脂聯素和高敏C-反應蛋白與冠狀動脈鈣化相關性研究

金忠志剛 趙紅麗 王小溪 馬妍 張曉丹 李潞

[摘要] 目的 探討脂聯素（Adiponectin，APN）及高敏C-反應蛋白（High sensitivity C-reactive protein，hs-CRP）與冠狀動脈鈣化（Coronary artery calcification，CAC）的相關性，明確APN及hs-CRP能否作為冠脈鈣化的評估指標。方法 選取2018年7月至2020年2月沈陽醫學院附屬第二醫院冠心病住院患者115例，經血管內超聲（Intravascular ultrasound，IVUS）檢查后，進一步分組為Ⅰ級鈣化24例，Ⅱ級鈣化23例，Ⅲ級鈣化20例，Ⅳ級鈣化18例，無鈣化患者30例，測定APN及hs-CRP血清濃度，對各組患者一般臨床資料、相關血生化、APN及hs-CRP值進行統計分析。 結果 冠脈鈣化各組血清APN水平均較無鈣化組明顯降低（P<0.01），Ⅱ級鈣化組APN水平較I級鈣化組明顯降低（P<0.01），Ⅲ級鈣化組APN水平較Ⅰ、Ⅱ級鈣化組明顯降低（P<0.01），Ⅳ級鈣化組APN水平較Ⅰ、Ⅱ級鈣化組明顯降低（P<0.01），Ⅲ、Ⅳ級鈣化組APN水平無明顯差異（P>0.05）。各組間hs-CRP無明顯差異（P>0.05）。 結論 APN可作為有無冠脈鈣化及鈣化程度的臨床評測指標，hs-CRP無法作為有無冠脈鈣化的臨床評測指標。

[關鍵詞] 冠狀動脈鈣化;脂聯素;高敏C-反應蛋白;血管內超聲

[中圖分類號] R541.4? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）35-0048-03

Research on the correlation between adiponectin and high sensitivity C-reactive protein and coronary artery calcification

JINZHONG Zhigang? ?ZHAO Hongli? ?WANG Xiaoxi? ?MA Yan? ?ZHANG Xiaodan? ?LI Lu

Department of Cardiology， the Second Affiliated Hospital of Shenyang Medical College， Shenyang? ?110002， China

[Abstract] Objective To investigate the correlation between adiponectin（APN） and high sensitivity C-reactive protein（hs-CRP） and coronary artery calcification（CAC）， and to determine whether APN and hs-CRP can be used as evaluation indexes of CAC. Methods A total of 115 patients with coronary heart disease hospitalized in the Second Affiliated Hospital of Shenyang Medical College from July 2018 to February 2020 were selected. After intravascular ultrasound examination， they were divided into 24 patients with grade Ⅰ calcification， 23 patients with grade Ⅱ calcification， 20 patients with grade Ⅲ calcification， 18 patients with grade Ⅳ calcification and 30 patients without calcification. The concentrations of APN and hs-CRP were measured. The general clinical data， relevant blood biochemistry， APN and hs-CRP values of each group were statistically analyzed. Results The levels of APN in serum were significantly lower in all groups with CAC than that in the group without CAC（P<0.01）. The level of APN was significantly lower in the grade Ⅱ calcification group than that in the grade I calcification group（P<0.01）. The level of APN was significantly lower in the grade Ⅲ calcification group than that in the grade I and the grade Ⅱ calcification group（P<0.01）. The level of APN was significantly lower in the grade Ⅳ calcification group than that in the grade I and the grade Ⅱ calcification group （P<0.01）. There was no significant difference in the level of APN between the grade Ⅲ calcification group and the grade Ⅳ calcification group（P<0.01）. There was no significant difference in hs-CRP among all groups（P>0.05）. Conclusion APN can be used as a clinical evaluation index for the presence and degree of CAC， while hs CRP cannot be used as a clinical evaluation index for the presence and degree of CAC.

[Key words] Coronary artery calcification; Adiponectin; High sensitivity C-reactive protein; Intravascular ultrasound

冠狀動脈粥樣硬化硬性心臟病（Coronary athero-sclerotic heart disease，CHD）是冠狀動脈發生粥樣硬化，使血管腔狹窄或閉塞，導致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，介入治療是CHD主要治療方法。中重度鈣化、鈣化結節可導致血管壁硬化、順應性降低，介入術中易出現球囊通過困難、擴張不良、球囊破裂，冠脈內膜夾層、冠脈穿孔、支架膨脹不良及貼壁不良，晚期支架再狹窄及支架內血栓，手術難度增加、手術費用高，預后不良。有研究表明，冠狀動脈鈣化作為心血管事件的獨立預測因子，是在冠狀動脈粥樣硬化基礎上由多種酶、蛋白質及炎癥細胞因子等調控的有序的、主動的調節過程。有研究顯示，炎癥因子可觸發氧化級聯反應，誘導血管平滑肌細胞向成骨細胞轉化，APN作為血管保護性因子，通過穩定內皮細胞、調節糖脂代謝等多種途徑抗血管鈣化。但冠脈鈣化發生、發展機制尚不完全明確。為此，本研究擬探尋APN及hs-CRP與冠狀動脈鈣化相關性，進一步探索APN及hs-CRP在冠狀動脈鈣化的作用與機制，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究為前瞻性研究，獲得倫理委員會批準，取得患者同意并簽署知情同意書，選取2018年7月至2020年2月沈陽醫學院附屬第二醫院冠心病住院患者115例，均行血管內超聲檢查。其中不穩定型心絞痛98例，急性非ST段抬高型心肌梗死17例;男64例，女51例;平均年齡（66.00±8.24）歲。根據冠脈鈣化程度將入選患者分為兩組：鈣化組85例[Ⅰ級鈣化（<90°）24例，Ⅱ級鈣化（90°～180°）23例，Ⅲ級鈣化（180°～270°）20例，Ⅳ級鈣化（≥270°）18例]，非鈣化組30例。排除標準：①患有腎上腺、甲狀腺及甲狀旁腺疾病、骨軟化癥等影響骨代謝的疾病者;②患有風濕性關節炎等免疫性疾病者;③患有影響鈣及維生素D吸收及調節的消化道和腎臟疾病者;④合并腫瘤、血液病者;⑤長期服用糖皮質激素和其他影響骨代謝藥物者;⑥嚴重肝腎功能不全者;⑦不同意參與本研究者。

1.2 方法

應用血管內超聲機（美國Boston Scientific公司，型號H749i-Lab220CART0），采取橈動脈或股動脈入路途徑植入動脈鞘，將指引導管置于冠狀動脈口，推送冠狀動脈工作導絲至檢測血管遠端，經指引導管向冠狀動脈內推注硝酸甘油200 μg，經冠狀動脈導絲推送Opti Cross TMCoronary Imaging超聲導管（3.0 F×135 cm）于病變處遠端，該超聲探頭頻率為40 MHz，以0.5 mm/s勻速回撤超聲探頭行血管內超聲檢查。由2名3年以上血管超聲使用經驗的介入醫生利用QIvus iMap Basic Viewer 3.0軟件解讀測量影像，選取最重處IVUS 360°橫截影像，采用AHA冠脈血管內超聲檢測指南標準[2]，通過電子分度計測量鈣化聲影弧度。血管鈣化在IVUS影像上表現為強回聲，鈣化部位下方伴有強回聲影;微小鈣化表現為高回聲;無鈣化血管表現為低回聲或無回聲。根據鈣化弧度冠脈內鈣化分為四級：Ⅰ級鈣化（<90°）、Ⅱ級鈣化（90°～180°）、Ⅲ級鈣化（180°～270°）、Ⅳ級鈣化（≥270°）[3]。

1.3 觀察指標

APN及hs-CRP血清濃度測定：用2% EDTA-Na2 100 μL試管取患者清晨空腹靜脈血5 mL，4°下3000 r/min離心10 min，分離上層血漿置于-70℃冰箱保存待檢。采用ELISA法按照APN ELISA檢測試劑盒（江蘇酶標生物科技有限公司）要求步驟測定，應用ST-30型酶標儀（上海科華實驗系統有限公司）450 mm波長下測定吸光率（OD）并測定相應方程曲線，計算出APN濃度值。采用ELISA法按照hs-CRP ELISA檢測試劑盒（江蘇酶標生物科技有限公司），應用生化免疫流水線Biolumi 8000測定hs-CRP濃度。

1.4 統計學方法

應用SPSS 23.0 軟件對數據進行統計分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，經正態性檢驗，正態分布資料采用t檢驗，非正態數據則采用非參數檢驗。組間比較采用單因素方差分析，用SNK檢驗進行均數間的兩兩比較。以P<0.01為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 鈣化組與非鈣化組年齡、高血壓、低密度脂蛋白、APN及hs-CRP比較

鈣化組與非鈣化組間年齡、高血壓、低密度脂蛋白、肌酐及hs-CRP差異無統計學意義，冠脈鈣化組血清APN水平均較無鈣化組明顯降低（P<0.01）。見表1。

2.2鈣化組各亞組間APN之間比較

Ⅱ級鈣化組APN水平較Ⅰ級鈣化組明顯降低（P<0.01），Ⅲ級、Ⅳ級鈣化組APN水平較Ⅰ級、Ⅱ級鈣化組明顯降低（P<0.01），Ⅲ級鈣化組APN水平與Ⅳ級鈣化組無明顯差異（P>0.05）。見表2。

3 討論

CAC是冠狀動脈粥樣硬化基礎上鈣鹽沉積于血管壁的病理生理現象。CAC能使冠狀動脈明顯重塑，血管順應性降低，改變冠狀動脈內血流動力學，進一步影響心肌灌注。斑塊內點狀鈣化可引發斑塊內出血，導致急性冠脈綜合征發生，中重度鈣化、鈣化結節易導致介入術中出現球囊通過困難、擴張不良、球囊破裂，冠脈內膜夾層、冠脈穿孔、支架膨脹不良及貼壁不良，導致支架內早期血栓形成及晚期支架內再狹窄機率明顯升高。血管內超聲（IVUS）是將微超聲探頭置于血管腔并發射高頻超聲，通過阻抗不一樣的組織界面時，產生反射、透射、散射現象，收集這些超聲回波信號并經系統電路處理后形成圖像，可實時顯示管壁及管腔結構，對冠脈鈣化敏感性及特異性均大于90%，可很好的判斷鈣化的位置和弧度[4]、評估鈣化橫向和縱向范圍[5]、對鈣化結節敏感性也很高[6]，是目前診斷冠狀動脈鈣化的金標準，其對合并CAC的冠狀動脈狹窄血管的介入處理方案的指導作用無可替代。根據鈣化病變累及血管腔范圍，將病變依據鈣化范圍<90°、90°～180°、180°～270°、≥270°分作Ⅰ～Ⅳ級。但IVUS對CAC的評估也有局限性，由于鈣化聲影的影響，不能評估鈣化厚度，易低估鈣化負荷程度。

冠脈動脈鈣化的機制目前尚不明確，多項研究表明，冠脈鈣化是在多種酶、蛋白質及炎性因子等調控下的有序的、主動的調節過程[7]，同時，基因、遺傳、氧化應激、內皮損傷、飲食、環境、感染、藥物等多種因素均參與冠脈鈣化發生發展。脂肪組織不僅是身體能量儲備器官，亦是身體重要的內分泌器官。近年來研究發現脂肪組織分泌多種脂肪因子，在血管鈣化發生、發展過程中的作用備受關注。APN是由脂肪細胞分泌的特異性激素蛋白，隸屬于膠原蛋白超家族。李飛等[8]發現APN敲除（adiponectin-/-）小鼠血管鈣化加重，補充APN可抑制血管鈣化。MAAHS等發現血清APN水平與冠狀動脈鈣化程度呈負相關。有研究表明APN可通過穩定內皮細胞、抑制氧化級聯反應[9-10]、調節脂代謝[11]等生物學效應抗動脈鈣化，是目前發現的諸多脂肪因子中唯一具有血管保護作用的活性因子。炎癥反應是動脈鈣化發生、發展的關鍵因素，白細胞及巨噬細胞釋放的炎癥因子可觸發血管平滑肌細胞氧化級聯反應，誘導血管平滑肌細胞向成骨細胞轉化，最終導致血管鈣化。有研究表明，APN抗炎效應體現在以下三方面：一是通過抑制巨噬細胞的吞噬活性抑制炎癥的早期反應;二是通過誘導巨噬細胞前體細胞凋亡抑制炎癥的慢性持續過程[12-13];三是誘導白細胞分泌IL-10、IL-1RA等抗炎因子抑制炎癥反應[14-15]。hs-CRP是在機體創傷或感染及非感染性炎癥狀態下，在白細胞分泌的白介素等炎性因子刺激下，肝細胞合成的一種急性時相反應蛋白，是高敏感性炎性標志物，可反映出機體微炎癥狀態，但其缺乏特異性，其水平高低無法特異性指向某種疾病。有研究表明CRP、hs- CRP與動脈鈣化關系密切，有研究者發現CRP水平越高，血管鈣化程度越高。

本研究中，冠脈鈣化各組血清APN水平均較無鈣化組明顯減低（P<0.01），Ⅰ～Ⅲ級冠脈鈣化各組間，隨著冠脈鈣化程度的加重，血清APN水平明顯下降，血管鈣化程度與APN水平呈明顯負相關，但Ⅲ級與Ⅳ級鈣化組比較APN水平無明顯差異，考慮IVUS評估冠脈鈣化角度時，因鈣化聲影的影響，無法充分評估重度斑塊厚度，特別當鈣化角度>180°時，更易低估鈣化程度，當鈣化角度>180°時，鈣化角度可能與全身血管病變總鈣化量不呈正比，這可能是導致Ⅲ、Ⅳ級鈣化組間APN比較無統計學差異的原因，故APN測定可作為評估冠脈鈣化程度指標。本研究中，非鈣化組及鈣化各組間hs-CRP水平無明顯差異（P>0.05），這與以往研究結果不一致，各組間無差異的原因考慮如下：一是多種疾病可導致身體處于微炎癥狀態，影響hs-CRP水平，如口腔潰瘍、慢性咽炎、皮膚表皮破損、痤瘡、胃腸息肉、慢性胃炎等，這些疾病在人群中普遍存在且易被忽視，納入研究中無法將其一一排除。二是納入的冠心病患者服用阿司匹林、他汀等藥物均具有抗炎作用，服藥時間長短及他汀種類可能影響hs-CRP水平。所以hs-CRP雖然具有高敏感性，可反映出機體微炎癥狀態，但其不是冠狀動脈硬化及鈣化的特異性指標，無法作為評估冠脈鈣化程度指標。

綜上所述，APN可作為冠脈鈣化及鈣化程度的臨床評測指標，但本研究入選病例較少，APN評估冠脈鈣化程度的界定值還待大樣本研究。同時，冠脈鈣化目前尚無有效治療方法，APN補充劑或刺激因子能否成為預防或延緩冠脈鈣化的治療方法，還待進一步研究。

[參考文獻]

[1] 鄭凌飛，李洋，方毅，等.冠狀動脈閉塞高風險患者經導管主動脈瓣置換術一例[J].華西醫學，2020，35（9）：1117-1121.

[2] 徐書燦.冠脈造影、血管內超聲成像及虛擬組織學檢測易損斑塊的研究進展[J].大醫生，2018，3（Z2）：139-140.

[3] 夏霏，關汝明，王天保.冠狀動脈鈣化病變識別與評估進展[J].大連醫科大學學報，2020，42（4）：352-356.

[4] 蘇瑾，羅秀霞，戈全榮，等.體質量指數與糖尿病患者頸動脈血管損害的相關性分析[J].臨床超聲醫學雜志，2020，22（8）：571-574.

[5] 尹衛華，李響楠，田濤，等.鈣化斑塊特征預測經皮冠狀動脈介入治療術中旋磨[J].中國醫學影像技術，2020， 36（2）：165-170.

[6] 崔海歐，趙威，王福霞，等.螢火蟲技術與高頻超聲在乳腺癌鈣化結節中的應用價值[J].中外醫學研究，2017， 15（17）：49-50.

[7] 姚國敏，古麗努爾·買買提，李蓉，等.脂聯素對視網膜血管內皮細胞缺氧損傷的保護作用及機制研究[J].國際眼科雜志，2020，20（8）：1320-1324.

[8] 李飛，徐峰，陳俠.Menaquinone-7對大鼠血管鈣化的抑制作用[J].沈陽醫學院學報，2020，22（2）：114-117，134.

[9] 魏華，倪企春，陳靜，等.血清脂聯素和分泌型卷曲蛋白5水平與冠狀動脈支架植入術后再狹窄的相關性分析[J].中華實用診斷與治療雜志，2020，34（8）：818-821.

[10] 王歡，李楊，婁婷婷，等.體質量指數、血脂、血清瘦素和脂聯素與甲狀腺乳頭狀癌發生的相關性[J].腫瘤研究與臨床，2020，32（7）：481-484.

[11] 黃玲玲.腦梗死患者血清脂聯素和炎性細胞因子檢測的臨床意義[J].當代醫學，2020，26（21）：144-146.

[12] 王曉濤，張晶.超敏C反應蛋白在糖尿病臨床營養評估中的作用[J].黑龍江醫藥科學，2020，43（3）：59-60.

[13] 廖國強，方少洪，何國文，等.超敏C反應蛋白與白蛋白比值對經皮腎鏡手術后全身炎癥反應的預測作用探討[J].微創泌尿外科雜志，2020，9（3）：182-185.

[14] 惠波，邵一兵，劉玉昊，等.血管內超聲與血流儲備分數在冠狀動脈多支病變中的應用比較[J].中國臨床研究，2020，33（5）：646-649.

[15] 洪泰連，李治國，王斌，等.術前血管內超聲指標對冠狀動脈內介入治療患者長期預后影響[J].臨床軍醫雜志，2020，48（5）：577-580.

（收稿日期：2021-07-07）

[基金項目] 遼寧省沈陽市科學技術計劃項目（19-110-4-28）;沈陽醫學院青年基金項目（20182039）