血管迷走性暈厥單中心294例結果分析

沙子墨，施姣姣，顧凱，王子盾，劉海雷，張鳳祥，陳紅武，居維竹，楊剛，酈明芳，陳明龍

血管迷走性暈厥（VVS）是最常見的暈厥類型之一，是自主神經系統的間歇性功能障礙而導致的血壓與心率一過性下降、腦供血不足，進而發生的暈厥。血管迷走性暈厥本身并不會導致嚴重的后果，不需進行特殊的臨床干預，但可能導致暈厥跌倒后損傷機體重要部位的并發癥。另外，臨床上需要將血管迷走性暈厥與其他可能導致暈厥的嚴重疾病相鑒別。直立傾斜試驗（HUTT）是一種有助于明確診斷血管迷走性暈厥的特殊檢查[1]。目前國內尚缺乏較大樣本量的HUTT結果分析與患者隨訪數據統計。

本研究擬對單中心 33個月內所做的HUTT結果進行分析，并通過對患者進行電話隨訪比較健康教育前后患者再發暈厥風險的變化，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

入選2015年2月至2017年11月因反復暈厥或反復出現暈厥前兆在南京醫科大學第一附屬醫院就診并行HUTT檢查的所有患者294例?；颊哌M行HUTT前已根據其臨床發病特點以及心電圖、二維超聲心動圖等檢查結果基本排除心原性暈厥。

1.2 研究方法

1.2.1HUTT檢查過程

HUTT分為基礎傾斜試驗和硝酸甘油藥物激發試驗，基礎傾斜試驗陰性者接受硝酸甘油藥物激發試驗。在進行檢查之前，患者保持空腹4 h，簽署知情同意書，平臥休息至少10 min并記錄基礎血壓和心率。行基礎試驗時，試驗床在10 s內升至最大角度70°，監測患者血壓與心率變化的峰值，若出現陽性反應則停止試驗。若直立傾斜狀態持續45 min后，基礎試驗仍未出現陽性反應，患者繼續行硝酸甘油藥物激發試驗。在直立傾斜的狀態下，患者舌下含服硝酸甘油300～400 μg，監測患者血壓與心率的變化[2]。HUTT檢查結束后，由心血管內科醫師對患者進行健康教育以預防并發癥，減少復發。

1.2.2HUTT結果判讀

患者在檢查過程中出現暈厥或接近暈厥癥狀（瀕臨知覺喪失、嚴重頭暈、虛弱無力、黑朦、聽力遙遠或喪失、惡心、面色蒼白、大汗、維持自主體位困難等癥狀之一項或幾項），同時伴有以下情況之一者，為傾斜試驗陽性：（1）血壓下降標準為收縮壓≤80 mmHg（1mmHg=0.133kPa）和(或)舒張壓≤50 mmHg，或平均動脈壓下降≥25%；（2）心動過緩（以下表現之一：心率＜50次/min，交界區心律持續10 s，竇性停搏≥3 s，心率下降超過傾斜位最大心率的30%）[3]。如患者在體位變成直立位3 min內，患者收縮壓下降＞20 mmHg或收縮壓＜90 mmHg，舒張壓下降＞10 mmHg，則判斷為體位性低血壓[3-4]。

1.2.3HUTT陽性結果分類

根據HUTT陽性結果的類型，可將患者的臨床表現分為：（1）混合型血管迷走神經性暈厥（Ⅰ型）：患者血壓下降伴隨輕度心率下降，但心率＞40次/min；（2）心臟抑制型血管迷走神經性暈厥（Ⅱ型）：患者出現明顯的心動過緩，心率小于40次/min并持續超過10 s，伴或不伴有大于3 s的心臟停搏；（3）血管抑制型迷走神經性暈厥（Ⅲ型）：患者僅出現血壓下降，并無心率的下降。本研究對納入患者的臨床資料進行分析，比較各型之間的差異。

1.2.4檢查結束后的患者教育

將健康教育內容制作成手冊，若患者HUTT結果陽性，檢查醫師發放一份健康教育手冊，并口頭解釋所有內容：（1）要消除焦慮緊張情緒；（2）在日常生活中注意避免可能誘發血管迷走性暈厥的因素，如在悶熱環境長久站立、服用硝酸甘油或救心丸等；（3）當先兆不適癥狀出現時，可采取平臥、下蹲、下肢交叉站立并收縮下肢肌肉、雙手握拳等保護性動作；（4）平日亦可通過靠墻站立等傾斜訓練及兩腿交叉站立等體位訓練增加機體耐受性，減少血管迷走性暈厥的發生[5-6]。

1.2.5電話隨訪

2018年8月對所有直立傾斜檢查陽性的患者進行電話隨訪。電話中主要回答了如下問題：（1）做完檢查后暈厥發生的次數；（2）做完檢查后暈厥前兆發生的次數。

1.3 統計學方法

采用SPSS 24.0軟件進行數據分析。計量資料以均數±標準差或中位數（四分位數間距）表示。不同組間HUTT陽性率差異的比較采用χ2檢驗?；颊邫z查前后暈厥次數差異的比較采用Wilcoxon符號秩和檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者HUTT結果的構成

行HUTT的294例患者平均年齡（46.1±16.8）歲，其中男性136例（46.3%），女性158例（53.7%）。年齡＜40歲、40～60歲、＞60歲患者分別為91例、133例、70例，各年齡組中女性分別為52例（57.1%，52/91）、73例（54.9%，73/133）及33例（47.1%，33/70）。HUTT總體陽性率為66.7%（196/294）。294例患者中HUTT基礎試驗陽性24例（8.2%），藥物激發試驗陽性172例（58.5%）。體位性低血壓2例（0.7%），HUTT陰性71例（24.1%），試驗過程中因不耐受而中止試驗25例（8.5%）。

2.2 血管迷走性暈厥患者臨床類型的構成

196例HUTT陽性結果的患者中，Ⅰ型146例（74.5%），Ⅱ型14例（7.1%），Ⅲ型36例（18.4%）。HUTT陽性結果為I型、Ⅱ型及Ⅲ型的患者中分別有15例（10.3%，15/146）、3例（21.4%，3/14）及5例（13.9%，5/36）在試驗過程中發生暈厥，各型間差異無統計學意義。

2.3年齡與性別對HUTT陽性率的影響

年齡＜40歲、40～60歲和＞60歲患者中，HUTT陽性患者分別有52例（57.1%，52/91）、90例（67.7%，90/133）和54例（77.1%，54/70），三者間兩兩比較差異有統計學意義（P＜0.05～0.01，圖1）。

圖1 不同年齡患者HUTT陽性率的比較

男性與女性中HUTT陽性患者分別有93例（68.4%，93/136）及103例（65.2%，103/158），兩者間差異無統計學意義。其中年齡＜40歲男性與女性患者中HUTT陽性者分別有22例（56.4%，22/39）及30例（57.7%，30/52），40～60歲男性與女性患者中陽性者分別有42例（70.0%，42/60）及48例（65.8%，48/73），＞60歲男性與女性患者中陽性者分別有29例（78.4%，29/37）、25例（75.8%，25/33），同年齡段男性與女性患者HUTT陽性率差異無統計學意義。年齡＜40歲陽性患者中，HUTT陽性結果為I型、Ⅱ型及Ⅲ型的患者分別為39例（75.0%，39/52），2例（3.8%，2/52），11例（21.2%，11/52）；40～60歲陽性患者中，I型、Ⅱ型及Ⅲ型的患者分別為71例（78.9%，71/90），9例（10.0%，9/90），10例（11.1%，10/90）；＞60歲陽性患者中，I型、Ⅱ型及Ⅲ型的患者分別為36例（66.7%，36/54），3例（5.5%，3/54），15例（27.8%，15/54），HUTT陽性結果的類型在各年齡段中差異無統計學意義；男性陽性患者中，HUTT陽性結果為I型、Ⅱ型及Ⅲ型的患者分別為67例（72.0%，67/93），4例（4.3%，4/93），22例（23.7%，22/93），女性陽性患者中I型、Ⅱ型及Ⅲ型的患者分別為79例（76.7%，79/103），10例（9.7%，10/103），14例（13.6%，14/103），HUTT陽性結果的類型在不同性別間差異亦無統計學意義。

2.4 隨訪患者HUTT結果構成

196例HUTT陽性患者中，共80例患者接受了電話隨訪。隨訪患者平均年齡（46.8±15.8）歲，其中女性35例（43.8%）。隨訪患者中，HUTT陽性結果為Ⅰ型、Ⅱ型及Ⅲ型的分別有61例（76.3%，61/80）、7例（8.8%，7/80）及12例（15.0%，12/80），7例（8.8%，7/80）為HUTT過程中發生暈厥患者。隨訪患者中，無接受抗心律失常藥物、升壓藥物或心臟起搏器植入治療患者。未接受隨訪患者主要由于更換個人聯系方式或拒絕接受隨訪。

圖2 80例隨訪患者行HUTT前后暈厥次數

2.5 80例接受隨訪患者在行HUTT并接受健康教育前后的暈厥次數比較（圖2）

接受健康教育前共77例（96.3%，77/80）患者發生暈厥，中位暈厥次數為2（1，4）次，接受健康教育后共9例（11.3%，9/80）患者發生暈厥，中位暈厥次數為0（0，0）次。配對的符號秩和檢驗發現，較檢查前相比，患者行HUTT檢查后暈厥次數明顯減少（P＜0.001）。

3 討論

血管迷走性暈厥是目前最常見的暈厥類型，約占所有暈厥發生的50.0%[7]，也是臨床上最難治愈的暈厥類型之一。32.0%的男性與42.0%的女性在60歲前至少會發生一次血管迷走性暈厥[8]。目前對于血管迷走性暈厥的診斷主要依靠HUTT結果，HUTT操作簡單、省時、便于臨床應用。本研究采用HUTT國內標準操作流程[2]，由心血管內科醫師進行操作，護士全程配合，并配備應急搶救設備與藥品。本研究結果顯示未知原因暈厥患者HUTT陽性率為66.7%，高于Parry等[7]報道的54.0%，以及姜雪等[9]報道的51.0%。其原因可能是該研究在對患者進行HUTT檢查前已根據其臨床發病特點以及心電圖、二維心臟超聲心動圖等檢查結果基本排除心原性暈厥，納入研究者均為疑似血管迷走性暈厥患者。并且，依據國內最新專家共識，本研究藥物試驗階段的硝酸甘油用量為300～400 μg，高于姜雪等報道的200μg。而HUTT陽性結果多在藥物試驗階段發生，可能是HUTT陽性率略高的原因。

本研究顯示血管迷走性暈厥患者中以Ⅰ 型為主，Ⅱ 型最少見。各類型患者在試驗過程中暈厥發生率差異無統計學意義。即癥狀發生時，多數患者以血壓下降為主要表現，伴有輕度的心率下降。其分型的構成比可能與血管迷走性暈厥的發病機制有關。血管迷走性暈厥患者在經歷某些特定誘發因素后，如緊張情緒、軀體疼痛、長期保持站立姿勢等，容量血管擴張，回心血量減少，反射性刺激交感神經。使得交感神經過度興奮，神經張力持續增加，過度刺激左心室后下壁的壓力感受器。該感受器可向迷走神經的傳入神經纖維傳遞刺激信號，導致周圍交感神經的激活突然停止，并伴隨副交感神經激活增加[10]。進而出現血壓與心率的下降，腦供血量下降，發生暈厥。

本研究中不同性別間HUTT陽性率差異無統計學意義，與國內其他研究顯示的女性患者陽性率較高不同[9]。可能因為本研究樣本量偏小，且納入研究的老年患者中，男性比例較高。但不同年齡患者中血管迷走性暈厥的發生率差異有統計學意義，年齡較高患者HUTT陽性率較高。姜雪等[9]的研究認為，在基礎試驗及200 μg硝酸甘油試驗中，＜20歲患者HUTT陽性率更高，但在＞40歲患者中，隨年齡的升高，HUTT陽性率逐漸升高，基本符合本研究結論。這可能與老年患者心臟對交感神經過度興奮的耐受閾值降低有關[11-12]。年輕患者與老年患者在血管迷走性暈厥預后上有很大不同，后者更易出現并發癥且更需要臨床干預[3]。且老年患者多合并其他慢性疾病，其服用的藥物，如利尿藥、β 腎上腺能受體阻滯劑、血管緊張素酶抑制劑、硝酸鹽類藥物，會使患者發生血管迷走性暈厥頻率增加，發作時臨床表現加重。

本研究顯示HUTT陽性患者中，24例（8.2%，24/294）基礎試驗陽性，其余均為硝酸甘油藥物激發試驗陽性。對于血管迷走性暈厥的治療，目前尚無特效藥物，故應以健康教育為主。因此，在檢查結束后，我們對患者以書面和口頭講解的形式進行了強化教育，減輕患者患病后的焦慮恐慌心理，告知患者需避免誘發因素及推薦一些機能訓練，還特別強調如有暈厥前兆癥狀出現時，應立即采取保護性體位動作，而不應擅自服用對心血管系統可能產生影響的藥物，特別是硝酸酯類藥物。本研究中，接受隨訪的80例患者在經過健康教育后，中位暈厥次數顯著下降。因此，強化患者教育可減少此類患者再發暈厥的風險。本研究為單中心研究，且接受電話隨訪的患者不到50%，有一定的局限性。期待未來進行大樣本多中心研究對健康教育在預防血管迷走暈厥方面的作用有更加全面的總結和分析。

綜上所述，本中心HUTT陽性率約為66.7%，以混合型迷走神經性暈厥為主，老年患者檢測陽性率更高。血管迷走性暈厥目前尚無特效藥物，但健康教育可顯著減少此類患者再發暈厥風險。血管迷走性暈厥本身雖不會對健康產生嚴重影響，但要注意暈厥后跌倒外傷并發癥的預防及避免其反復發作。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突