雙極電凝鑷與超聲刀對(duì)甲狀旁腺的保護(hù)作用

朱占勝 趙婧霓 劉克毅 林本瑞 霍建平 柴芳

(錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 1普外科，遼寧 錦州 121001；2第二手術(shù)室)

在世界范圍內(nèi)甲狀腺癌發(fā)病率呈逐年快速增長趨勢(shì)，2018 年全球新增甲狀腺癌病例數(shù)約56萬〔1〕。美國甲狀腺協(xié)會(huì)(ATA)指南指出手術(shù)是治療甲狀腺癌的首選方式〔2〕，然而在甲狀腺癌手術(shù)中極有可能發(fā)生甲狀旁腺損傷〔3〕。術(shù)后低鈣血癥是甲狀旁腺損傷后的直接表現(xiàn)，患者會(huì)表現(xiàn)出不同程度肢體麻木、肌肉痙攣、手足抽搐等癥狀〔4〕，對(duì)患者生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響，同時(shí)也是產(chǎn)生醫(yī)療糾紛的原因之一。因此，在甲狀腺手術(shù)中，甲狀旁腺的保護(hù)尤為重要。甲狀旁腺功能保護(hù)關(guān)鍵要保證其有效的血供及回流，由于甲狀旁腺對(duì)熱損傷較敏感〔5〕，大多數(shù)高級(jí)能量平臺(tái)在使用過程中都面臨甲狀旁腺損傷的問題。本研究擬進(jìn)一步探討雙極電凝鑷與超聲刀在甲狀腺全切中對(duì)甲狀旁腺的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2017年6月至2019年6月錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院因甲狀腺癌行甲狀腺全切除304例患者的資料，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組，兩組性別、年齡、體重指數(shù)(BMI)、腫瘤直徑、TNM分期、腫瘤外侵情況、淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移、中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃范圍、甲狀旁腺移植、甲狀旁腺分型差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般情況比較

實(shí)驗(yàn)組一次性使用雙極電凝鑷(XH-IS3-1型)由鑫海合星科技(大連)有限公司生產(chǎn)。對(duì)照組使用強(qiáng)生(上海)醫(yī)療器材有限公司提供的HARH23型超聲高頻外科集成系統(tǒng)超聲刀頭。入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)甲狀腺惡性腫瘤；(2)行甲狀腺全切除術(shù)加單側(cè)或雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)；(3)手術(shù)均由同一手術(shù)醫(yī)生完成。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)非首次行頸部手術(shù)者；(2)術(shù)前甲狀旁腺激素水平異常者；(3)術(shù)前血鈣值異常者；(4)術(shù)中發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺少于4枚者。

1.2一般情況 收集兩組性別、年齡、BMI、甲狀旁腺分型、腫瘤直徑、中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃范圍、TNM分期(參照8版AJCC)、腫瘤外侵、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、甲狀旁腺移植、手術(shù)前后PTH值(正常值參考范圍15.0～68.3 pg/ml)及血鈣值(正常值參考范圍2.11～2.52 mmol/L)、甲狀腺癌特異性生命質(zhì)量量表(THYCA-QoL)〔6〕得分及住院時(shí)間。術(shù)后甲狀旁腺素值低于正常值下限則為甲狀旁腺功能減退，暫時(shí)性甲狀旁腺功能減退與永久性甲狀旁腺功能減退的時(shí)間界限為6個(gè)月〔7,8〕。如術(shù)后發(fā)生暫時(shí)性甲狀旁腺功能減退，則隨訪至術(shù)后6個(gè)月，以術(shù)后6個(gè)月復(fù)查時(shí)PTH值界定是否為永久性甲狀旁腺功能減退。

1.3手術(shù)方法 常規(guī)行開放甲狀腺癌根治手術(shù)，術(shù)中實(shí)驗(yàn)組、對(duì)照組分別應(yīng)用雙極電凝鑷、超聲刀精細(xì)解剖并盡量原位保留甲狀旁腺。如不能原位保留甲狀旁腺，則將其自體移植至對(duì)側(cè)胸鎖乳突肌內(nèi)。術(shù)后常規(guī)給予10%葡萄糖酸鈣20 ml加10%葡萄糖注射液1次/d靜脈滴注，根據(jù)癥狀及化驗(yàn)值服用不同劑量碳酸鈣片及骨化三醇。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS22.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組術(shù)前、術(shù)后PTH水平比較 兩組術(shù)前PTH水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后3、7 d實(shí)驗(yàn)組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，第30天差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)前、術(shù)后PTH水平比較

2.2兩組術(shù)前、術(shù)后血鈣水平比較 兩組術(shù)前血鈣值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后3 d實(shí)驗(yàn)組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后7、30 d實(shí)驗(yàn)組血鈣值雖高于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)前、術(shù)后血鈣水平比較

2.3兩組術(shù)后甲狀旁腺功能減退、THYCA-QoL得分、住院時(shí)間比較 實(shí)驗(yàn)組甲狀旁腺功能減退情況少于對(duì)照組，且暫時(shí)性甲狀旁腺功能減退情況差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。實(shí)驗(yàn)組生存質(zhì)量得分低于對(duì)照組，住院時(shí)間少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，見表4。

表4 兩組術(shù)后甲狀旁腺功能減退、THYCA-QoL得分、住院時(shí)間比較

3 討 論

甲狀腺全切手術(shù)是治療甲狀腺癌中常用的手術(shù)方法,但存在一定甲狀旁腺損傷風(fēng)險(xiǎn)〔9,10〕，術(shù)中能否有效避免甲狀旁腺的損傷具有重要臨床意義〔11,12〕。合理選用手術(shù)能量器械可以減少甲狀旁腺的熱損傷〔13〕。超聲刀可通過金屬尖端振動(dòng)產(chǎn)生超聲波，在使用過程中產(chǎn)生大量熱。雙極電凝鑷僅在兩端鑷尖之間傳導(dǎo)電流，使組織受到電流的熱效應(yīng)作用，而鑷尖外組織少受或不受影響。由于其作用范圍只限于鑷子兩端之間，因此對(duì)相鄰組織的損傷程度和影響范圍很小，完全適合解剖甲狀旁腺周圍血管及berry韌帶、喉返神經(jīng)入喉處小血管，較為安全可靠。超聲刀在使用過程中產(chǎn)生熱量，使周圍組織迅速升溫，熱輻射容易造成供應(yīng)甲狀旁腺的微血管損傷。

本研究中PTH值，血清鈣水平與其他研究結(jié)果相似〔14〕。另外，本研究結(jié)果表明，超聲刀對(duì)旁腺微循環(huán)影響更大，可能造成旁腺一過性缺血或淤血。待旁腺血供重新恢復(fù)或其他旁腺增生代償后，1個(gè)月后兩組PTH及血鈣值基本恢復(fù)正常范圍。術(shù)后第7天血鈣差異不大，考慮與患者口服鈣劑及活性維生素有關(guān)，實(shí)際上患者仍存在不同程度甲狀旁腺功能不全，低鈣血癥。患者在1個(gè)月時(shí)基本減量至停用鈣劑及活性維生素D，考慮此時(shí)兩組旁腺功能基本恢復(fù)至正常水平。本研究結(jié)果說明使用雙極鑷有更好的生存質(zhì)量得分，在治療過程中可以更好減少手術(shù)對(duì)患者的影響。

由于不同類型甲狀旁腺需要不同的處理方式，甲狀旁腺分型有助于對(duì)甲狀旁腺的原位保留或自體移植做出合理決定〔15,16〕。雙極電凝鑷尖細(xì)小，對(duì)周圍組織損傷小適合原位保留甲狀旁腺，對(duì)于不適宜原位保留需要自體移植的甲狀旁腺，雙極電凝鑷也具有更大的精細(xì)解剖優(yōu)勢(shì)，從而將甲狀旁腺功能減退癥的發(fā)生率降到最低。

綜上，雙極電凝鑷是一種安全的手術(shù)器械，與超聲刀相比能減少手術(shù)對(duì)甲狀旁腺及其功能的影響，有利于甲狀旁腺功能的保護(hù)和恢復(fù)。