心肌灌注顯像半定量分析對不同缺血程度老年冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的診斷價值

谷珊珊 盧 潔 陳 剛

(1. 首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院核醫(yī)學科，北京 100053； 2. 民航總醫(yī)院核醫(yī)學科， 北京 100123； 3. 首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院放射科, 北京 100053； 4. 磁共振成像腦信息學北京市重點實驗室, 北京 100053)

隨著我國人口結構的迅速老齡化，老年冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(coronary artery disease, CAD,以下簡稱冠心病)患者日益增多，2002年至2014年我國急性心肌梗死(acute myocardial infarction, AMI)病死率上升，40歲以上呈近似指數(shù)關系遞增，75歲以上城市男性及女性的病死率分別為84.68/100 000及66.36/100 000[1]。由于老年冠心病患者具有發(fā)作缺乏特異性、基礎合并癥多、癥狀不典型等特點，臨床診斷及后續(xù)治療均有一定難度。核素心肌灌注顯像(myocardial perfusion imaging,MPI)作為一種無創(chuàng)的影像學方法在冠心病的診斷及危險度分層方面具有重要的臨床價值。研究[2]表明，MPI通過心肌血流灌注的缺血程度及其半定量分析手段對老年群體冠心病的預后具有獨立預測價值。

目前通過負荷試驗后心肌灌注顯像得到的負荷總積分(summed stress score, SSS)>3認為是心肌灌注顯像異常的指標，負荷總積分與靜息總積分的差值總積分(summed difference score, SDS)≥2為可逆性心肌缺血的診斷標準[3]。既往研究多為SSS或者SDS對冠心病患者結局的預測價值，并非用于冠心病的診斷。本研究通過應用SSS及SDS不同缺血情況對疑似冠心病的老年人進行風險預測，并判斷SSS聯(lián)合SDS不同缺血情況對老年冠心病的診斷價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2017年8月至2020年6月期間于民航總醫(yī)院就診的疑診冠心病的患者99例為研究對象，所有患者均行常規(guī)兩日法靜息-負荷門控MPI，并于6個月內行冠狀動脈造影(coronary angiography, CAG)。納入標準：年齡≥60歲；既往無心肌梗死病史；無先天性心臟病、瓣膜病或心肌病病史。根據(jù)CAG結果，其中52例冠心病患者為病例組，47例非冠心病患者為對照組。

1.2 設備及藥物

應用美國GE公司的SPECT/CT(Infonia Hawkey 4)一體機。三磷酸腺苷(adenosine triphosphate, ATP)注射液由遼寧諾康醫(yī)藥有限公司提供，99mTc-甲氧基異丁基異腈(99Tcm-methoxyisobutylisonitrile，99mTc-MIBI)由北京森科股份有限公司提供。

1.3 ATP負荷試驗

ATP試驗前24 h停用茶堿類、硝酸酯類藥物、β受體拮抗劑及鈣離子拮抗劑。ATP注射液以0.16 mg·kg-1·min-1的速度靜脈泵入，5 min內注射完畢，第3分鐘藥物高峰時靜脈注射99mTc-MIBI 925 MBq(25 mCi)。全程監(jiān)測患者的臨床癥狀、12導聯(lián)心電圖及血壓，如果患者出現(xiàn)胸悶、兩肺哮鳴音、ST段下移>2 mV、嚴重心律失常及心絞痛不能耐受時停止泵入ATP。試驗結束后30 min進食脂餐，90 min進行MPI。

1.4 MPI

常規(guī)兩日法靜息-負荷MPI，SPECT雙探頭90°夾角，心臟包括在有效視野內，旋轉180°(6°/幀，共60幀)，采集矩陣128×128，每幀采集25 s，放大倍數(shù)3.0，采用迭代法(OSEM，迭代2次，子集數(shù)為10)進行圖像重建，獲得左心室短軸、水平長軸及垂直長軸的門控與非門控心肌斷層圖像。

1.5 CAG

施行常規(guī)選擇性CAG，多角度投射，并分別對左前降支(left anterior descending branch, LAD)、左回旋支(left circumflex branch, LCX)及右冠狀動脈(right coronary artery, RCA)狹窄程度進行評估。

1.6 圖像分析

采用雙盲法，分別由兩名(或以上)核醫(yī)學科醫(yī)師獨立判定圖像。①MPI圖像分析：采用ECT toolbox定量門控軟件進行自動分析，依據(jù)美國心臟協(xié)會17節(jié)段分區(qū)法+五級評分法(0=正常攝取；1=放射性攝取輕度減低；2=放射性攝取中度減低；3=放射性攝取重度減低；4=放射性缺損)對負荷及靜息圖像進行評分，獲得SSS、靜息總積分(summed rest score, SRS)及SDS。根據(jù)SSS血流灌注的異常程度分為正常(SSS<4)、輕度異常(4≤SSS≤8)、中度異常(813)；SDS分為無缺血(SDS<2)、輕度缺血(2≤SDS≤4)、中度缺血(47)[4]。②CAG圖像分析：LAD、LCX、RCA狹窄程度≥70%為嚴重狹窄，左主干(left main coronary artery, LMCA)狹窄程度>50%定義為嚴重狹窄。

1.7 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組患者臨床資料比較

冠心病組男性及糖尿病患者的比例高于對照組，體質量指數(shù)(body mass index, BMI)低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組患者年齡、高血壓及高血脂的比例，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，詳見表1。

表1 冠心病組及對照組臨床特征比較Tab.1 Comparison of clinical characteristics between CAD and control

2.2 兩組患者MPI及CAG結果比較

冠心病組患者中15例(28.8%)為單支血管病變，22例(42.3%)為雙支血管病變，15例(28.8%)為3支血管病變。其中，LMCA狹窄11例(21.1%)，LAD狹窄41例(78.8%)，LCX狹窄31例(59.6%)，RCA狹窄22例(42.3%)，冠心病組患者的SRS、SSS及SDS均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

心肌血流灌注重度異常(SSS>13)、心肌輕度缺血(2≤SDS≤4)及心肌嚴重缺血(SDS>7)的患者比例也明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，詳見表2。

表2 冠心病組及對照組MPI與CAG比較Tab.2 Comparison of MPI and CAG between CAD and control

2.3 MPI血流灌注及缺血情況對冠心病影響的多因素分析

將是否冠心病作為因變量(是=1，否=0)，將上述具有統(tǒng)計學意義的因素及SSS、SDS是否正常作為自變量進行多因素Logistic回歸分析。結果顯示，SSS及SDS均為冠心病的影響因素(P<0.05)，詳見表3。

表3 SSS及SDS的多因素Logistic分析Tab.3 Logistic regressions results of SSS and SDS

2.4 血流灌注SSS異常聯(lián)合SDS不同缺血情況對冠心病的診斷效能

將CAG作為金標準，分析負荷狀態(tài)下血流灌注異常(SSS>3)聯(lián)合SDS不同缺血情況進行診斷效能。結果顯示，血流灌注異常診斷CAD的一致性優(yōu)于血流灌注與不同缺血情況的聯(lián)合實驗，詳見表4。

表4 SSS異常聯(lián)合SDS不同缺血情況的診斷結果Tab.4 Diagnostic value of SSS combined with different SDS thresholds

3 討論

老年患者是冠心病高危人群的主要組成部分，一方面是由于冠狀動脈粥樣硬化是與年齡相關的自然病程，另一方面也與老年冠心病患者臨床表現(xiàn)不典型、合并癥多明顯相關。與其他冠心病危險因素相比，年齡是老年人心肌缺血最主要的預測因子之一[5]，盡管年齡增長與CAD的生理解剖有很強的相關性[6]，但MPI對老年冠心病患者危險分層具有重要意義，負荷MPI顯像正常的患者預后大多良好，其心血管年病死率<1%[7]。

建議MPI圖像判讀常規(guī)使用半定量分析SSS>3定義為圖像異常，SDS≥2診斷為心肌缺血，然而這些半定量分析及閾值主要被用來預測患者的不良預后，很少被用來作為CAD的診斷[8-9]。Doukky等[10]發(fā)現(xiàn)SSS在預測主要心臟不良事件(major adverse cardiac events, MACE)方面比SDS更有價值(結局死亡χ2值為20.1vs3.25；心源性死亡或心肌梗死χ2值為42.4vs2.3)，SSS>3的全因病死率及心源性死亡的比率更高。國內也有研究[11]顯示，SSS≥12是預測MACE發(fā)生的獨立危險因素，尤其是左室收縮同步性異常并SSS≥12時，患者中遠期預后非常差，5年生存率低至14.3%。筆者將SSS及SDS用于老年患者CAD的診斷，發(fā)現(xiàn)SSS及SDS異常均可作為CAD的獨立危險因素，尤其是SDS對于CAD的預測價值優(yōu)于SSS，這也就要求臨床醫(yī)生在診斷老年冠心病時要更加關注SDS是否異常，為明確診斷及下一步臨床診療提供更明確的證據(jù)。Canepa等[12]發(fā)現(xiàn)當SSS血流灌注異常(SSS>3)時，隨著SDS分值的不斷增加，對CAD的獨立診斷價值是逐漸增加的，OR值(2.79vs3.58vs5.36)，為老年患者是否進行臨床再血管化治療提供更有力的證據(jù)。國際指南[13]提出中度或重度心肌缺血的患者，冠狀動脈血管重建術確實能夠通過減少心肌細胞的受損數(shù)量來改善患者的預后，患者能夠真正獲益。

臨床研究[14]表明，運動負荷MPI診斷CAD的靈敏度和特異度分別為82%～88%和70%～88%，藥物負荷MPI診斷CAD的靈敏度和特異度分別為88%～91%和75%～90%。但這些數(shù)據(jù)的分析多是根據(jù)MPI結果陽性或陰性來與金標準對照得到的，在這個基礎上筆者初次將MPI的半定量分析SSS聯(lián)合SDS不同缺血情況與金標準CAG進行比較，研究當SSS異常時改變不同心肌缺血程度對于診斷CAD的影響，與預期結果相似，隨著SDS評分的逐漸增高，其診斷特異度是明顯提高的，當然這是以犧牲靈敏度得到的，但是其診斷準確性相當，這就提示對于一些癥狀不典型，臨床診斷困難的老年患者，可以借助MPI半定量分析方法來輔助診斷，希望半定量分析的使用為MPI結果的標準化提供一定的臨床依據(jù)。但是本研究結果同時顯示，血流灌注異常(SSS>3)對于CAD的診斷一致性是優(yōu)于SSS異常與SDS不同缺血情況聯(lián)合實驗的。

本研究的局限性在于樣本量較小，SSS聯(lián)合SDS不同缺血情況分析個別組患者數(shù)量少無法與CAG不同血管狹窄進行診斷效能的評價；另外筆者的分析結果未能與患者的臨床治療(是否進行再血管化)建立聯(lián)系，需進一步研究驗證。

總之，本研究初步顯示MPI半定量分析SSS與SDS能夠獨立預測老年冠心病風險，但是SSS聯(lián)合SDS不同缺血情況不能提高老年冠心病的診斷效能。