國家隊來了

劉佳璇

2020年3月28日，北京大學腫瘤醫院

“做完這個療程，我再約您這個線上門診對嗎？”

“可以，這個線上門診很方便?！薄恫t望東方周刊》記者前去探訪的那個上午，北大腫瘤醫院腎癌黑色素瘤內科副主任盛錫楠正在線上出診，患者是復診的“老患者”，來自全國各地，視頻界面背景往往是他們自己的家。

這間診室由科室一間醫生休息室改造，盛錫楠面前有兩臺電腦，一臺連接院內HIS門診醫生站系統，一臺對接著與線上門診患者交流的系統界面。

2020年，突如其來的新冠疫情以人們意想不到的方式對傳統診療模式發起挑戰，在防疫壓力最嚴峻的時候，院內交叉感染風險增加，各大醫院就診人數明顯減少，腫瘤、高血壓、尿毒癥等慢性病患者的就醫取藥問題亟待解決，過往單一依賴線下診療的弊端以更加急迫的方式浮出水面。

在這樣的背景下，作為醫療體系的“塔尖”，三甲醫院整體加快了互聯網醫院建設速度，“國家隊”公立醫院互聯網診療服務開始落地。

北大腫瘤醫院，成為北京率先在互聯網診療上行動起來的醫院之一。

資源配置難題

北大腫瘤醫院門口，患者和家屬在工作人員引導下有序地完成掃碼、測溫、填寫“流調表”，醫院院墻外的地面上，為進院人員畫上的排隊指引線延伸了數百米。

北大腫瘤醫院是一家“小而專精”的三甲腫瘤?？漆t院。根據該醫院提供數據，2019年門診量超過73.7萬人次，手術量1.6萬臺，出院8.9萬人次。

“老患者和新患者之間爭奪資源， 這本質上就是資源分配出了問題。我認為， 用技術手段解決優質醫療資源的分配問題， 這就是開放互聯網診療的核心?！笔㈠a楠說。

這意味著，在疫情發生前，北大腫瘤醫院門診大廳日均（按工作日數量計算）吞吐量約為3000人次，而在醫院建設時期，根據當時腫瘤患者數據，醫院門診大廳是按照每日門診量約500人而設計的。

隨著腫瘤患者的增多，門診大廳太小，就診患者太多，成為全國腫瘤就醫“供需緊張”的縮影。

目前，三級綜合醫院腫瘤科和腫瘤?？漆t院的患者量大多處于飽和狀態，根據全國腫瘤登記中心數據，我國目前每年惡性腫瘤發病約392.9萬人;《2014年全國衛生年鑒》統計則顯示，中國共有腫瘤?？漆t院60多家，21000名腫瘤?？漆t生（未統計影像、放射等相關科室）——對應每年近400萬的新增病例，醫療資源實難滿足需求。

而在北大腫瘤醫院，資源分配問題是困擾醫院和醫生的最大心病。

作為國內腫瘤領域權威的幾大醫療機構之一，北大腫瘤醫院服務的患者來自全國各地，京外患者尤其多，就診流程的復雜、交通與住宿的花銷，在心理和經濟上給患者和家屬增加了不少負擔。

“設身處地為患者去想，好不容易掛上號到醫院來，還要擔心被插隊，到了診室，醫生可能只說幾分鐘，開一個檢查單，患者又要去排隊做各種檢查……這種就醫流程造成的焦慮感和精力消耗，也是醫患關系緊張的一個原因?！北贝竽[瘤醫院信息部主任、中國研究型醫院學會醫療和臨床科研大數據專委會主任委員衡反修對《瞭望東方周刊》說。

除收治新病人之外，醫院還要為大量復診患者服務。近年來，隨著腫瘤診療技術的進步，患者生存期越來越長，復診患者也在逐漸增加，據北大腫瘤醫院統計，其門診中復診患者占比87%。

于是，初診患者號源極為有限，就醫需求難以滿足。

“對老患者是一定要進行復診、隨訪的，除了診治需要，跟蹤老患者還出于一些科研需要，所以醫生對老患者優先是一種慣性。但新患者怎么辦？首診必須面對面，他們又掛不上號，擠不進來?！?北大腫瘤醫院胃腸腫瘤中心一病區副主任陜飛對《瞭望東方周刊》說。

“老患者和新患者之間爭奪資源，這本質上就是資源分配出了問題。我認為，用技術手段解決優質醫療資源的分配問題，這就是開放互聯網診療的核心。”盛錫楠說。

2020年3月24日，北大腫瘤醫院通過了互聯網診療服務方式專家評審;4月3日，正式獲批互聯網診療資質;6月12日，上線自費患者的互聯網診療服務，通過“北腫云病歷”App開展在線復診;6月24日，完成互聯網診療全流程醫保對接，開展互聯網診療醫保服務;7月15日，正式通過微信公眾號、院內展板推廣互聯網診療服務。

截至2021年1月6日，全院共有30個科室，近200位醫生出互聯網門診，累計完成超過4萬例患者的線上復診。

“其實我們一直想做這件事，技術上‘有備而來，而疫情加速了落地進程?！焙夥葱拚f。

2020年9月24日，青島大學附屬醫院副院長、教授牛海濤在青島大學附屬醫院操作新一代國產原研手術機器人——“妙手”的主操作手，通過5G網絡遠程控制貴州省安順市西秀區人民醫院手術室里的“妙手”從操作手，為患者實施機器人輔助腹腔鏡膀胱根治性切除術（李賀/ 攝）

近期，北大腫瘤醫院副院長邢沫在接受醫院管理雜志《中國醫院院長》采訪時也提到，盡早以互聯網手段輔助相關醫療服務，合理分配優質醫療資源，是北大腫瘤醫院的必然之選。

“只等口子放開”

作為一名胃腸外科醫生，陜飛注意到一個現象：“有些京外患者在做完手術之后，出于就醫成本的考量，不再來北京復診，這種‘失聯對于醫生進行患者管理是不利的。我們需要給患者高效、便捷、成本低廉的復診服務，避免‘失聯的發生?！?/p>

北大腫瘤醫院一直希望實現的，就是利用互聯網實現高效復診，這一方面可以降低復診患者的就醫成本，同時也給首診患者提供了更多就醫機會。

“醫院近年來密切關注國家層面互聯網診療相關政策的發布，并均在第一時間著手準備，包括App、電子簽名和網絡安全等，只等口子放開。”邢沫說。

在頂層設計層面鼓勵互聯網醫療發展的標志性事件發生在2018年。當年4月，國務院辦公廳發布《關于促進“互聯網+醫療健康”發展的意見》，其中提出：允許依托醫療機構發展互聯網醫院;支持醫療衛生機構及符合條件的第三方機構搭建互聯網信息平臺，開展遠程醫療服務;鼓勵提供遠程會診、遠程心電診斷、遠程影像診斷等服務。

2018年7月，國家衛健委下發《關于印發互聯網診療管理辦法（試行）等3個文件的通知》，以及《互聯網診療管理辦法（試行）》《互聯網醫院管理辦法（試行）》《遠程醫療服務管理規范（試行）》，將互聯網醫療限制在“為參保人員提供的常見病、慢性病提供復診服務”，首診以及重癥、需要現場檢驗檢查的疾病治療不在范圍之內。

由此，公立醫院建設互聯網醫院的審慎探索正式拉開序幕。開展互聯網診療，公立醫院需要拿到各地主管部門的資質審批。北京資質審批較為慎重，同時，醫保與互聯網診療的對接一直沒有得到政策許可，使得北京公立醫院推行互聯網診療進展緩慢。

2020年初，疫情出現后不久，互聯網診療進一步得到政策鼓勵。3月2日，國家醫保局與國家衛健委聯合發布《關于推進新冠肺炎疫情防控期間開展“互聯網+”醫保服務的指導意見》，提出“對符合要求的互聯網醫療機構為參保人提供的常見病、慢性病線上復診服務，各地可依規納入醫?；鹬Ц斗秶薄?/p>

為了滿足疫情期間患者的就診需求，北京加快了推動互聯網診療發展的步伐，陸續通過多家三甲公立醫院互聯網診療資質。北京市醫保局還制定了互聯網復診項目價格和醫保支付政策，開展“互聯網+”醫保服務，明確結算流程和規范——這為北大腫瘤醫院開展互聯網診療打通了重要一環。

疫情進入常態化防控之后，北京二級以上醫療機構非急診也全面實施了預約常態化機制，改善門診秩序，引導錯峰就診。同時繼續鼓勵互聯網診療、在線結算、藥品配送等服務。

“醫院對開展互聯網診療態度很積極，近兩年一直準備著相關技術，診療平臺的雛形早在疫情開始前就已經做了研發。因此，北京的相關政策推出后，我們很快就跟進了?！焙夥葱拚f，在政策和主管部門推動下，基于疫情防控現狀，醫院順勢而為，著手進行流程設計、系統搭建、資質申請、醫保對接等工作。

老患者和醫生的復診溝通是非常流暢高效的，基本上15分鐘之內都可以完成。盛錫楠說，“這一整套流程， 幾乎不需要進行額外的操作培訓，醫生很快就能上手。”

在連續多年的信息化建設基礎之上，北大腫瘤醫院此前開發的患者線上服務平臺“北腫云病歷”被迅速完善，互聯網診療平臺和HIS（醫院信息系統）、LIS（實驗室信息管理系統）、PACS （醫院影像存檔與通訊系統）等先后打通，在獲批互聯網診療服務資質之后，僅隔兩月便上線互聯網診療服務。

雖然準備良久，但北大腫瘤醫院的互聯網復診并沒有馬上大規模推廣，而是進行了“產品內測”，獲得資質后先在乳腺癌預防治療中心等科室試用，通過患者的病友群相互轉告。2020年6月24日，醫院實現了互聯網診療醫保支付。當天，醫保支付在西院區上線，在線復診量達到西院區總門診量的33%。

醫患體驗是關鍵

乳腺癌預防治療中心是對互聯網復診態度最積極的幾個科室之一。早在幾年前，這一科室就期待著互聯網復診能夠實現，從而讓更多首診患者得到寶貴的號源。

實際上，在公立醫院科室之中，如北大腫瘤醫院乳腺癌預防治療中心這樣“思路超前”的并不多。

長期以來，互聯網診療都被大部分實體醫療機構視為“邊緣性”手段?！搬t患雙方都更習慣于面診。醫療本身不是看‘病而已，要關注‘人，在醫生的角度上，面診可以做‘查體，同時增加患者的信任感。所以，疫情發生以前，實體醫療機構在主觀上愿意推進互聯網診療的是少數。”陜飛說。

我們定位于解決實質性復診，最終想在復診方面實現線上對線下的替代，將更多復診患者轉移到線上來，將更多寶貴醫療資源還給初診患者。

互聯網復診，是在醫患之間已經建立信任的基礎上，進行高效服務——這一邏輯通順了，醫生們的既有思維也就被打破了。同時，作為“領頭羊”的乳腺癌預防治療中心等科室，在互聯網復診上取得的工作成果顯而易見，緊隨其后開放端口的科室也就越來越多。

“信息后臺的功能，要始終圍繞服務醫生和患者需求。如果他們應用體驗不佳，工作推進會很難。”邢沫說。

衡反修介紹，上線初期，完善平臺功能、優化流程是重點?！霸诂F有條件下，我們進行了最大程度的流程優化。我們要達到的效果，就是讓醫生和患者感覺到，診療過程就是把線下過程搬到屏幕前。”

經過前期磨合，醫院于2020年7月15日正式推出互聯網診療服務，并通過醫院微信、院內展板推廣。

患者下載“北腫云病例”App，醫院提前一周放號，患者根據醫生排班預約，預約成功后，可收到短信和App推送提醒;就診當天提前候診，等待醫生發起視頻通話;如醫生開具了檢驗檢查，系統會自動預約檢驗檢查時間，患者可以更改時間;患者到醫院檢查和取藥可在同一天進行，外地患者也可在當地購藥和做常規檢查。如果病情適合，醫生可以線上給患者預約入院。患者則可在App上查收處方、檢查結果和各種預約信息等。

在繳費方面，非北京醫?；颊呔€上線下均可繳費，北京醫保患者除了醫事服務費可線上完成，其他需到醫院繳費。

進行線上出診時，醫生們通過互聯網診療平臺可以查看患者的預約、報到、就診狀態，而接診本身很像“視頻聊天”。同時，這一平臺與原有的HIS門診醫生站系統高度互通，醫生和線下接診時一樣，一邊與患者交流，一邊隨時查看患者的電子病歷，并實時開處方和檢查單，還可根據需要為患者預約線下號源。

“每次接診的時間規定為15分鐘之內，老患者和醫生的復診溝通是非常流暢高效的，基本上15分鐘之內都可以完成。”盛錫楠說，“這一整套流程，幾乎不需要進行額外的操作培訓，醫生很快就能上手?！备鶕笈_數據統計，醫生的接診時間和線下差不多，平均時間是9分鐘。

社會效益為先

對于北大腫瘤醫院來說，互聯網診療不只是線下診療行為的補充。衡反修表示：“我們定位于解決實質性復診，最終想在復診方面實現線上對線下的替代，將更多復診患者轉移到線上來，將更多寶貴醫療資源還給初診患者。”

永恒的底線，是“必須要保證診療安全”。

“互聯網診療不是輕問診或咨詢，而是專業的醫療行為，無論線上還是線下，醫生在接診時，都是嚴肅、專業地對待?！标冿w說，“互聯網問診平臺上，醫生大部分是利用碎片化時間為患者提供一些咨詢服務，這是與‘診療不同的概念。”

盛錫楠也表示：“科室里有專門的診室，醫生排好自己線上出診的時間，就和線下出診一樣。”

衡反修介紹，整個線上診療過程的視頻、文字記錄都會保存在醫院服務器上 ，實現溯源。同時，所有留痕數據都需要進行適當的隱私保護，醫院系統內部的患者病例也要保證安全。

“對于數據處理和隱私保護等，需要考慮周全、執行到位，公立醫院僅憑自己的技術部門其實很難做到，需要與服務商合作完成，但是核心環節的設計必須由公立醫院主導?！焙夥葱拚f。

與此同時，數據的積累“對于科研非常有意義”，陜飛認為，互聯網復診更利于留存患者診療數據，也可減少京外患者因就醫成本在術后“消失”、科室難以實現患者管理的情況。

在“多部門協同，閉環管理”立意下，北大腫瘤醫院迅速完善了《線上醫療服務活動管理辦法（暫行）》《互聯網診療電子病歷書寫規范及質量管理制度》《互聯網診療信息系統操作手冊》《互聯網診療服務知情同意書》和《處方醫囑審核制度》等規章制度。

不過，陜飛也發現，相比于醫生，“改變患者的思維習慣其實更難”。在陜飛所在的科室，同事們在病床邊手把手幫助患者在手機上裝App、完成注冊不是新鮮事。

但邢沫判斷，“公立醫院的互聯網診療，將在未來成為常態?！蓖ㄟ^互聯網復診提升復診效率，使醫院釋放更多的優質醫療資源，更多初診疑難重癥患者得以收治，符合國家對大型三甲?？漆t院的政策定位，有利于醫院持續高水平發展需求，也有利于患者更為精準地看診和轉診。

2020年7月底，北大腫瘤醫院等北京10家醫院被確定為首批北京市研究型病房示范建設單位。邢沫認為，為支撐醫院這一工程，互聯網診療更應持續推進，不斷落到實處。

在陜飛看來，對公立醫院來說，不存在所謂的“互聯網醫療風口”，公立醫院開展互聯網診療，也當以社會效益為先，“作為醫生，我始終認為技術是手段，最終的目標是為患者提供更好的醫療服務?！?p>

2020年5月25日，工作人員在北京協和醫院展示客戶端上新增的“線上診療”功能（張玉薇/攝）