<0.05)，中度近視組與高度近視組差異無統計學意義(P>0.05)；在術后1wk輕度近視組與中、高度近視組差異有統計學意義(P<0.05)，中度近視組與高度近視組差異有統計學意義(P<0.05)；術后6、12mo三組之間兩兩比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。

表1 三組近視患者SMILE術前一般情況

表2 三組患者術后不同時間頂點角膜后表面高度變化

表3 三組患者術后不同時間2mm環角膜后表面高度變化

表4 三組患者術后不同時間6mm環角膜后表面高度變化

表5 輕度近視組SMILE術后角膜后表面高度變化情況

2.3 SMILE術后各組內相鄰時間點角膜不同區域后表面高度變化輕、中度近視組頂點、2mm環、6mm環在術后1mo內相鄰時間點角膜后表面高度變化比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。高度近視組頂點、2mm環在術后3mo內相鄰時間點角膜后表面變化比較，差異均有統計學意義(P<0.05)；6mm環在術后1mo內相鄰時間點角膜后表面高度變化比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。三組病例中，頂點與2mm環術后1wk和術后1d差值為負，提示此時段角膜后表面后移；之后差值變正且值變小，說明后表面開始前移并逐漸趨于向術前狀態恢復。6mm環術后1wk和術后1d差值為正，表明此環后表面前移；之后差值變負且值變小，提示周邊角膜后表面逐漸后移向術前恢復，見表5～7。

3討論

SMILE作為一種全新的屈光手術，因其無角膜瓣，手術切口微小，熱效應低，耗時短，微創，對角膜基質組織的切割整齊、均勻、精準，與其它角膜屈光手術比較，在保護角膜各層組織生物學結構的完整性、維持角膜生理形態功能穩定方面具有更大的優勢[3-5]，目前已成為國內外屈光矯正手術的主流。手術操作的安全性、術中切削角膜厚度的精準性、術后屈光狀態的穩定性以及術后效果的可預測性也成為臨床醫生討論及研究的熱點。因為角膜后表面受眼外環境的干擾較小，現有的角膜屈光手術操作均不會涉及到，且不受術后角膜組織修復過程的影響，所以臨床醫生經常通過Pentacam測量角膜后表面高度值來預測早期可能的角膜擴張及亞臨床圓錐角膜的發生[6-7]。國外一些學者也認為，角膜屈光手術后可以通過觀察角膜后表面高度的變化來評估手術本身和角膜后表面形態的相關性，同時也可以預測和預防術后早期醫源性角膜擴張情況的發生[8]。Pentacam眼前節分析儀通過對眼前節的旋轉掃視，準確測量出角膜前、后表面的高度和角膜厚度及其它角膜相關參數，因此是屈光術后角膜安全性評價的重要檢測工具，也是術后早期角膜擴張和圓錐角膜篩查的重要手段之一[9]。

表6 中度近視組SMILE術后角膜后表面高度變化情況

表7 高度近視組SMILE術后角膜后表面高度變化情況

本研究結果顯示，所有患者SMILE術后早期角膜中央區域(頂點和2mm環)后表面均后移，周邊區域(6mm環)后表面均前移，之后均逐漸向術前位置恢復，且漸趨于穩定。這與于長江等[10]對SMILE術后角膜后表面變化的研究結果大致相同。但本研究組增加了術后1wk的隨訪，發現此時角膜后表面后移或前移量最大，之后緩慢向術前狀態恢復,與王同梅等[11]對飛秒激光制瓣準分子激光角膜原位磨鑲術(femtoseeond laser assisted laserinsitukeratomileusis，FS-LASIK)和前彈力層下準分子激光角膜磨鑲術(sub-Bowman keratomileusis，SBK)術后早期角膜后表面變化的結論相符。角膜抗張力強度和眼內壓是互相對抗的兩種力量，角膜屈光術后后表面形態的變化受其影響較大[10]。在角膜組織結構中，前部角膜基質中的膠原纖維板層排列比后部致密，因此前部角膜基質層承擔著更大的抗張力強度和生物力學。此外，周邊角膜基質比中央更具有延展性，具有更強的韌性與張力。Randleman等[12]和Dawson等[13]也分別證實了角膜前基質抗張力強度和角膜周邊組織拉力較強的理論學說。SMILE在基質層分離出完整的薄片狀透鏡，手術微創，未觸及前彈力層，保留了大部分前基質膠原纖維，且周邊僅有2mm切口，所以角膜生物力學結構基本完整，角膜抗張力強度和韌性無明顯減弱，足以抗衡眼內壓的作用，較好地維持了角膜后表面形態[14-15]，這與本研究組SMILE術后角膜后表面未出現中央區前移的結果一致。至于中央區出現的輕微后移，可能與透鏡取出后角膜基質水腫、基質內部的膨脹壓、間隙未能及時修復及后部角膜基質膠原纖維張力較低有關。董子獻等[16]用光學顯微鏡觀察到兔SMILE術后1wk時中央角膜組織水腫，膠原纖維錯亂排列，角膜層間有較清晰的間隙；術后1mo時角膜水腫幾乎消退，膠原纖維排列比較整齊，間隙修復。Wei等[17]動物實驗也證實了術后1d時，角膜中的膠原纖維保留尚好，1wk可觀察到基質層的潛在間隙，之后便出現層間融合，這與我們術后1wk時中央后表面后移最大、術后1mo趨于向術前位置恢復的結論相吻合。術后早期6mm環角膜后表面呈現輕微前移，推測可能因為中央區后表面的輕微后移引發周邊后表面在力學上的不均衡，使其趨向于反方向移動，與眼壓并無相關性，這在于長江等[10]的結論中也進一步得到了證實。術后1wk角膜后表面周邊區前移與中央區后移均達到最大值，為關鍵時間點，之后隨著角膜組織水腫逐漸消退及其修復、愈合，后表面張力重新分配達到新的平衡，即呈現后表面逐漸向術前狀態恢復。由此可見，SMILE術后中央區-周邊區角膜后表面形態發生變化的趨勢是先后移-前移，然后逐漸向術前位置恢復，此過程是動態連續性變化的[11]，中央和周邊之間可能存在一過渡區。Baek等[18]認為屈光手術后發生角膜擴張現象與術前角膜厚度較薄和術中更多的角膜組織被切削有關。Wang等[19]臨床研究發現，當術后剩余角膜基質床厚度<250μm時，發生醫源性角膜擴張的風險較大，術后角膜擴張和膨隆不僅會導致圓錐角膜的發生，而且可能是術后視力下降的原因[20]。我們通過三組之間對比分析，各組病例后表面高度隨時間變化趨勢基本相同，由于角膜中央區域為手術主要切削區，術前屈光度不同，術中切削角膜基質厚度不同，故此區域三組間比較均有統計學差異(P<0.05)；周邊區切削較少，對角膜后表面高度影響較小，三組間比較無統計學差異(P>0.05)。輕、中度近視組術后角膜后表面高度變化量較小，高度近視組變化量較大，提示角膜組織切削深度、術后剩余基質床厚度與后表面高度存在相關性[2,10]。王同梅等[11]認為，隨著角膜預矯正度數的增高，需要消融的角膜組織越多，FS-LASIK和SBK術后角膜后表面高度差值變化越大，對角膜后表面形態的影響越大，所以對高度近視患者需謹慎激光手術。另外龍克利等[7]報道高度近視組角膜切削的角膜深度相對低中度近視組較大，高度近視患者角膜屈光術后相對更容易發生角膜膨隆。本組高度近視經過嚴格的術前適應證篩查，手術操作規范，術后剩余角膜基質床厚度均在280μm以上，保證了SMILE術后角膜后表面形態在一定范圍內不受屈光度數的影響，因此手術安全性、穩定性顯著，未出現術后并發癥的發生。在此也呼吁醫療機構不要輕易擴大SMILE手術適應證，尤其對于高度近視患者。

綜上所述，Pentacam測定角膜后表面高度結果準確，可重復性好，對于后表面形態的評估更客觀，科學性較強。SMILE作為目前臨床屈光手術的主流，在本研究中進一步證實了其安全性、穩定性、精確性和可預測性。當然，我們還需要更大的樣本量、更精細的角膜分區和更遠期的觀察來論證，或者試圖從不同的角度尋找其它可能的客觀指標觀察術后角膜后表面形態的穩定性。