村落慢性病患者生活方式現狀與人際交往方式的影響研究——以北京市H區為個案

董 屹 曹文軍 王 晨

(1.首都醫科大學附屬北京天壇醫院院辦公室， 北京 100070； 2. 首都醫科大學， 北京 100069； 3.首都醫科大學附屬北京天壇醫院， 北京 100070)

慢性病是一類起病隱匿、病因和發病機制復雜，進展緩慢，可防可控，難以治愈的疾病的通稱，包括心臟疾病、卒中、腫瘤、呼吸系統疾病和糖尿病等[1]，是影響我國經濟社會發展的重大公共衛生問題[2]。慢性病是遺傳、生理、環境和行為因素綜合作用的結果[3]，這其中，生活方式是行為因素的重要體現。世界衛生組織[4]調查顯示，慢性病的發病原因60%取決于人的生活方式。概言之，生活方式是基于個人信念和價值觀所形成的一整套行為方式[5]，包括飲食起居、消費方式、閑暇方式和交往方式四個方面。而交往方式作為重要的組成部分，是在一定的社會生活環境中，人們在交往活動中采取的具體樣式，是融入其他幾種方式并發揮重要作用的橋梁和紐帶，亦是研究村落慢性病發生與預防的重要內容。本研究通過對京郊村落進行實地研究，探尋基于人際交往對慢性病村民生活方式的影響，提出適于農村慢性病預防的對策建議，對于夯實“健康中國”的基底具有重要現實意義。

1 對象與方法

1.1 研究現場

根據地理位置、歷史人文和生活方式以及交往方式特點和典型性，選擇北京市H區為研究現場。

1.2 研究對象

(1)慢性病病種：確定6種與生活方式相關的慢性病，即高血壓、糖尿病、血脂異?；蚋哐⑼达L、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(以下簡稱冠心病)、卒中；(2)年齡范圍：選取年齡區間為40～89歲的中老年慢性病人群；(3)表達標準：邏輯思路清晰，愿意配合調查。

1.3 研究方法

本研究采取以質性研究為主、定量研究為輔的研究方法。質性研究著重通過觀察和訪談挖掘人際交往與慢性病發生與預防的相關性及深層次原因；定量研究側重了解研究對象的整體情況，兩種方法相互補充，相輔相成。課題組在深入閱讀H區有關文化習俗、交往禮儀、膳食構成等內容基礎上，自行設計并經專家研討以確定訪談提綱，于2017年6月16日至18日，抽取H區3個鄉鎮14個行政村的60名村民進行個人深入訪談，訪談內容包括：訪談對象基本信息、日常生活情況(就餐、勞動、睡眠、運動、閑暇時間等)、飲食習慣(吃飯頓數及時間、食物構成、鹽和油的攝入量、喝水習慣等)、健康及干預情況(飲食、運動)等；定量研究方面，課題組自行設計并經專家研討修訂確定調查問卷，于2018年5月12至13日，抽取H區6個鄉鎮的48個行政村，對768名村民進行問卷調查，回收有效問卷744份，有效率96.86%，調查內容包括：調查對象基本信息、健康狀況、生活起居、膳食構成等。

1.4 質量控制方法

制定樣本納入排除標準，控制選擇偏倚；統一培訓訪談員、調查員；設立專門的質量控制員，對調查質量進行隨機抽查核實；在正式訪談和調查前在H區B鎮進行預調查，對訪談提綱和調查問卷的內容進行修改和完善，提高應答率。

1.5 統計學方法

①訪談數據分析:對訪談對象錄音進行整理后，按照主題框架法對訪談問題進行歸類并分析，并對可量化的數據進行量化處理；②問卷數據分析：運用Epidata 3.1建立數據庫，對調查問卷數據進行雙錄入，隨后運用SPSS 19.0軟件，對問卷數據進行統計分析。

2 結果

2.1 研究場地情況

H區全區面積為2 128.7平方公里，89%為山區和半山區，農村人口12.6萬人。在歷史演進中，人口遷徙、商貿往來甚至攻伐戰爭使該區不同民族間的生產、婚姻、習俗等文化不斷交融，在有著凸顯農耕文明“日出而作，日落而息”的生活方式與“世代為鄰，隨禮互通”的人際交往方式的環境中，在基于血緣地緣的藤蔓網中，其積淀形成的別有韻味的交往方式對慢性病的發生與預防產生了重要影響。

2.2 慢性病村民基本情況

村中有文化的年輕人大多進城打工或居住，慢性病村民以中老年人為主，年齡偏大、文化程度偏低、收入水平偏低，獨居或老夫妻共同居住是這一人群的主要特征，醫療保障基本為城鄉居民基本醫療保險(原新型農村合作醫療)。接受訪談的60名村民平均年齡跨度在60～79歲，基礎學歷以初中為主(68%)，其中86.7%是老夫妻一同居住，半數人經濟收入在1～3萬元之間(另有27%在3～5萬元之間)，其中91.7%的村民參加了新型農村合作醫療。

問卷調查結果呈現相似趨勢：村民年齡跨度為40～89歲，文化程度以小學與初中為主，有490(67%)人的家庭年收入在2萬元及以下，獨居或老夫妻共同居住有550(74.1%)人，有698(93.9%)人為城鄉居民基本醫療保險(原新型農村合作醫療)。同時，村民普遍患有不同種類慢性病，主要包括高血壓、血脂異常或高血脂、糖尿病、卒中、關節炎等。

2.3 “世代為鄰”與“人際往來”中的慢性病解讀

H區村落一般由一個或幾個大姓組成，村民相互之間結成宗親或莊親關系，街頭巷尾、田間地頭、屋舍灶臺都是村民人際交往的場所，這種基于血緣地緣的“世代為鄰”關系與時間空間狹小的人際交往，其特點是信息共享、相熟相知、諳達世情，進而形成了村民普遍認同且時刻踐行的生活方式。

2.3.1 慢性病村民的生活起居情況

村民普遍遵守“日出而作，日落而息”的起居時間。訪談的60名村民中有57(95%)人為本村人，其他是嫁入本村；問卷調查的744人中有726(97.8%)人一直居住在本村，嫁入或居住到本村的人占2.2%。因此，村民生活的地緣結構基本限于本村，生活范圍一般在方圓2 000～3 000米，很多人過著“足不出村”的日子，一年四季的生活起居以日出早晚而定。定性和定量數據均表明，村民夏天早上4:00～5:00 起床，中午一般有1～2 h午休；冬天7:00～8:00起床，中午一般沒有午休，晚上在9:00～10:00入睡。同時，定量調查發現絕大多數村民表示自己睡眠充足，沒有失眠或入睡困難的情況(表1)。

表1 被調查村民每天睡眠時間Tab.1 Length of villagers’sleep

在村落價值觀念中，“晚上不睡，早上不起”是會遭人鄙夷的。同時，每天太陽出來，村落開始蘇醒，在人聲犬吠中開始新的一天；晚上村民間互相串門，到睡覺時會自覺起身告別。這種人際交往內涵影響著村民的作息時間，并最終作用于慢性病的預防。調查發現，規律的生活起居時間使村民絕少患有焦慮癥和抑郁癥。

2.3.2 互通有無、隨禮互動的膳食構成對慢性病村民的影響

H區村落的膳食構成是在農耕文化的土壤中產生，是在古代朝廷移民和長城沿線戰爭等諸多人口遷徙流動中形成的。受山西、陜西、河北等地飲食習慣影響，H區的膳食構成主要體現在以下三方面：

一是烹飪以快炒重味為主。定性和定量數據結果均表明，村民食用蔬菜多為自家菜地種植的應季菜，春、夏、秋三季蔬菜品種繁多，冬季以白菜、酸菜、蘿卜為主。由于過去食用油匱乏，村民基本選擇將蔬菜熬著吃，即便如今仍有80%的受訪村民仍選擇熬菜，但是選擇炒菜比例從過去的31.7%增加到73.3%；問卷調查結果更顯示快炒在家中諸多烹飪方式中排位第一。同時，村民每天平均食鹽6～11 g、食油30～50 g。如CH鄉一位鄉村醫生73歲，雖患高血壓、腦血栓，但每天平均吃鹽12.5 g、油83 g。究其原因，一是與傳統飲食文化中過分追求“辨味”而輕視“營養”的經驗主義有關；二是村民因過去從事高強度體力勞動，出汗較多，需要補充更多的鹽維持身體所需。

二是主食以細糧為主。訪談發現，60名村民有近50%每人每天食用粗糧在20～60 g之間，而有72%每人每天食用細糧在100～300 g，有15%食用細糧在300～500 g；有96.7%表示現在經常吃大米飯，其中85%經常吃饅頭，粗糧和薯類成為不經?；蚺紶栒{劑的主食。例如，B鎮H村村民表示：“現在粗糧吃得很少了，一般都吃細糧了?！眴柧碚{查中548(73.8%)人的主食結構是以大米白面為主，少量粗糧薯類。但值得注意的是，如豆粥、菜團子、紅豆飯、烤紅薯等傳統粗糧食品依然會不時出現在村民的餐桌。

三是飲食時間規律，少煙酒。村民大多保持一日三餐(90%)的習慣，一年四季依據太陽起落規律用餐；同時，多數村民表示從不喝酒，僅有部分村民表示偶爾喝(“出份子”或參加紅白喜事時)，大多數人從不吸煙或已戒煙。

可以說，村民的膳食構成與彼此間的人際交往密切相關。其一，食材的互通有無與共同獲取。由于農村社會是一個熟悉的社會，村民在血緣、地緣關系的基礎上因共同的經驗、話題和感受而相熟相知，他們可以直接到鄰家菜地采摘自家沒有種植的蔬菜；同時，由于蔬菜種植受季節限制，每到春天，當地的木力芽、茵陳、薺菜、花椒芽、水芹菜頗受村民喜愛，他們會結伴而行到山上采摘因此各家餐桌上的食材不盡相同。其二，對基于當地物產與經年形成“口感”的一致認同。村民對中國營養學會的膳食金字塔大多不熟悉，也不會照此安排一日三餐，定性和定量數據均表明“口感好”是他們食物選擇的依據。而“口感”的形成既因村民在世代生息繁衍中習慣并認同的當地物產(如攤米黃、菜團子等)與口味偏好(高油高鹽)，也有實施退耕還林后國家為彌補村民損失而發放大米白面從而使“細糧”占領餐桌并成了主食基本構成(薯類和雜糧比例在大幅減少)。其三，在“隨禮”交往中形成的膳食結構。由于村中年輕人大多外出打工，家中往往是老人和孩子留守，60名受訪村民中有半數是老兩口一起用餐。問卷調查顯示有477(64.1%)人是一人吃飯。研究發現，村民的飲食內涵在一日三餐中可體現在三個方面：第一，兒女不在身邊的日子，是“為腹不為目”，一日三餐簡簡單單；第二，逢年過節兒女在家的日子是“鍋中乾坤，人倫美味”，盡其所有；第三，家里“辦事”(婚喪嫁娶等)的日子是呼親喚友，美食薈萃，如B鎮WE村村民表示：“別看兒女都在區里住，但我們老兩口一點也不感覺孤獨，我們是村里大姓，這個村98%的人跟我一個姓，現在生活條件好，誰家婚喪嫁娶、孩子考大學、孫子滿月等等，都‘辦事’一起熱鬧熱鬧。這么說吧，每個月‘出份子’‘隨禮’一起吃酒席得有二三次。”B鎮NY村鄉村醫生就自豪地說：“我孫子結婚，在家辦了100多桌流水席，是我老伴帶著閨女、姑爺掌勺，那場面！”從表象上看，村民們在自家“鍋臺灶間”過日子，但膳食構成是在“面子”“禮子”的互動交往中形成的。

2.3.3 街頭靜坐、遛彎聊天交往中閑暇與運動對慢性病村民的影響

基于血緣地緣關系與生活空間較為固定，村民長期以來生活在熟人社會里。通過觀察發現，很多中老年人的人際交往主要表現為靜態行為，即長時間圍坐一起聊天、打撲克。訪談結果顯示，60名村民有近半數每天的靜態時間為4～10 h；被調查村民每天累計的靜態行為在6～8 h，平均每天連續靜態行為4.59 h(表2)，而一個人的累計靜態行為(指除睡眠外的坐、躺、靠的時間)超過4 h是慢性病的獨立風險因素。

表2 被調查村民連續靜態行為時間Tab.2 Static behavior time period of villagers

20世紀80年代初期，農村家庭聯產承包責任制使村民們告別了“敲鐘下地掙工分”的日子，特別是近十年，H區退耕還林的實施，村民的責任田少了，把“生計拴在土地上”的日子也在減少。從土地上解放出來的年輕人大多進城打工，村中以中老年人為主，閑暇時間愈來愈長。訪談結果顯示，60名村民中有40(66.7%)人每天閑暇時間為1～5 h，有17(28.3%)人每天閑暇時間為6～10 h，在農忙時節與非農忙時節期間分別有46.7%和66.7%不干農活；同時，絕大多數村民(占95%)表示日常做家務，主要是做飯、打掃衛生、洗衣服，時長為1～2 h。問卷結果顯示，有550(75.9%)人表示沒有固定工作時間，而農活受季節性影響，春天、秋天，尤其秋收最為忙碌；而且，由于年齡偏大又患有慢性病，只有477(64.1%)人表示農忙時會下地干活，其中有308(64.4%)人表示主要是做家務或者種菜，時間在5 h以內，而在654名表示只做家務的村民中，有486(占74.3%)人表示每天在2 h以內。

雖然村民認同運動有助于增強體質、增進健康，但如何科學運動卻缺乏專業指導(表3、4)。訪談得知60名村民中50(83.3%)人每天都保證有1 h以上的走步時間。問卷調查結果顯示有623(83.7%)人表示會進行走步，但表現為“邊遛彎邊聊天”。B鎮有村民表示：“沒啥事兒就在村里走一走，遛個彎，就當鍛煉身體了”，有76%的被調查村民認為沒有疲勞感甚至比較輕松(37.2%)和非常輕松(8.5%)。這種運動方式和長時間靜態行為對心血管患者會減緩脂肪燃燒的速度和血液流動，導致靜脈曲張和靜脈栓塞，對糖尿病患者會導致對胰島素整體應答率顯著下降。同時，村中運動廣場上健身器材使用率較低，訪談時有村民表示：“村里去廣場用健身器材運動的只有幾個婦女，一般人都不去?！?/p>

表3 被調查村民參加運動的原因Tab.3 Villagers answers of taking exercise

表4 被調查村民接受運動指導情況Tab.4 Accepting exercise guide of villagers

H區村民在“生于斯，長于斯”的村落中生活，人際交往在血緣地緣的藤蔓網之中，彼此慰藉，相互照應，心理平衡，生活規律。而村民所患慢性病與人際交往后形成的生活方式密切相關，其中，膳食結構不合理，高油高鹽及靜態行為過長都是慢性病的高風險因素。

3 討論

村民之間的相互交往對慢性病發生的影響不可小覷，這種交往不同于城市居民間的工作交往、家庭生活交往、公共空間交往，交往的場所與時間不是分離而是融為一體。他們沒有城里人咫尺天涯的孤獨感，也沒有“他人即地獄”的疏離感，但基于“低頭不見抬頭見”的深度交往所形成的生活方式給健康干預增加難度。慢性病伴人至終，很少有治愈的機會。因此，重在預防是關鍵，需要因勢利導調整生活方式。

3.1 通過適宜適用的宣傳教育，在“交往”中提高健康素養

有研究[6]顯示，農村居民少有預防慢性病的健康理念，他們在生病后才稍微地調整。因此，為實現防病于未然，需要村民不斷提升健康素養，把健康的金鑰匙掌握在自己手中。健康素養是指個人通過各種渠道獲取的健康信息以及對這些信息的正確理解，并運用這些信息維護和促進自身健康的能力和素質[7]，包括三個方面：第一，基本健康知識和理念素養；第二，健康生活方式與行為能力素養；第三，維護和促進健康的基本技能素養。由于村民文化程度不高，且獲取健康知識的渠道有限，所獲得健康教育來源主要是鄉鎮衛生院下村的健康大講堂等專題講座，這種教育形式針對性較差；而且，鄉村醫生健康素養也可圈可點。在B鎮訪談時，當問及鄉村醫生是不是注意對村民進行健康教育，他表示“反正我跟他們說了高血壓應該少吃咸的和油膩的，但是他們聽不聽，怎么吃我就不知道了?！?015年度北京市衛生與人群健康狀況報告[8]顯示，居民日常保健行為素養為11.7%，該數據涵蓋北京市城鄉居民，而農村特別是生活在北京遠郊區的村民無疑低于該水平。2018年，H區啟動對千人慢性病患者進行健康教育，致力于提升其健康素養，并通過村落的人際交往影響并改變其他慢性病村民。當然，適宜適用的健康教育途徑不止一個，應根據村落中的慢性病人群實際，有的放矢傳播健康知識，特別要發揮鄉村醫生的“守門人”作用，因為其亦醫亦農的身份可在生活與診療的各種場所中進行“教育”和“示范”。

3.2 倡導“一方水土養一方人”，在“交往”中改變膳食習慣

“胃”是有記憶的，平時講的“鄉愁”很大意義上是家鄉的味道。村民的膳食習慣是幾百年甚至上千年慢慢形成的，與當地物產緊密相連，正所謂“一方水土養一方人”。中國營養學會推出的《中國居民膳食指南2016版》[9]是一個由五層即谷類薯類及雜豆；蔬菜水果，畜肉、魚蝦、禽蛋，奶類大豆及堅果，油和鹽組成的膳食金字塔，具有科學性與指導性,例如,每天食鹽和食用油超過中國營養學會發布的食鹽每天不超過6 g和食用油不超過25～30 g的標準。一般來說，人體攝入鈉鹽的數量與排泄鈉鹽的能力相互作用，影響著人的血壓；而人體排泄鈉鹽的方式是尿液和汗液排出，通過腎臟尿液的排泄能力則相對固定。因此，體力消耗下降，加之身體攝取過量(高鹽、高營養細糧)的同時發生，是引發高血壓、糖尿病、腦血管病的重要原因。中國地域廣袤，物產差異性較大，如何吃出健康不能機械照搬，而應從當地的物產和膳食習慣出發，考慮居民購買力，因地制宜地提出合理的膳食結構。村民較低的購買力不僅受收入水平低限制，也由于擁有自家菜地或責任田、責任樹，非貿易經濟使他們無須多花錢購買食材，從中更說明從當地物產吃出健康是“應為”之舉。

H區出產稷(小米)、黍(玉米)、粱、薯(白薯、土豆)、菽(黃豆、雜豆)等糧食，村民在退耕還林國家補發大米白面以前一直以這些糧食作為主食，豆飯、豆粥、豆面湯，而雜豆所含的豐富蛋白質(205～240之間)高于禽畜、魚蝦和牛奶，是村民攝入蛋白質的重要渠道；而小米飯、玉米貼餅子等含有豐富的鈣、礦物質、維生素等，對降低膽固醇、預防心臟病、減少動脈硬化有很好的作用。同時，該區自產的大白菜、茄子、絲瓜、黃瓜、豆角、西紅柿、蘿卜等蔬菜構成村民四季餐桌上的菜肴，其健康功能不言而喻。由于慢性病村民交往范圍大多在本村，一日三餐是交往互動的重要內容，而且，如前所述，不僅村民會一起上山采摘應季蔬菜，各家烹飪方式又往往相同。因此，可以在新農村建設中為老年人開辦的“健康食堂”入手，通過膳食結構的“積極回歸”，用當地物產喚起“味覺記憶”，并倡導低鹽低油，使之在村民的日常人際交往中得到傳播并促進高油高鹽的膳食結構轉變。

3.3 確立“靜動”平衡的理念，在“交往”中實現健康運動

《“健康中國2030”規劃綱要》[10]明確提出普及科學健身知識和健身方法，推動全民健身生活化。鼓勵開發適合不同人群、不同地域特點的特色運動項目，扶持推廣太極拳、健身氣功等民族民俗民間傳統體育項目。面對村民科學運動亟須專業指導的情況，應從簡便易行的步行入手，在每年自身健康體檢結果基礎上，請健康管理與體育運動專家對行走的步伐、步速、步行時間開出個性化運動處方，并使科學運動通過村民的人際交往形成廣泛的健康生活風尚[11]。更重要的是，雖然“運動是良藥”，但只靠運動并不能預防和治療疾病，必須與健康的生活方式緊密結合起來[12]。因此，要將提升健康素養、基于地方物產改善飲食習慣與科學地開展運動有機結合，形成閉環管理，將慢性病隔絕在外，使健康中國在基層落地生根。