雷公藤多甙聯合異甘草酸鎂治療自身免疫性肝炎患者外周血淋巴細胞PD-1和PD-L1變化*

李慶玲，何樹光，易小明，段婷娜，周 意

自身免疫性肝炎(autoimmune hepatitis，AIH)為機體免疫系統介導的慢性肝臟實質性炎癥損傷[1]，臨床表現為高免疫球蛋白G(immunoglobulin G，IgG)血癥和肝組織界面炎，控制不良可發展為肝硬化或肝衰竭等。異甘草酸鎂作為第四代甘草酸制劑可在一定程度上改善AIH患者臨床癥狀和血生化指標，但不能糾正紊亂的免疫功能[2，3]。雷公藤多甙為衛矛科植物雷公藤根提取精制而成的一種藥物，主要有效成分包括萜類和生物堿等，可發揮類糖皮質激素樣作用，具有抗炎和調節機體免疫功能的功效，為近年來研究較多的免疫調節類藥物，治療類風濕性關節炎和濕疹等自身免疫性疾病效果良好[4，5]。本研究旨在分析應用雷公藤多甙聯合異甘草酸鎂治療的AIH患者血清程序性死亡因子-1(programmed death-1，PD-1)和程序性死亡因子-1配體(programmed death ligand，PD-L1)水平的變化，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2018年1月～2019年10月我院消化內科收治的AIH患者76例，男性31例，女性45例；年齡25～54歲，平均年齡為(40.5±6.2)歲。病程7～69個月，平均為(36.5±6.9)個月。體質指數(body mass index，BMI)為21～32 kg/m2，平均為(24.1±1.4)kg/m2。AIH診斷符合《自身免疫性肝炎診斷和治療共識(2015年)》[6]標準，血清抗核抗體(antinuclear antibodies, ANA)，抗平滑肌抗體(anti smooth muscle antibody，ASMA)或抗可溶性肝抗原/胰抗原抗體(anti-soluble liver antigen/ liver-pancreas antibody，SLA/LP) 陽性，或抗肝腎微粒體I型抗體(anti-liver-kidney microsomal antibody，LKM-1)和(或) 抗肝細胞溶質抗原 1 型抗體((anti-liver cytosol antibody type 1，LC-1)陽性，血清免疫球蛋白水平升高，肝組織活檢發現明顯的界面性炎癥反應。排除標準：①合并病毒性肝炎、脂肪肝、藥物性肝損傷等其他肝臟疾病患者；②合并嚴重的心腦血管疾病、惡性腫瘤等消耗性疾病患者；③合并膽瘺等膽道疾病患者；④合并類風濕性關節炎、硬皮病、風濕性心臟病、干燥綜合征、系統性紅斑狼瘡等其他自身免疫性疾病者。采用隨機數字表法將患者分為觀察組和對照組，每組38例，兩組性別、年齡、病程、BMI和病情等一般資料比較，無統計學差異(P>0.05)，具有可比性。患者簽署知情同意書，本研究經我院醫學倫理委員會審核并通過。

1.2 治療方法 在對照組，給予異甘草酸鎂注射液(正大天晴藥業集團股份有限公司，國藥準字H20051942)100 mg口服，3次/d；觀察組在對照組治療的基礎上給予雷公藤多甙(廣東華南藥業集團有限公司，國藥準字Z44023753)0.5 mg·kg-1，3次/d。兩組均治療24 w。

1.3 指標檢測 使用日立7100型全自動血生化分析儀檢測血生化指標；使用CyFlow? Counter流式細胞儀檢測外周血T淋巴細胞PD-1/PD-L1表達水平，包括PD-L1+/CD4+、PD-L1+/CD8+、PD-1+/CD4+和PD-1+/CD8+百分比【希森美康醫用電子(上海)有限公司】；采用ELISA法檢測血清γ-干擾素(γ-interferon，IFN-γ，上海酶聯生物科技有限公司)；常規檢測血漿球蛋白(globulin，GLO)和IgG水平。

2 結果

2.1 兩組肝功能指標比較 在治療結束時，觀察組血清ALT、AST和ALP水平顯著低于對照組(P<0.05，表1)。

表1 兩組肝功能指標比較

2.2 兩組外周血T淋巴細胞PD-1/PD-L1表達百分比比較 觀察組外周血淋巴細胞PD-L1+/CD4+、PD-L1+/CD8+、PD-1+/CD4+和PD-1+/CD8+表達百分比顯著低于對照組(P<0.05，表2)。

2.3 兩組血清指標比較 在治療結束時，觀察組血清GLO、IFN-γ和IgG水平顯著低于對照組(P<0.05，表3)。

表2 兩組外周血T淋巴細胞PD-1/PD-L1表達百分比比較

表3 兩組血清指標比較

3 討論

由于AIH患者肝臟的免疫耐受能力不足、免疫細胞及其免疫因子無法正確識別自體正常的肝臟組織而引起免疫攻擊，最終導致肝細胞受到損傷，產生肝臟組織學炎癥[7，8]。大多數AIH患者需要終身藥物治療，以避免或延緩病情進展為肝硬化和終末期肝病[9]。異甘草酸鎂為甘草提取物，具有抗炎、穩定肝細胞膜的作用，進而可改善AIH患者肝功能，發揮強大的護肝作用[10]。雷公藤多甙是從中藥雷公藤根部提取制備的藥物，其有效成分具有較強的脂溶性，在組織中分布廣泛，可通過多種途徑抑制機體的免疫應答，發揮免疫調節作用[10]。本研究應用兩種藥物聯合治療AIH患者，取得了一定的短期療效。

大量研究[11，12]顯示，免疫調節失控是AIH發生和發展的關鍵因素。研究表明，PD-1+和PD-L1+能夠在T細胞成熟、分化和增殖過程中提供負性共刺激信號，在機體免疫功能異常亢進時代償性分泌增多，參與多種自身免疫性疾病的發生和發展過程[13，14]。異甘草酸鎂為l8α異構體甘草酸鎂鹽，藥物純度高，肝臟靶向作用強。研究[15]顯示，異甘草酸鎂可直接抑制補體活化，進而抑制肝臟的炎癥反應，但難以糾正AIH患者細胞和體液免疫功能紊亂。一方面，雷公藤多甙中的雷公藤內酯醇可通過抑制T細胞端粒酶活性，阻止T淋巴細胞增殖，從而降低體內T淋巴細胞數量；另一方面，它可下調T細胞受體信號通路，抑制鈣離子通道的激活和細胞因子的轉錄，進而降低T淋巴細胞整體活性。因此，雷公藤多甙可通過抑制AIH患者亢進的免疫功能，促進并維持免疫系統平衡，減少肝細胞受到自體免疫系統的攻擊。本研究觀察組血PD-L1+/CD4+、PD-L1+/CD8+、PD-1+/CD4+和PD-1+/CD8+表達百分比顯著低于對照組，提示治療后觀察組AIH患者免疫功能亢進被抑制。研究認為，AIH患者多存在GLO和IgG水平升高現象，提示機體體液免疫功能紊亂，后者可能促進了單核細胞和淋巴細胞分泌IFNγ，發揮免疫攻擊作用，加重AIH病情。應用雷公藤多甙聯合氯雷他定治療輕度變應性鼻炎患者效果較好，與雷公藤多甙可調節機體T淋巴細胞免疫平衡有關。雷公藤多甙對B淋巴細胞活性無顯著影響，但近年來研究發現，雷公藤多甙可對巨噬細胞等抗原呈遞細胞起到抑制作用，降低其攝取處理和呈遞抗原的能力，進而影響B淋巴細胞的活化和增殖能力，降低其分泌IgG的能力，調節機體體液免疫紊亂，抑制肝臟分泌GLO，降低IFN-γ血清水平。故治療后，觀察組患者血清GLO、IFN-γ和IgG水平顯著低于對照組，提示觀察組AIH患者體液免疫耐受程度被提高。

異甘草酸鎂可降低肝臟氧化應激損傷，穩定肝細胞膜，進而緩解AIH患者肝細胞損傷，避免肝細胞內酶外流。雷公藤多甙可誘導外周血單核細胞凋亡、抑制核轉錄因子的轉錄，發揮抗炎作用，減輕肝臟細胞基底膜破壞和肝細胞炎癥損傷。雷公藤及其提取物在類風濕關節炎、系統性紅斑狼瘡和腎臟疾病等自身免疫性疾病患者應用廣泛。雷公藤及其提取物對B細胞增殖、單核細胞和巨噬細胞活化、免疫球蛋白和炎癥因子分泌均具有調節作用，可抑制多種免疫性疾病患者自身免疫性損傷。中藥雷公藤具有潛在的肝毒性，且導致肝毒性的主要成分為雷公藤甲素，這種肝毒性作用與用藥劑量有關。本研究在治療結束時，觀察組血清ALT、AST和ALP水平顯著低于對照組，說明加用雷公藤多甙聯合治療AIH患者效果較好，可通過抑制機體異常的炎癥免疫反應，促進肝功能恢復，進而改善臨床癥狀。值得注意的是，本研究樣本量偏小，且作為中藥提取制劑可能存在制劑質量不穩定的問題。因此，應用雷公藤多甙治療AIH患者的效果仍有待多中心、大樣本量臨床研究予以證實。