直徑≤3 cm浸潤性肺腺癌脈管侵犯的危險因素分析

馬 杰 馬冬春 陳啟斌 李 杰 朱學應

肺癌是我國目前發病率最高和死亡率增長最快的惡性腫瘤之一。近年來，肺腺癌的發病率明顯增高，成為肺癌最常見的病理類型[1]。1992年，Macchiarini等首次發現并報道，脈管侵犯對非小細胞肺癌根治性術后的早期復發及不良預后相關[2]。脈管侵犯是肺腺癌患者的一項重要的病理學參數,對肺腺癌患者臨床治療的指導和預后的判斷具有重要價值[3]。近年來，脈管侵犯在早期肺癌中的研究備受關注。該研究擬探討直徑≤3 cm浸潤性肺腺癌脈管侵犯與臨床特征、術前薄層CT檢查及病理組織學特征等的關系，尋找脈管侵犯的危險因素，為進一步基礎與臨床研究提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2017年2月至2018年6月在安徽省胸科醫院住院治療的直徑≤3 cm浸潤性肺腺癌患者為研究對象。納入標準:①組織病理診斷為浸潤性肺腺癌且腫瘤直徑≤3 cm；②手術為行肺葉切除+系統性淋巴結清掃術；③臨床資料、術前薄層CT檢查及病理組織學資料均完整齊全。排除標準：①合并其他惡性腫瘤；②術前曾放化療治療；③行姑息性腫瘤切除；④臨床資料、術前薄層CT檢查及病理組織學資料不齊全；⑤多發結節病理診斷均為惡性腫瘤。符合上述標準患者257例，男性95例，女性162例，年齡(53.6±8.72)歲。

1.2 研究方法

收集患者臨床資料、胸部CT檢查及病理組織學資料等，記錄其年齡、性別、術前CEA值、影像學特征、術后病理檢查結果等。脈管侵犯的判定標準[4]:鏡下發現腫瘤組織中的小靜脈、小動脈或小淋巴管的管壁受侵、破壞或管腔內有瘤栓。257例最大直徑≤3 cm浸潤性肺腺癌患者中，有脈管侵犯73例，無脈管侵犯184例。

1.3 統計學分析

采用SPSS 17.0軟件進行統計分析，單因素計數資料采用χ2檢驗，多因素分析采用非條件logistic回歸分析。先采用單因素的方法初步篩選，選擇出差異具有統計學意義的參數進行多因素分析，最終確定具有統計學意義的影響因素。P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 單因素分析結果

直徑≤3 cm浸潤性肺腺癌脈管侵犯與患者術前腫瘤標志物CEA水平、毛刺征、腫瘤直徑、胸膜侵犯及淋巴結轉移有關(P<0.05)，與患者年齡、性別、吸煙史、腫瘤家族史、分葉征、胸膜凹陷征、空泡征或支氣管充氣征、血管集束征、腫瘤位置及分化程度無關(P>0.05)。見表1。

2.2 多因素分析結果

將單因素分析后具有統計學意義的因素進行logistic回歸分析，結果顯示：毛刺征、腫瘤直徑及淋巴結轉移是直徑≤3 cm浸潤性肺腺癌脈管侵犯的獨立危險因素，而術前CEA高水平和胸膜侵犯不是直徑≤3 cm浸潤性肺腺癌脈管侵犯的獨立危險因素。見表2。

3 討論

惡性腫瘤的轉移、復發是影響患者預后的關鍵，而脈管侵犯與腫瘤的轉移、復發密切相關。研究[5]表明，腫瘤細胞侵犯血管、淋巴管是影響肺腺癌患者術后復發的獨立危險因素。脈管侵犯是肺癌患者根治性手因素，將有助于對其采取積極的干預措施，進而提高治療效果并改善預后。

表1 浸潤性肺腺癌脈管侵犯與臨床、術前胸部CT及術后病理的關系/例

術后預后不良的因素之一，與促進肺癌的轉移、復發密切相關[6-8]。因此，明確浸潤性肺腺癌脈管侵犯的危險

表2 浸潤性肺腺癌脈管侵犯的多因素分析

3.1 脈管侵犯與術前胸部CT顯示的毛刺征的相關性

術前薄層CT影像學表現為毛刺征，對浸潤性肺腺癌的診斷具有較高的臨床應用價值[9]。一般認為，惡性腫瘤毛刺征形成的病理基礎是腫瘤細胞沿血管、淋巴管向臨近間質浸潤增生，在CT形態上呈現出短而細密的特征。通過對術前胸部CT毛刺征與術后病理的相關分析發現，胸部CT形態學上的毛刺征是浸潤性肺腺癌血管、淋巴管浸潤的獨立危險因素[10]。該研究發現，術前病灶胸部CT出現毛刺征時，脈管侵犯率較未出現毛刺征明顯增加。因此，當術前胸部CT觀察到病灶形態學上的毛刺征時，臨床醫師應警惕腫瘤細胞發生脈管侵犯的可能。

3.2 脈管侵犯與腫瘤大小的相關性

腫瘤大小是確定腫瘤分期和影響患者預后的決定性因素之一。目前肺癌TNM 分期標準(第8版)強調了腫瘤大小的重要意義，加深了對疾病的認識，更好地提示了患者的生存預后。RECIST 1.1實體瘤療效評價標準以腫瘤的最大徑作為主要標準來評估腫瘤患者的治療效果[11]。研究[12-13]表明，肺結節大小與惡性腫瘤發生率二者呈正相關。進一步，Saji等[14]發現，腫瘤大小與脈管侵犯密切相關。亦有研究[10]采用腫瘤直徑評估脈管侵犯的發生率，其ROC曲線顯示：當腫瘤直徑2.05 cm時，診斷腫瘤組織中有脈管侵犯的敏感度為66.7%，特異度為78.8%，曲線下面積(area under curve，AUC)為0.784。本研究發現：隨著腫瘤最大直徑的增加，脈管侵犯的發生率增加；多因素表明，腫瘤直徑是直徑≤3 cm浸潤性肺腺癌脈管侵犯的獨立危險因素之一。基于脈管侵犯患者具有差的預后，有學者[15]提出，脈管侵犯是導致T分期上升的關鍵因素。該研究發現，T分期上升是腫瘤脈管侵犯的危險因素，據此推測：脈管侵犯與腫瘤大小也許相互促進，共同加速惡性腫瘤的進展及影響患者的預后。

3.3 脈管侵犯與淋巴結轉移的相關性

淋巴結轉移是腫瘤全身性轉移的標志，但其過程復雜，涉及因素眾多。目前，有關研究[16-17]表明，肺癌脈管侵犯與淋巴轉移具有一定的相關性，并發現腫瘤脈管侵犯是發生淋巴結轉移的先決條件，是肺癌的獨立預后因子。脈管侵犯發生淋巴結轉移的機理可能是：腫瘤周圍具有豐富的毛細淋巴管，且其管腔粗，僅有連接不緊密的單層內皮細胞，當組織液壓力高于淋巴管內壓力時腫瘤細胞可脫落并進入淋巴管，被引流到區域淋巴結并增殖，導致淋巴結轉移；此外，侵入微血管的腫瘤細胞也可通過微血管與毛細淋巴管之間廣泛存在的交通支進入淋巴結，進而導致淋巴結轉移。淋巴管出現脈管侵犯時，則意味著可能已出現全身轉移，即使患者腫瘤被手術完全切除，也可能出現術后復發、轉移。研究[18-20]表明，對于術前胸部CT未發現淋巴結轉移的肺腺癌患者，術后病理發現腫瘤脈管侵犯，能增加診斷肺內淋巴結轉移或縱隔淋巴結轉移的可能。該研究亦發現，腫瘤脈管侵犯者淋巴結轉移率明顯高于無脈管侵犯者。

綜上所述，直徑≤3 cm浸潤性肺腺癌脈管侵犯與患者術前CEA水平、毛刺征、腫瘤直徑、胸膜侵犯及淋巴結轉移有關，毛刺征、腫瘤直徑及淋巴結轉移是直徑≤3 cm浸潤性肺腺癌脈管侵犯的獨立危險因素。因此，明確腫瘤脈管侵犯的危險因素，將有助于脈管侵犯的病理診斷，為進一步基礎研究、臨床干預及預后判斷等奠定一定的基礎。