打擊“醫(yī)鬧”，上海有辦法

萬宏蕾

上海復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院，過生日的小患者和醫(yī)生一起吹蠟燭（ 劉穎/攝）

新年伊始，上海市同仁醫(yī)院門診辦公室主任助理、普外科主治醫(yī)師姚樂的朋友圈被一條好消息刷屏：上海市于2020年12月30日率先發(fā)布了全國首部專門保護(hù)醫(yī)護(hù)人員權(quán)益的省級政府規(guī)章——《上海市醫(yī)療衛(wèi)生人員權(quán)益保障辦法》（以下簡稱《辦法》），規(guī)章將于2021年3月1日起正式施行。

“從職業(yè)權(quán)益保障、執(zhí)業(yè)環(huán)境保障、到涉醫(yī)失信行為的信用懲戒等，我們自己能想到的內(nèi)容，《辦法》中都提到了，”姚樂說，“這部地方性法規(guī)，可以說是史無前例的。”

密集出臺政策法規(guī)

實(shí)際上，自2000年以來，隨著醫(yī)療糾紛形勢趨向復(fù)雜嚴(yán)峻，特別是“職業(yè)醫(yī)鬧”的出現(xiàn)以及一些惡性殺醫(yī)、傷醫(yī)事件的發(fā)生，打擊涉醫(yī)違法犯罪、維護(hù)正常醫(yī)療秩序已經(jīng)成為從國家到地方的治理課題。

早在2012年4月，當(dāng)時(shí)的衛(wèi)生部與公安部聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于維護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)秩序的通告》，明確規(guī)定將“在醫(yī)療機(jī)構(gòu)焚燒紙錢、擺設(shè)靈堂、擺放花圈、違規(guī)停尸、聚眾滋事”等醫(yī)鬧行為納入刑法規(guī)制范圍，對情節(jié)嚴(yán)重、性質(zhì)惡劣的，可依法追究其刑事責(zé)任。此后，這一規(guī)定被不斷重申強(qiáng)調(diào)。

對禁止行為之一的“ 揚(yáng)言暴力傷害醫(yī)療衛(wèi)生人員或其親屬”，《辦法》也采取了羅列的形式，將“公開或者以信件、電話、短信、微信等方式”都列入“揚(yáng)言”的范疇， 如此細(xì)致的規(guī)定有望切實(shí)提升保護(hù)效果。

2013年12月，國家衛(wèi)計(jì)委等11個(gè)部門印發(fā)《關(guān)于維護(hù)醫(yī)療秩序打擊涉醫(yī)違法犯罪專項(xiàng)行動(dòng)方案》，再次明確規(guī)定對拉橫幅、擺花圈、設(shè)靈堂等擾亂醫(yī)療秩序等嚴(yán)重行為，構(gòu)成犯罪的，要依法追究刑事責(zé)任; 對專門捏造、尋找、介入他人醫(yī)患矛盾，故意擴(kuò)大事態(tài)，尋釁滋事，向醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療機(jī)構(gòu)敲詐勒索的，堅(jiān)決依法查處，構(gòu)成犯罪的要依法追究其刑事責(zé)任。

2014年4月，最高法、最高檢、公安部、司法部和衛(wèi)計(jì)委聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于依法懲處涉醫(yī)違法犯罪維護(hù)正常醫(yī)療秩序的意見》，明確六類（ 故意殺人罪、故意傷害罪、故意毀壞財(cái)物罪、尋釁滋事罪、聚眾擾亂社會(huì)秩序罪、聚眾擾亂公共場所秩序交通秩序罪） 涉醫(yī)違法犯罪活動(dòng)的處罰定罪依據(jù)。

“但從我們臨床遇到的實(shí)際情況來看，對這六類違法犯罪活動(dòng)的定義是比較寬泛的。”某醫(yī)院醫(yī)務(wù)處醫(yī)患溝通辦工作人員、“醫(yī)殤”公眾號創(chuàng)作者宏哥（化名）告訴《瞭望東方周刊》。

2015年8月，全國人大常委會(huì)第十六次會(huì)議通過了《中華人民共和國刑法修正案 （九） 》，其中明確：聚眾擾亂社會(huì)秩序，情節(jié)嚴(yán)重，致使工作、生產(chǎn)、營業(yè)和教學(xué)、科研、醫(yī)療無法進(jìn)行，造成嚴(yán)重?fù)p失的，對首要分子，處三年以上七年以下有期徒刑;對其他積極參加的，處三年以下有期徒刑、拘役、管制或者剝奪政治權(quán)利。

這意味著，“醫(yī)鬧入刑”完成了從司法解釋到刑事立法的轉(zhuǎn)變，也表明刑法對醫(yī)鬧行為打擊力度的加大。

2016 年3月，國家衛(wèi)計(jì)委、中央綜治辦、公安部、司法部四部門再次聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步做好維護(hù)醫(yī)療秩序工作的通知》，明確了醫(yī)療糾紛責(zé)任未認(rèn)定前不得賠錢、滋事行為未制止前不得調(diào)解等內(nèi)容，提出要對重點(diǎn)人群（如“酒后就診”“有滋事或暴力傾向的非急重患者”等）進(jìn)行安全防范等預(yù)防性措施。

“實(shí)際上，保障醫(yī)務(wù)人員在職業(yè)過程中不受到侵害，也是保護(hù)患者的就醫(yī)安全。醫(yī)患雙方的利益其實(shí)是高度一致的。”姚樂認(rèn)為，“醫(yī)護(hù)人員不能在一邊搶救的同時(shí)還要提防來自背后的傷害。”

醫(yī)療糾紛從其表現(xiàn)形式來看，主要是患者對醫(yī)方的診療行為及其效果存在不同認(rèn)識而產(chǎn)生的糾紛。如果處理不當(dāng)而任其發(fā)展，就可能造成遠(yuǎn)超醫(yī)患兩者之間的影響，甚至引發(fā)擾亂社會(huì)秩序的群體性事件，甚至導(dǎo)致惡性暴力傷醫(yī)事件。

這也是近年來國家密集出臺嚴(yán)打醫(yī)鬧違法犯罪、維護(hù)醫(yī)療秩序相關(guān)政策文件以及刑法修正案（九）將“醫(yī)鬧”入刑的重要緣由。

從數(shù)據(jù)看出一些“規(guī)律”

從實(shí)際執(zhí)行效果來看，刑法修正案（九）背景下的“醫(yī)鬧”入刑的客觀執(zhí)法效果與廣大一線醫(yī)護(hù)人員的實(shí)際感受存在一定偏差。“已有的法律法規(guī)對于‘醫(yī)鬧的震懾力仍然顯得不足。”天津市泰達(dá)醫(yī)院李青醫(yī)生告訴《瞭望東方周刊》。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，2019年共有1330起醫(yī)患糾紛民事案件，但進(jìn)入刑事程序的僅56起，占比為4.2%。

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院主辦的刊物《醫(yī)學(xué)與社會(huì)》曾公布過其對9起醫(yī)鬧犯罪案件的對比分析：目前以聚眾擾亂社會(huì)秩序罪入刑的“醫(yī)鬧”當(dāng)事人主要處以緩刑為主。例如，在3件違法人員都高達(dá)5人以上的案件中，不論主從犯，緩刑率100%，懲治效果客觀上不明顯。

天津市兒童醫(yī)院醫(yī)務(wù)科的東振彩曾在《現(xiàn)代醫(yī)院管理》雜志撰文分析：聚眾擾亂社會(huì)秩序罪雖將“醫(yī)鬧”納入懲治范圍，但該罪名不僅僅針對“醫(yī)鬧”這一個(gè)行為，而是囊括了對“工作、生產(chǎn)、營業(yè)、教學(xué)、科研” 等多個(gè)場域和活動(dòng)擾亂社會(huì)秩序行為的刑法規(guī)制。

根據(jù)《中國犯罪治理藍(lán)皮書（2019）》（以下簡稱為“藍(lán)皮書”）提到，從 2000年至2016年，暴力傷醫(yī)事件總體呈上升趨勢，但此后呈現(xiàn)下降趨勢。

比如，2005年、2013年、2016年是三個(gè)爆發(fā)性增長高峰，分別有27例、59例、54例，2013年發(fā)生的暴力傷醫(yī)事件是 2012 年的約 4.5 倍。2016年至 2019年暴力傷醫(yī)數(shù)量總體呈下降趨勢，共發(fā)生110例，其中2017年21例，2018 年20例，2019年15例。

2013年10月25日上午， 浙江溫嶺市第一人民醫(yī)院發(fā)生患者刺傷醫(yī)生案件，警察在現(xiàn)場維持秩序（新華社發(fā)）

從發(fā)生的醫(yī)院層級來看，三級醫(yī)院是暴力傷醫(yī)事件多發(fā)醫(yī)院，共196 例（占 67.6%）;二級醫(yī)院發(fā)生69例（占23.8%）;一級醫(yī)院發(fā)生12例（占4.1%）。

此外，暴力傷醫(yī)事件發(fā)生率從高到低的科室分別為急診科、門診大廳、內(nèi)科、ICU、醫(yī)務(wù)處等行政科室、外科、婦產(chǎn)科、院外出診、兒科，其中急診和門診大廳發(fā)生暴力傷醫(yī)的占比較高，分別為24.1%與 21.4%，其他科室（康復(fù)科、腫瘤科、五官科、眼科、影像科等）占比較低。

從發(fā)展趨勢來看，醫(yī)務(wù)處等行政科室發(fā)生暴力傷醫(yī)事件占比有降低趨勢，門診一直是高發(fā)科室，而急診科的暴力傷醫(yī)事件占比有顯著的增長趨勢。

根據(jù)2016年至2019年110份暴力傷醫(yī)案件的統(tǒng)計(jì)顯示，施暴者多為患者近親屬，57.6%的施暴者群體包含患者近親屬，施暴者為患者本人的僅占28.6%。

分析人士認(rèn)為，針對“醫(yī)鬧”的相關(guān)司法解釋和指導(dǎo)性案例在一定程度上仍較為“單薄”，因此司法實(shí)踐中在處理涉及“醫(yī)鬧”的一些復(fù)雜問題時(shí)，由于難以找到較為明確和精準(zhǔn)的法律依據(jù)，導(dǎo)致公訴和審判等司法環(huán)節(jié)面臨困境。

因此，藍(lán)皮書建議“醫(yī)鬧入刑”的標(biāo)準(zhǔn)盡快細(xì)化，可以根據(jù)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)保護(hù)的特殊性在刑法里增設(shè)相應(yīng)的罪名，根據(jù)“醫(yī)鬧”程度的不同設(shè)立標(biāo)準(zhǔn)，而不再是以故意傷害罪、尋釁滋事罪等罪名對醫(yī)鬧者進(jìn)行處罰。

有哪些新突破？

在保護(hù)醫(yī)護(hù)人員權(quán)益方面，上海能夠走出地方立法第一步其實(shí)有跡可循。

2020年4月7日，上海市公共衛(wèi)生建設(shè)大會(huì)上，市委書記李強(qiáng)強(qiáng)調(diào)，要健全公共衛(wèi)生應(yīng)急管理體系，加快補(bǔ)短板、強(qiáng)弱項(xiàng)、增能力，努力走出一條超大城市公共衛(wèi)生安全治理之路，構(gòu)筑起保障人民生命安全和身體健康、守護(hù)上海城市安全的堅(jiān)固防線。

2020年4月8日，上海市委、市政府發(fā)布《關(guān)于完善重大疫情防控體制機(jī)制健全公共衛(wèi)生應(yīng)急管理體系的若干意見》，提出到2025年要“把上海建設(shè)成為全球公共衛(wèi)生體系最健全的城市之一”。

這份包含了四大方面20條具體任務(wù)的重磅文件也被大家稱為上海“公共衛(wèi)生建設(shè)20條”。業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，“這個(gè)目標(biāo)非常高，全國甚至全世界也很少有城市敢提‘最健全，但上海敢提出來，僅僅用5年時(shí)間，到2025年實(shí)現(xiàn)目標(biāo)。”

“如果上了‘醫(yī)鬧黑名單 的人不能使用網(wǎng)絡(luò)掛號付費(fèi)，甚至被限制使用醫(yī)保， 這影響就大多了。”

另外，上海也是全球首個(gè)將戴口罩寫進(jìn)地方立法的城市。2020年11月1日起正式實(shí)施的《上海市公共衛(wèi)生應(yīng)急管理?xiàng)l例》明確規(guī)定，在呼吸道傳染病流行期間，進(jìn)入公共場所應(yīng)當(dāng)按照要求佩戴口罩并保持社交距離。也就是說，被寫入上海地方性法規(guī)的防疫“三件套”——佩戴口罩、個(gè)人衛(wèi)生、保持社交距離，不再僅僅是文明習(xí)慣，也是上海市民應(yīng)恪守的法定義務(wù)。

從全國來看，近年來“醫(yī)鬧”時(shí)有發(fā)生，上海傷醫(yī)案件雖然相對比較少，但醫(yī)患糾紛事件較多，既妨礙正常醫(yī)療秩序，也是對廣大患者就醫(yī)權(quán)益的損害。

“我國相關(guān)法律對醫(yī)療衛(wèi)生人員權(quán)益保護(hù)有所規(guī)定，但這些條款較為原則。”上海市司法局副局長羅培新在新聞發(fā)布會(huì)上說，“上海此次發(fā)布的《辦法》，重在務(wù)實(shí)，將涉及醫(yī)療衛(wèi)生人員權(quán)益保障的內(nèi)容逐條寫實(shí)寫細(xì)，落實(shí)主體責(zé)任。”

《辦法》特別強(qiáng)調(diào)要?jiǎng)?chuàng)新醫(yī)療衛(wèi)生人員執(zhí)業(yè)環(huán)境保障，規(guī)定醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可自行決定是否實(shí)施安檢、明確禁止7類侵害醫(yī)療衛(wèi)生人員權(quán)益的行為。

“如果說2014年對6類涉醫(yī)違法犯罪活動(dòng)的定義還不夠精準(zhǔn)，這次的規(guī)定已經(jīng)具體到故意傷害、惡意攔截、尾隨、設(shè)靈堂、擺花圈、燒紙錢、拉橫幅，沖擊或占據(jù)辦公或診療場所、圍堵出入口、驅(qū)趕就醫(yī)人員等7類相當(dāng)精準(zhǔn)的侵害行為。”宏哥分析，對禁止行為之一的“揚(yáng)言暴力傷害醫(yī)療衛(wèi)生人員或其親屬”，《辦法》也采取了羅列的形式，將“公開或者以信件、電話、短信、微信等方式”都列入“揚(yáng)言”的范疇，如此細(xì)致的規(guī)定有望切實(shí)提升保護(hù)效果。

針對此前呼聲很高的將“醫(yī)鬧”納入社會(huì)信用系統(tǒng)進(jìn)行懲戒，《辦法》也給出了明確方案：引入信用懲戒制度，在上海建立廣泛的涉醫(yī)失信聯(lián)合懲戒機(jī)制，相關(guān)信息同步推送給醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，提醒后者提前預(yù)防。同時(shí)，根據(jù)行為和處罰程度，設(shè)定一般、嚴(yán)重兩個(gè)失信懲戒檔次，由相關(guān)部門實(shí)施相應(yīng)程度的聯(lián)合懲戒措施。

“此前在2018年，發(fā)改委等28個(gè)部門聯(lián)合簽署了《關(guān)于對嚴(yán)重危害正常醫(yī)療秩序的失信行為責(zé)任人實(shí)施聯(lián)合懲戒合作備忘錄》，提出對殺醫(yī)傷醫(yī)醫(yī)鬧等失信行為實(shí)施聯(lián)合懲戒”，宏哥回憶，“但能給出的具體懲戒措施不多，即使被公示出來，對普通個(gè)人的影響并不大。”

“對于違法情節(jié)較輕的當(dāng)事人，取消他們享受‘先看病后付費(fèi)、使用‘互聯(lián)網(wǎng)+等醫(yī)療便利化措施的權(quán)利;對于更嚴(yán)重的失信主體，相關(guān)部門將禁止招錄其為公務(wù)員，并限制其擔(dān)任事業(yè)單位法定代表人。”上海市發(fā)展改革委副主任裘文進(jìn)說。

“簡單理解，如果上了‘醫(yī)鬧黑名單的人不能使用網(wǎng)絡(luò)掛號付費(fèi)，甚至被限制使用醫(yī)保，這影響就大多了。”宏哥分析。

另外，《辦法》的另一大亮點(diǎn)在于與民法典有關(guān)規(guī)定相結(jié)合，不僅明確了當(dāng)醫(yī)護(hù)人員的人身安全受到威脅或侵害時(shí)，有權(quán)回避給相關(guān)人員進(jìn)行診療，還留出司法保護(hù)制度接口，嘗試引入申請停止侵害人格權(quán)禁令制度，將民法典第997條規(guī)定的這一新制度及時(shí)加以應(yīng)用：當(dāng)醫(yī)療衛(wèi)生人員遭受不法侵害時(shí)，可以依法向人民法院申請禁令。

今后，權(quán)益受到侵害的醫(yī)療衛(wèi)生人員，可以申請法院作出“禁止接近或者進(jìn)入申請人工作場所”的禁令。對違反禁令的當(dāng)事人，法院可以對其處以遠(yuǎn)重于治安管理處罰法范疇的處罰，公安機(jī)關(guān)和醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)都有協(xié)助法院落實(shí)禁令的義務(wù)。

“‘醫(yī)鬧黑名單真的如期而至了。”姚樂說，這是此前眾多業(yè)內(nèi)人士的提議。

“對暴力傷醫(yī)、醫(yī)鬧行為，嚴(yán)懲是必要的，但僅有嚴(yán)懲還不夠。和悲劇發(fā)生的嚴(yán)厲懲治相比，更有效預(yù)防避免犯罪發(fā)生更為重要。”李青認(rèn)為。

《上海市醫(yī)療衛(wèi)生人員權(quán)益保障辦法》（滬府令40 號）（上海市人民政府官網(wǎng)截圖）