輸尿管皮膚造口患者延續護理需求現狀及影響因素

李彤，湯利萍，曹英，靳曉蒙

根治性膀胱切除+尿流改道是治療浸潤性膀胱癌的金標準，輸尿管皮膚造口術作為最簡單安全的尿流改道術式，是老年體弱患者的良好選擇[1]。隨著加速康復外科理念在泌尿外科的應用，患者住院時間進一步縮短，出院后患者在癥狀管理、日常生活、信息需求、社會支持、心理情感及親密關系等方面均存在諸多未滿足的需求[2-3]。有研究顯示，有86%膀胱癌幸存者至少有一項未滿足的護理需求[4]。有效的延續護理可促進患者康復、提高生存質量，了解患者出院后護理需求是開展延續護理服務的基礎[5]。本研究對輸尿管皮膚造口出院患者延續護理需求進行調查，并探討其影響因素，旨在為患者制訂針對性的延續護理方案以優化延續護理服務提供依據。

1 對象與方法

1.1對象 2020年1～8月，采取便利抽樣法，選取我院造口門診復診的輸尿管皮膚造口患者為研究對象。納入標準：經組織病理檢查確診為膀胱癌，且行根治性膀胱切除+輸尿管皮膚造口術；知情同意并自愿參加本研究。排除標準：有認知、溝通障礙，合并嚴重的精神疾病及軀體疾病；合并其他造口。本研究已獲得醫院倫理委員會審查批準。

1.2方法

1.2.1研究工具 ①一般資料調查表。包括性別、年齡、病程、文化程度、婚姻狀況、居住地、醫療付費方式、家庭月收入、家與醫院距離、工作狀態、主要照顧者、照護需求滿足情況、造口形式、并發癥等。②尿路造口出院患者延續護理需求評估量表。該量表由惠艷紅等[6]研制，專門用于評估尿路造口出院患者延續護理需求狀況，量表由6個維度38個條目組成，包括造口護理技巧需求(8個條目)、癥狀管理與識別需求(3個條目)、日常生活健康指導需求(8個條目)、情感支持/心理疏導需求(7個條目)、便捷服務渠道需求(7個條目)、社會支持需求(5個條目)。每個條目采用Likert 5級評分法，從“不需要”到“非常需要”依次賦1～5分，各條目得分越高表明患者延續護理需求越高。量表總體Cronbach′s α系數為0.949，各維度Cronbach′s α系數為0.906～0.935。

1.2.2資料收集方法 患者復診期間，在取得患者知情同意后，由研究者現場進行相關資料的收集，該問卷以不記名形式填寫，填寫問卷前，采用統一指導語向患者解釋該研究的目的、內容及其所需時間，一對一指導，患者能獨立完成問卷的自行填寫，若不能，由調查者給予必要解釋后協助填寫，禁止給予暗示。問卷現場發放，由調查者當場核查填寫質量，無漏項后收回，共發放問卷130份，回收有效問卷125份，有效回收率96.15%。

1.2.3統計學方法 采用SPSS26.0軟件對數據進行統計分析，行兩獨立樣本t檢驗、單因素方差分析及多元線性回歸分析，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1輸尿管皮膚造口出院患者基本資料 患者125例，男96例，女29例；年齡32～85(65.94±8.64)歲。病程1～119(30.74±21.66)個月。文化程度：小學以下58例，初中31例，高中及中專25例，專科以上11例。有配偶107例，無配偶18例。居住地：城市47例，農村78例。醫療付費方式：公費3例，自費13例，醫保109例。家庭月收入：<2 500元73例，2 500～5 000元46例，>5 000元6例。家與醫院距離<5 km 26例，6～10 km 34例，>10 km 65例。在職24例，非在職101例。主要照顧者：配偶91例，子女25例，其他9例。照護需求完全滿足43例，部分滿足66例，未滿足16例。造口形式：單側造口36例，雙側89例。有并發癥36例。

2.2輸尿管皮膚造口出院患者延續護理需求情況 患者延續護理需求總分及各維度得分，見表1；延續護理需求排前5位的條目，見表2。

表1 輸尿管皮膚造口出院患者延續護理需求得分(n=125)

表2 輸尿管皮膚造口出院患者延續護理需求排前5位條目得分(n=125)

2.3輸尿管皮膚造口出院患者延續護理需求的單因素分析 單因素分析結果顯示，不同性別、年齡、居住地、醫療付費方式、家庭月收入、造口形式、并發癥患者延續護理需求得分比較，差異無統計學意義(均P>0.05)，差異有統計學意義的項目，見表3。

2.4輸尿管皮膚造口出院患者延續護理需求的多因素分析 將延續護理需求得分作為因變量，單因素分析中差異有統計學意義的7個因素作為自變量，進行多元線性回歸分析(α入=0.05，α出=0.10)。回歸方程結果顯示，病程(賦值：1～個月=1，7～個月=2，25～個月=3，61～119個月=4)、照護需求滿足情況(賦值：完全滿足=1，部分滿足=2，不能滿足=3)、家與醫院的距離(賦值：<5 km=1，6～10 km=2，>10 km=3)、工作狀態(賦值：在職=1，非在職=2)是輸尿管皮膚造口患者延續護理需求的影響因素，見表4。

表3 輸尿管皮膚造口出院患者延續護理需求得分單因素分析

表4 輸尿管皮膚造口出院患者延續護理需求影響因素的多元線性回歸分析(n=125)

3 討論

3.1輸尿管皮膚造口出院患者延續護理需求分析 延續性護理的開展對預防和減少輸尿管皮膚造口患者早晚期并發癥，降低再入院率具有積極作用[7]。本研究顯示，輸尿管皮膚造口出院患者延續護理需求處于中等偏下水平。可能與本研究所調查的醫院開設輸尿管皮膚造口門診較早，為出院患者解決多元化問題提供了平臺，患者失訪率較少，且與醫護人員為長期置管患者提供單J管置換及延續護理服務有關，患者門診依從性較好，使處于反復就醫狀態的患者獲得造口護理知識和技能的機會增多，居家患者完成造口自我管理的阻力降低，因此，延續性護理需求水平相對較低。同時本研究結果顯示，患者的社會支持需求中，希望得到家庭成員的照顧、有困難向親人及朋友求援條目需求得分較高，其次是便捷服務渠道需求(電話咨詢、社區資源利用的需求)和癥狀管理與識別(告訴我并發癥的觀察及處理)的需求。究其原因，一方面，本研究對象大部分為老年患者，出院后多數患者長期依賴家庭成員，希望得到家庭成員及朋友的支持照顧；另一方面，癥狀管理及識別較為專業，出院患者和家屬需要獨自應對一系列近期、遠期并發癥，居家患者很難處理和應對，返院就診不便，迫切需要便捷的服務，因此需求呈現較高水平。

3.2輸尿管皮膚造口出院患者延續護理需求的影響因素分析

3.2.1病程 本研究顯示，病程是影響患者延續護理需求的主要因素之一，術后1～6個月患者延續護理需求得分最高，6個月后下降幅度較為顯著，之后逐漸趨于平緩，與其他研究結果[4，8]相似。原因可能為：快速康復外科理念的應用使患者住院時間明顯縮短[9]，在病程早期患者對相關知識缺乏和自我管理能力不足等，使其對生理和心理需求較多；隨著病程的延長、身體機能的恢復及獲得的社會支持和信息逐漸增多，相關的癥狀管理及造口護理技能等方面需求基本滿足，護理需求下降，這與Chung等[4]研究結果一致。因此，醫護人員應根據患者的病程及疾病特點，針對患者各個階段需求的動態變化，尤其術后6個月內，加強其出院后早期隨訪指導和宣教，提高患者門診復診依從性及居家自我管理能力，滿足其個性化需求，促進造口患者的早期適應。

3.2.2照護需求滿足情況 本研究顯示，照護需求滿足情況是患者延續護理需求的影響因素，照護需求滿足程度越低，患者的延續護理需求越高(P<0.01)，這與相關研究結果[10]一致。本次調查患者的平均年齡65.94歲，老年患者偏多，其自理能力差，主要照顧者為配偶，普遍為退休狀態，多數家屬并未接受正規的造口護理培訓，并對造口護理指導內容的接受和掌握能力偏低，不能滿足患者延續護理需求。沒有配偶照護的患者多由子女、其他人員照顧或無人照顧，社會支持水平較低，大部分患者居家過程中獨自護理造口，使延續護理需求增加。社會支持作為一種良性刺激，可促進患者對造口的適應，滿足患者造口護理及情感需求[11]。因此，護理工作中應鼓勵和指導患者充分調動和利用社會支持系統，向患者及其家屬提供同步健康宣教，拓展信息獲取渠道，如發放自我管理手冊、開展相關課程培訓及網絡平臺消息推送等，以滿足出院后延續護理服務需求[12-13]。此外，應主動對患者的社會支持進行評估，重點關注無配偶的患者，增加出院隨訪次數，及時解答和指導居家康復中存在的問題，以滿足患者未滿足的延續護理需求。

3.2.3家與醫院距離 本研究發現，家與醫院的距離是患者延續護理需求的重要影響因素。本研究中就診距離>10 km的患者占52.0%，且居住農村患者占62.4%，就診患者路程較遠，就醫較為不便。目前我國社區衛生服務系統尚不完善，大部分醫院或社區衛生服務中心尚未開設輸尿管皮膚造口門診，造成患者對便捷服務需求較為強烈。因此，應重點關注遠距離患者，增加電話隨訪次數，根據患者護理需求評估情況，提供個性化、專業的護理干預及指導，并基于互聯網和微信等信息化平臺，拓展智慧延續護理服務模式，為其提供經濟、便捷的護理服務，解決患者造口護理過程中的各種需求問題[14-15]；此外，可依托醫聯體模式，協助社區和基層醫院為患者提供便捷優質的延續護理服務，以滿足患者的護理需求。

3.2.4工作狀態 工作狀態是影響患者延續性護理需求的一個重要因素。本研究結果表明，在職患者延續護理需求顯著高于非在職患者(P<0.05)。究其原因，一方面，重返工作的患者主要由自己負責造口護理管理，更注重造口護理技能的提高和癥狀管理，其健康需求較多。另一方面，在職患者與社會接觸較多，更加注重身體形象的改變，病恥感表現尤為凸顯，更易出現焦慮抑郁[16]，希望得到親人、朋友、同事的支持和心理疏導。因此，醫護人員應及時評估在職患者的心理狀態，對有重返工作需求的出院患者適當增加工作方面的信息支持，幫助其構建有效完善的社會支持系統，增強重返工作的信心，使其盡快適應工作。此外，幫助患者借助現代信息化技術，拓寬獲取知識的途徑，提升其自我管理技能，滿足多樣化健康信息需求。

4 小結

本研究調查發現，輸尿管皮膚造口患者延續護理需求處于中等偏下水平，病程、照護需求滿足情況、家與醫院距離、工作狀態是影響患者延續護理需求的重要因素。醫護人員應綜合考慮延續護理需求的影響因素，根據不同時期患者需求的側重點，及時制定針對性干預方案，滿足其動態護理需求，并依托專科門診為患者建檔，提供終身追蹤隨訪服務，提高患者復診依從性及自我管理能力，改善其居家生活質量。此外，應積極探索符合我國國情的延續護理服務模式，為輸尿管皮膚造口患者提供高質量、便捷的延續護理服務，幫助其早日回歸社會。本研究局限于一家醫院，受時間、地點的客觀限制，今后應進一步擴大樣本量，開展多中心聯合研究；膀胱癌輸尿管皮膚造口出院患者延續護理需求受多因素影響，該研究前期基于回顧文獻及理論分析但仍無法囊括所有影響因素，未來可從家庭參與、心理因素等層面對患者的延續護理需求進行更深入的探討。