“上云”提速

劉佳璇　田豐　楊燕　丁睿

2020年9月16日，參觀者在2020線上中國國際智能產業博覽會實體展館參觀智慧醫療覓影檢測

根據國家衛健委醫政醫管局向《瞭望東方周刊》提供的數據，截至2020年12月初，中國已經有900家互聯網醫院，遠程醫療協作網覆蓋所有的地級市2.4萬余家醫療機構，5500多家二級以上醫院可以提供線上服務。

“新冠肺炎疫情防控階段是我國互聯網醫療發展史上一個具有里程碑意義的節點。更多患者體驗了互聯網醫療服務，特別是公立醫院的互聯網化進程進一步提速，政府也更加重視這支力量。”北京大學公共衛生學院副研究員、銀川互聯網醫療健康協會秘書長傅虹橋對本刊記者說。

2020年11月2日，國家醫療保障局發布《關于積極推進“互聯網+”醫療服務醫保支付工作的指導意見》，工業和信息化部辦公廳、國家衛生健康委辦公廳發布《關于進一步加強遠程醫療網絡能力建設的通知》，兩份文件進一步明確國家將發力推進“互聯網+”醫療服務。

自2020年2月以來，國務院辦公廳和相關國家部委已針對“互聯網+”醫療服務發布了多項支持政策。“云看病”得到了空前的社會普及。對此，北京大學社會學系教授、中國人口學學會副會長陸杰華向本刊記者介紹：“更多的老百姓開始熟悉并認同互聯網醫療的獨特優勢。”

當下的問題是，“互聯網+”醫療服務質量如何進一步提升，發揮出更大的社會效益？如何服務于健康中國建設的大國戰略，為醫療供給的公平普惠作出貢獻？

“疫情期間，許多慢病患者因為找不到醫生和藥物而產生焦慮情緒， 這是非常可怕的。我們打開網絡醫院給患者進行視頻治療后， 情況才得以緩解。”

第二戰場

顧雪非是國家衛健委衛生發展研究中心醫療保障研究室主任，他為《瞭望東方周刊》梳理了我國“互聯網+”醫療服務的發展進程：在2018年以前，主要提供查詢等信息服務、醫藥電商等產品服務、掛號預約等非醫療服務和輕問診等咨詢服務;

2018年到2019年，我國出臺相對密集的政策鼓勵互聯網醫療發展，同時也加強對其規范要求與監管;

2020年發生的新冠疫情，在客觀上為互聯網醫療提供了巨大需求空間和用戶基礎。

“這次疫情當中，我們看到對未來發展有長期影響的事情，就是大家對互聯網醫療的需要。”2020年4月，在人民政協報、人民政協網舉辦的“加強慢病綜合防控，助力抗擊疫情”在線座談會上，全國政協委員、北京市衛計委原主任方來英這樣說。

疫情催化之下，“互聯網+”醫療服務迅速升溫，成為人們在特殊時期問醫的一種重要方式。

“疫情期間，許多慢病患者因為找不到醫生和藥物而產生焦慮情緒，這是非常可怕的。我們打開網絡醫院給患者進行視頻治療后，情況才得以緩解。”中華醫學會內分泌學分會常委、湖北省內分泌學會主任委員、武漢同濟醫院內分泌科主任余學鋒說。

在實體醫療機構面臨防疫壓力、線下就醫交叉感染風險增加的情況下，“互聯網+”醫療服務可以實現線上分流患者、緩解線下壓力，并通過遠程醫療實現專家在線指導支援基層的效果。因而，線上成了“抗疫第二戰場”。

在這片“戰場”上，多方協作開展了規模前所未有的線上義診活動。

“互聯網+”醫療服務在突破地域限制、擴大醫療服務“溢出效應”，避免患者“ 盲目就醫”、緩解醫療資源緊張狀況的有效性上，也得到了驗證。

疫情期間，微醫平臺、京東健康分別聯合多地政府、人民日報和健康時報，向用戶提供免費在線問診和心理疏導服務。2020年2月2日，好大夫在線為平臺上21萬名醫生開通個人專屬義診通道，不到兩周便有4.5萬名醫生向自己的患者發出通知，告知患者可以在線問診。

除了平臺方，一些公立醫院也在官方微信公眾號或移動App上開設了線上義診。其中，武漢協和醫院在2020年1月下旬便投入了320名醫生進行24小時輪流問診，高峰期一天內接診1.2萬名患者。

疫情催化出的“互聯網+”醫療服務需求增長有多大？僅看好大夫在線App的數據，自2020年1月20日至4月12日，好大夫在線平臺總接診患者人次超672萬，接診醫生總數超8萬名，高峰時期日均在線問診需求量較2019年12月增長648%。

2020年2月，國家衛生健康委辦公廳先后發布兩個專門通知，支持利用互聯網手段支撐疫情防控工作。

這場特殊情況下的“社會實驗”，凸顯了“互聯網+”醫療服務的優勢。傅虹橋說：“互聯網醫療服務的核心優勢是打破了時空的界限。傳統醫療是面對面的線下服務，互聯網不需要面對面，有便利性，可以進一步帶動資源與流程的優化。”

同時，“互聯網+”醫療服務在突破地域限制、擴大醫療服務“溢出效應”，避免患者“盲目就醫”、緩解醫療資源緊張狀況的有效性上，也得到了驗證。

誰唱主角

2018年7月，國家衛生健康委、國家中醫藥管理局聯合印發《互聯網診療管理辦法（試行）》《互聯網醫院管理辦法（試行）》《遠程醫療服務管理規范（試行）》三個文件，這是我國正式推進“互聯網+”醫療服務發展的標志性事件。

在此前的探索期，互聯網醫院、遠程醫療只在部分地區試點，如烏鎮互聯網醫院、銀川智慧互聯網醫院等。相關政策明確后，第三方平臺、實體醫療機構試水互聯網醫療機構的行動越來越多，但相對而言，實體醫療機構尤其是大型公立醫院，態度相對審慎。這一方面與醫院管理者的觀念有關，另一方面，也與各地政策對公立醫院的強監管有關。

“有的醫院不愿意自己的醫生在第三方平臺上問診，主要是觀念上不太能接受，覺得不是嚴肅的醫療行為，醫患之間沒有建立有效連接。”在北京某三甲綜合性醫院工作的主任醫師陳深（化名）告訴《瞭望東方周刊》，在細分的配套政策出臺前，公立醫院往往不敢在開展互聯網醫療服務上“邁太大步子”。

分級診療的一個難點， 是醫聯體內各級醫療機構之間“信息孤島” 大量存在， 不利于患者上下轉診。

有業內人士分析，對醫院來說，實體醫療機構的運營成本很高，互聯網醫療服務的便捷性可能讓患者減少到醫院就診次數，影響門診量，從而導致醫院市場占有率下降。互聯網醫療平臺公司與醫院有競爭關系，這也導致醫院既希望互聯網平臺幫助醫院擴大影響，拓展醫療服務市場，又擔心對方“挖醫生、挖患者”。

在傅虹橋看來，互聯網醫療與傳統醫療不是替代、顛覆，而是合作、融合。疫情防控中“互聯網+”醫療服務發揮的效用佐證了這一觀點，如今社會大眾對“云看病”的認知度已經提升，在一定程度上，為公立醫院開展相關探索也打下了觀念基礎。

公立醫院的“火線入局”，是互聯網醫療領域目前最受關注的現象。“應該關注互聯網醫療服務環節公立醫院與第三方平臺的潛在競爭關系——到底是第三方平臺為主還是公立醫院為主。”傅虹橋說。

由重慶某科技集團投資打造的康貓科技理療平臺工作人員在展示用于遠程診療的膠囊內鏡和數據接收設備（唐奕/攝）

在傅虹橋看來，第三方平臺有流量、資本、平臺優勢，公立醫院有醫生、質量標準優勢，但缺乏線上管理運營經驗，政府應該推動公立醫院與第三方平臺互相合作，達成優勢互補。

復旦大學附屬婦產科醫院（上海市紅房子婦產科醫院）院長徐叢劍認為，第三方平臺擅長的是技術和運營，但互聯網醫療不可能完全替代線下的診療，檢查、手術以及必要時的面診，這些關鍵環節仍需要實體醫院來完成。

“互聯網平臺通過強大的運營能力，為海量用戶提供診前咨詢、診后管理等服務，當患者需要檢查或手術治療時，轉診到線下的實體醫院，治療完成后，再重新回到線上，保持良性互動的醫患關系。”徐叢劍說。

覆蓋有限

討論“誰唱主角”，有必要在全面推進健康中國建設的背景下理解“互聯網+”醫療服務的功能，從而厘清非營利性實體醫療機構與企業平臺各自能發揮怎樣的作用。

按照《互聯網診療管理辦法（試行）》，醫療機構可根據分級診療相關規定，通過互聯網等技術開展與其功能定位相適應的互聯網診療活動，如“互聯網+”家庭醫生簽約服務。鼓勵醫聯體內利用互聯網技術，加快實現醫療資源上下貫通，提高基層醫療服務能力和效率，推動構建有序的分級診療格局。

“從實際調研中看，互聯網醫療還尚未成熟和大范圍應用，在農村、城市欠發達地區還遠未普及。互聯網醫療要抓住預防與公共衛生的新需求，抓住老百姓的重點領域去精準拓展，而不是面面俱到，應該特別關注基本公共衛生服務，特別是城鄉社區的差距。”陸杰華說。

從政策上來看，“互聯網+”醫療服務在推動構建有序分級診療格局上，被賦予了一定期待。

因為，分級診療的一個難點，是醫聯體內各級醫療機構之間“信息孤島”大量存在，不利于患者上下轉診，譬如接收醫院由于沒有患者之前的診療記錄，不得不重新檢查，費時費力。此外，系統內上下聯動缺少數據參考，也不利于機構間的分工協作。

商湯科技副總裁張少霆認為，搭建共享數據中心，部署區域型智能醫療平臺，通過網絡互連、遠程交互、數據共享、技術賦能的方式，能夠進一步促進區域資源內循環，保障分級診療的順利開展。

2020年5月10日，安徽省池州市石臺縣人民醫院醫護人員通過5G遠程協同操作平臺，在安徽醫科大學第二附屬醫院專家的指導下進行手術操作

同時，通過共建平臺方式，也避免了諸如服務器、算法平臺等基礎設施重復搭建造成的資源浪費，可以較低成本實現區域內基層醫療機構的全面智能化升級。

第三方病理診療平臺衡道病理創始人朱大為表示，一張數字病理切片的大小一般為2G-3G，對于基礎設施薄弱的基層醫院而言，網絡帶寬只有幾兆，上傳幾張切片需要花費一天時間。未來，憑借基于5G技術的病理診斷服務網絡，共享數據中心將幫助異地遠程病理診斷實現高度實時協同，提升基層醫院診斷和手術效率。

在北京的三甲綜合性醫院工作，陳深經常接診到因基層誤診而耽誤病情的患者，“我認為未來‘互聯網+醫療服務最重要的發力環節，就是建立優質醫療資源和基層的有效連接，讓基層醫生可以得到專家指導，這比我們去基層做講座更有用。”在遠程交互下，專家經驗和知識圖譜得以復制輸出，基層醫生也能夠擁有“三甲級別”的醫療助手。

有業內人士認為，目前，互聯網診療范圍是常見病和慢性病復診，很大程度上可能是為下沉基層“開口子”。全國人大代表、河北保定鄉村醫生周松勃便曾對媒體講述，自己在疫情防控期間，通過微信遠程指導突發心臟病患者用藥。

在陸杰華看來，通過“互聯網+”手段優化基層醫療服務質量，值得關注的還有公民隱私安全以及公平問題。

目前，線上線下服務質量存在差異，是困擾“互聯網+”醫療服務進一步發展的一大問題。

“目前來看，沒有能力負擔智能手機、沒有互聯網通道的人，無法從‘互聯網+醫療服務上受惠，這是下一步發展必須考慮的問題。政府加大投入促進發展的同時，必須避免這類‘隱形歧視。”陸杰華說。

2020年11月26日，國新辦舉行《關于切實解決老年人運用智能技術困難實施方案》國務院政策例行吹風會。國家衛生健康委老齡健康司司長王海東在答記者問時表示，國家衛生健康委高度重視老年人看病就醫的問題，特別是在智能技術方面遇到的困難和問題。

2020年12月10日，國家衛生健康委、國家醫保局、國家中醫藥管理局聯合發布《關于深入推進“互聯網+醫療健康”“五個一”服務行動的通知》（簡稱“《通知》”），要求聚焦“一體化”共享服務、“一碼通”融合服務、“一站式”結算服務、“一網辦”政務服務、“一盤棋”抗疫服務等五方面內容，推動“互聯網+醫療健康”便民惠民服務向縱深發展。

《通知》中明確，針對老年人、兒童、殘障人士等群體存在的“數字鴻溝”障礙，堅持兩條腿走路，合理保留傳統服務方式，既要實現線上服務便捷化，又要注重線下服務人性化。

傅虹橋說：“產業可以先探索解決效率問題，政府后續兼顧公平問題。對于老年人、特定人群來說，政府應該加大投入，兼顧發展與公平問題。”

創新+安全

北京大學醫學人文學院副院長、中國衛生法學會理事王岳對《瞭望東方周刊》說：“互聯網醫療是目前醫療體系發展階段的熱點。中國整體醫療資源的不足與不均衡，促進了互聯網醫療的發展。未來，隨著線下醫療資源下沉到社區，中國醫療改革成功那一天，互聯網醫療需要重新定位。”

與一般的“ 互聯網+”不同，“互聯網+”醫療服務具有不可試錯性。

一種可能是，在基本醫療衛生事業之中，“互聯網+”醫療服務成為對線下醫療服務的補充形式，而在產業上，互聯網醫療企業向醫療服務的外延，即大健康產業傾斜。國家發展改革委、網信辦、工信部、醫保局等13部門于2020年7月15日聯合發布的《關于支持新業態新模式健康發展 激活消費市場帶動擴大就業的意見》指出：“支持平臺在就醫、健康管理、養老養生等領域協同發展，培養健康消費習慣”。

無論未來如何定位，普惠與公平總是基本醫療服務的題中應有之義。目前，通過“互聯網+”手段提升基本醫療服務的質量和可及性，既要鼓勵創新，也需要筑牢安全網。

王岳認為，“互聯網醫療涉及醫保、藥品和醫療服務，要協調醫保、衛健、藥監等各個部門之間的關系，需要國務院行政法規等上位的立法，以達到系統性的治理。”

與一般的“互聯網+”不同，“互聯網+”醫療服務具有不可試錯性。王岳列舉了一些相關問題——互聯網醫療應當如何規范監管、互聯網醫療服務是否仍應堅持傳統醫療“以患者為中心”原則、互聯網醫療服務中的法律關系和法律責任問題、互聯網醫療如何保證數據信息的完整性和準確性等。

陸杰華認為：“‘互聯網+是一種技術創新，也是一種觀念創新。要運用制度創新，讓技術發揮出巨大的應用價值。有為政府+有效政策+有利技術，三方面缺一不可。”

無論是線上還是線下，醫療服務都應充分尊重生命權。目前，線上線下服務質量存在差異，是困擾“互聯網+”醫療服務進一步發展的一大問題。多位接受《瞭望東方周刊》采訪的專家都呼吁，要進一步明確規范化與標準化路徑，在探索過程里應注重審慎對待、切記盲目推廣，因為“醫療服務涉及生命權，不能承受試錯”。

2020年4月，國家衛生健康委印發《國家衛生健康委辦公廳關于進一步推動互聯網醫療服務發展和規范管理的通知》，要求各地堅守醫療質量和患者安全底線，不得突破現有法律法規和《國務院辦公廳關于促進“互聯網+醫療健康”發展的意見》有關規定，不斷規范互聯網診療和互聯網醫院的準入和執業管理，加強監管。

未來，“互聯網+”醫療服務的發展還要與全面推進健康中國建設的進程實現共軛。傅虹橋認為，這需要建立完善的頂層設計框架、提高監管能力、建設行業標準體系，“政府對互聯網越來越重視、包容審慎，基于宏觀上的把握上去細化，逐漸形成符合中國國情的監管體系。更多的政策還在路上。”