肝動脈切除重建和門靜脈切除重建治療肝門部膽管癌患者效果研究*

孔慶利，張志生，梁志鵬

肝門部膽管癌(hilar cholangiocarcinoma，HC)屬膽管癌的一種特殊類型，起源于左右肝管或其匯合部。近年來，HC的發病率呈逐年增長趨勢，占全部膽管癌的50%～80%[1]。由于HC順著膽管縱向浸潤生長，大約80%侵犯肝實質，30%侵犯門靜脈，75%伴神經侵犯，且因腫瘤所處的位置較為特殊，常合并肝動脈受累，故目前認為根治性手術切除是患者獲得遠期生存的唯一有效的治療手段[2]。由于HC解剖部位深在、隱匿，與膽管、肝動脈和門靜脈緊密毗鄰，具有沿淋巴管、神經、血管轉移的生物學特性，容易侵犯門靜脈和肝動脈等血管，導致手術難度極大。當血管被侵犯，尤其是肝動脈受侵犯時，成為根治性切除腫瘤的最大障礙[3]。以往報道認為，肝動脈受侵犯預示著HC已進展至終末期，就無法行根治性手術治療。如果勉強行根治性手術治療可能會增加術后腹腔出血和肝功能衰竭等并發癥的發生風險[4]。對伴有肝動脈侵犯的HC患者未行根治性手術治療，僅接受膽道外引流處理，術后生存時間也在2年以上[5]。在很大程度上，HC對肝動脈的侵犯只是腫瘤生長壓迫毗鄰組織結構所致，并非真正的侵犯肝動脈。近年來，采取聯合肝動脈切除重建有可能提高對HC患者的根治性切除率，延長生存期[6]。本研究采用肝動脈切除重建和門靜脈切除重建的根治性切除術治療HC患者，觀察了近遠期療效，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年3月～2017年1月我院收治的HC患者70例，男42例，女28例；年齡33～75歲，平均年齡為(61.7±9.4)歲。HC診斷參照《肝門部膽管癌診斷和治療指南(2013年版)》[7]，均經影像學檢查診斷，術前檢查未見骨、肺等遠處轉移。排除標準：(1)合并心、腎、肺等重要臟器功能不全和精神疾患；(2)合并其它惡性腫瘤；(3)入組前3個月內已行門靜脈或肝動脈血管重建的膽管癌擴大根治手術治療。采用隨機數字表法將入選患者分為A組24例，采取根治術聯合肝動脈切除重建或同時行門靜脈重建，B組23例，采取根治術聯合門靜脈切除重建，和C組23例，采取常規根治術治療。三組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。受試者簽署知情同意書，本研究通過我院醫學倫理委員會審核。

1.2 手術方法 術前，行磁共振胰膽管造影術、上腹部增強CT聯合血管成像等檢查，明確病變部位，評估腫瘤與肝動脈、膽道系統和門脈系統的關系，分析有無血管變異，判斷血管是否受侵犯，制定手術方案。常規根治術：對進展期HC的可切除性判斷，滿足四個條件：①腫瘤組織邊緣未超過近端膽管切除極限點。行左側肝切除時，膽管切除極限點處于門靜脈右前支和右后支分叉部附近(P點)；行右側肝切除時，膽管切除極限點處于門靜脈矢狀部附近(U點)；②預留剩余功能性肝體積不小于必需功能性肝體積；③預留肝臟血管結構完整，可以滿足重建；④區域淋巴結和神經叢轉移可實現清掃。根治性手術方法：選擇半肝聯合尾狀葉切除，將肝十二指腸韌帶內的全部組織，除肝動脈和門靜脈外，包括第12組淋巴結在內的整塊組織切除，確保肝十二指腸韌帶骨骼化。再行肝總動脈周圍(第8組)、腹腔動脈干周圍(第9組)、胰頭后(第13組)淋巴結和神經叢組織清掃；根治術聯合肝動脈切除重建：對整塊組織切除后進行肝動脈重建，重建方法包括肝動脈切除對端吻合、切除后肝動脈斷端與胃十二指腸動脈和胃右動脈吻合，或行自體血管移植。一旦術中探查到肝動脈和門靜脈均被腫瘤包繞，且切除之，并行肝動脈聯合門靜脈切除重建；根治術聯合門靜脈切除重建：按照門靜脈受累的類型，手術方法包括三種，其一為局部切除，將局部受累門靜脈切除，并進行修補；其二為節段性切除門靜脈3 cm或以下，對門靜脈主干或門靜脈左、右分支切除后行對端吻合；其三為節段性切除門靜脈3 cm以上，行同種異體靜脈移植或自體靜脈移植術。術后，門診復查，隨訪3年。

2 結果

2.1 三組手術指標比較 A組手術時間、下床時間、排氣時間和住院時間顯著長于B組和C組(P<0.05)，術中出血量顯著多于B組和C組(P<0.05)；B組手術時間、術中出血量、下床時間、排氣時間和住院時間與C組比較，差異無統計學意義(P>0.05，表1)。

2.2 三組圍術期并發癥發生率比較 三組圍術期并發癥發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05，表2)。

表1 三組手術指標比較

表2 三組圍術期并發癥發生率(%)比較

2.3 三組術后生存率比較 術后，所有患者均得到有效隨訪，隨訪時間為13～36個月，中位隨訪時間為24個月。隨訪期間，A組2例(8.3%)失訪，B組2例(8.7%)失訪，C組2例(8.7%)失訪。經Log-Rank檢驗，A組1 a、2 a和3 a生存率顯著低于B組或C組(P<0.05)，而B組和C組1 a、2 a和3 a生存率比較，差異無統計學意義(P>0.05，表3、圖1)。

表3 三組術后生存率(%)比較

圖1 三組3年累積生存率比較

3 討論

本研究結果顯示，由于A組手術復雜，各手術指標差于B組和C組，術中出血量也比較多，與有關報道一致[8，9]。相對于聯合門靜脈切除重建的HC根治術和常規根治術，行聯合肝動脈切除重建的HC根治術手術創傷較大，術后恢復時間明顯延長[10-14]。此外，本研究發現，三組圍術期并發癥發生率并無明顯差別，但A組1 a、2 a和3 a生存率顯著低于B組和C組，提示聯合肝動脈切除重建的HC根治術預后較差。研究報道發現淋巴結轉移與淋巴結未轉移的HC患者生存期存在顯著差異[15]。淋巴結轉移是影響HC患者術后生存時間的危險因素。影響患者術后生存的因素很多，可能并非因接受聯合肝動脈切除重建手術導致了本組患者生存率低。雖然臨床已證實肝動脈受侵犯是HC患者R0根治性切除率偏低的關鍵原因，但有研究表明，聯合肝動脈切除重建的HC根治術并未使患者生存受益，反而部分患者因動脈瘤形成、出血和栓塞等血管并發癥及術后吻合口漏等原因還增加了死亡的風險，因此對聯合肝動脈切除重建的HC根治術持否定的態度[16,17]。在本研究中，B組圍術期并發癥發生率及1 a、2 a、3 a生存率與C組比，并無顯著差異，提示聯合門靜脈切除重建的HC根治術安全性較好，其遠期療效接近單純常規根治術。有報道發現，聯合門靜脈切除重建并未增加HC患者術后并發癥發生率和病死率[18]。聯合門靜脈切除重建的HC根治術后5 a生存率接近常規根治手術[19]。但也有報道認為，門靜脈切除重建對提高HC根治性手術的腫瘤切除率和改善患者預后具有重要的臨床價值[20]。我們認為，肝動脈受侵犯預示著HC已進入進展期，受限于當前的技術水平，無論何種治療方案對遠期療效均不理想，而聯合肝動脈切除重建的HC根治術治療的遠期療效尚無法評定，但這一手術客觀上能為以往認為喪失根治性手術機會的進展期HC患者提供RO切除的可能。若術者臨床經驗豐富，具備嫻熟的血管吻合技巧，聯合肝動脈切除重建并不會增加HC患者圍手術期死亡的風險。但相對于聯合門靜脈切除重建的HC根治術或單純常規根治術來講，行聯合肝動脈切除重建的HC根治術因為手術時間和住院時間均明顯延長，術中出血量明顯增加，手術創傷較大，術后恢復時間較長。目前，外科治療HC患者對肝膽外科醫師的技術要求較高，需具備豐富的臨床經驗、嫻熟的血管吻合技巧，適時開展門靜脈切除重建聯合腫瘤根治術治療HC患者將使部分進展期患者從中獲益。