高滲氯化鈉注射液聯合吡拉西坦治療急性腦梗死并腦出血臨床評價*

雷俊娜，程南方，李曠怡，陳景利，劉曉偉

（廣東省佛山市中醫院急診科，廣東 佛山528000）

急性腦梗死（ACI）起病急，致殘率和死亡率高，及時治療是提高患者生活質量的關鍵，而溶栓是當前臨床有效的治療途徑，但溶栓后常并發腦出血（CH）［1］，易導致血腫、周圍組織缺氧、缺血而加重病情，損傷腦神經功能，多數患者治療后會發生后遺癥。吡拉西坦可促進腦內三磷酸腺苷（ATP）產生和乙酰膽堿合成，增強神經興奮傳導，促進腦內代謝。靜脈滴注高滲氯化鈉注射液（濃度超過0.9%）是治療CH的有效措施。大量動物試驗證實了高滲鹽水治療CH及腦水腫的安全性［2］。高遷移率族蛋白B1（HMGB-1）、胰島素樣生長因子1（IGF-1）和B型鈉尿肽前體（pro-BNP）參與ACI后CH病情的發生和發展［3］。本研究中探討了高滲氯化鈉注射液聯合吡拉西坦治療ACI溶栓后并CH的臨床療效及對患者HMGB-1，IGF-1，pro-BNP水平的影響。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：符合CH診斷標準［4］，經CT或磁共振（MRI）等臨床檢查證實為ACI［5］；經靜脈溶栓治療；發病時間短于6 h；生命體征穩定。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，患者家屬簽署知情同意書。

排除標準：顱內出血；既往腦出血史；過敏體質；重要臟器器質性病變；造血系統病變；凝血功能不全；有精神疾病史；合并感染性疾病；其他原因所致腦出血。

病例選擇與分組：選取醫院2016年4月至2019年4月收治的ACI靜脈溶栓治療后并發CH的患者98例，采用隨機數字表法分為對照組和研究組，各49例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（n＝49）Tab.1 Comparison of the patients′general data between the two groups（n＝49）

1.2 方法

兩組患者均接受吸氧、臥床、腸內營養支持、脫水、調節電解質水平等常規治療，并在靜脈溶栓治療基礎上給予吡拉西坦注射液（山東方明藥業集團股份有限公司，國藥準字H20041294，規格為每支20 mL∶4 g）8 g，加入0.9%氯化鈉注射液100 mL，靜脈滴注，每日1次；研究組患者加用氯化鈉注射液（廣東利泰制藥股份有限公司，國藥準字H20043473，規格為每瓶250 mL∶2.25 g）30 mL，靜脈滴注，12 h 1次。兩組患者均持續治療2周。

1.3 觀察指標及療效判定標準

觀察指標：1）神經功能缺損程度。采用美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評估患者意識水平、感覺、語言障礙、凝視、上肢運動、下肢運動、忽視等11項內容，分值越高代表神經功能缺損越嚴重。2）認知功能。采用簡易精神狀態評價量表（MMSE）評估，包括定向力、記憶力、注意力和計算力、回憶能力及語言能力等5個維度，滿分30分，27～30分為正常，＜27分為認知功能障礙。3）血清學指標。抽取患者空腹靜脈血各5 mL，離心、分離得血清，采用酶聯免疫吸附法檢測HMGB-1和pro-BNP水平，采用放射免疫法測定IGF-1水平。

療效判定：參照全國第四屆腦血管學術會議制定的標準，以NIHSS評分降幅和殘疾級別評定。基本治愈，NIHSS評分降幅不低于90%，無殘疾；顯著進步，NIHSS評分降低46%～90%，殘疾1～3級；進步，NIHSS評分降低18%～46%；無變化，NIHSS評分降幅＜18%；惡化，病情惡化，甚至死亡。前三者合計為總有效。

安全性：觀察治療期間患者失眠、血尿、電解質紊亂、顱內壓反跳等不良反應發生情況。

1.4 統計學處理

2 結果

結果見表2至表5。治療后，研究組水腫體積為（2.37±0.51）mL，血腫體積為（9.51±1.48）mL，明顯小于對照組的（4.13±0.46）mL和（14.03±1.52）mL（t＝17.938，14.914，P＝0.000，0.000）。

3 討論

ACI又稱急性缺血性腦卒中，靜脈溶栓為首選治療方案。溶栓治療后，ACI患者腦血流灌注和缺血缺氧狀態得以恢復，但增加了CH發生風險，治療不及時有加重腦組織損害的可能。CH是靜脈溶栓治療ACI過程中最嚴重的并發癥，并發CH的ACI患者致殘率和致死率升高，預后效果差［6］。靜脈溶栓可顯著降低ACI患者的致殘率，提高生存質量。雖然靜脈溶栓在迅速發展的臨床影像學推動下廣泛應用于ACI治療［7］，有效降低了出血轉化率。但ACI并發CH對后續的抗栓治療產生了不利影響［8］，對神經功能的損傷程度甚至遠大于靜脈溶栓的治療力度。吡拉西坦通過增加乙酰膽堿的合成率，促進腦代謝和神經傳導，從而有效對抗腦部功能受損，緩解記憶力衰退。

表2 兩組患者臨床療效比較［例（%），n＝49］Tab.2 Comparison of clinical efficacy between the two groups［case（%），n＝49］

表3 兩組患者神經功能缺損程度和認知功能比較（±s，分，n＝49）Tab.3 Comparison of neurological deficit and cognitive function between the two groups（±s，point，n＝49）

表3 兩組患者神經功能缺損程度和認知功能比較（±s，分，n＝49）Tab.3 Comparison of neurological deficit and cognitive function between the two groups（±s，point，n＝49）

NIHSS評分 MMSE評分組別治療前25.36±3.28 25.42±3.19 0.092 0.927治療后15.13±2.11 9.82±2.09 12.516 0.000 t值P值t值P值對照組研究組18.361 28.634 0.000 0.000治療前18.20±2.45 17.93±2.61 0.528 0.599治療后22.36±3.27 27.53±3.30 7.790 0.000 7.127 15.972 0.000 0.000 t值 P值

表4 兩組患者血清學指標水平比較（±s，n＝49）Tab.4 Comparison of serological indicators between the two groups（±s，n＝49）

表4 兩組患者血清學指標水平比較（±s，n＝49）Tab.4 Comparison of serological indicators between the two groups（±s，n＝49）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。Note：Compared with those before treatment，*P＜0.05.

組別HMGB-1（ng/mL） IGF-1（nmol/L） pro-BNP（pg/L）對照組研究組t值P值治療前7.41±0.26 7.39±0.24 0.396 0.693治療后2.91±0.51*1.56±0.42*14.303 0.000治療前30.62±4.27 30.81±4.16 0.223 0.824治療后44.60±5.69*51.14±5.48*5.795 0.000治療前1.20±0.35 1.18±0.37 0.275 0.784治療后0.56±0.12*0.46±0.11*4.300 0.000

表5 兩組患者不良反應發生情況比較［例（%），n＝49］Tab.5 Comparison of incidence of adverse reactions between the two groups［case（%），n＝49］

目前臨床對高滲氯化鈉注射液的作用機制仍未明確，但多數研究認為其能降低顱內壓，調控血管收縮，改善腦部血液灌注，阻斷神經細胞繼發性損傷，提高機體免疫力［9-10］。本研究結果顯示，研究組總有效率明顯高于對照組，前者NIHSS評分降幅更大，神經功能缺損更輕，殘疾級別更低。靜脈滴注高滲氯化鈉注射液改善了大腦的微循環，并對神經化學物質進行調節，從而有利于神經功能的恢復［11］。

靜脈溶栓治療后的ACI患者并發CH后，機體高級神經中樞受損嚴重，部分患者遺留認知功能障礙等后遺癥，是ACI高殘疾率的主要原因［12-13］。本研究結果顯示，兩組患者治療后的MMSE評分均明顯升高，研究組明顯高于對照組，即患者的認知功能改善顯著，且加用高滲氯化鈉注射液效果更好。黃志剛等［14］報道，臨床治療在改善重癥腦出血患者臨床療效的同時，認知功能也一并改善。因此，認知功能改善程度也是評價ACI并CH療效的有力指標。

ACI患者并發CH后，機體內HMGB-1釋放量增加，通過多種途徑發揮致炎作用，進一步加重腦組織水腫癥狀。神經細胞的增殖和神經系統的生長發育均得益于IGF-1。pro-BNP是腦梗死治療中重要的生物學觀察指標，可準確反映預后質量。本研究中，研究組患者治療后的HMGB-1和pro-BNP水平降低幅度及IGF-1水平升高幅度均明顯大于對照組，提示研究組患者的神經系統發育改善及腦組織水腫癥狀緩解更明顯，預后效果更好。另外，血腫周圍水腫可加重CH患者繼發性損傷，導致病情惡化、甚至死亡［15-16］。本研究結果顯示，研究組患者顱內水腫體積和血腫體積均明顯小于對照組，不良反應總發生率明顯低于對照組，臨床治療安全性得到保障。

綜上分析，高滲鹽水聯合吡拉西坦治療ACI并發CH，可改善神經功能和認知功能，降低HMGB-1和pro-BNP水平，提高IGF-1水平，有利于病情的控制，緩解水腫和血腫癥狀。