非酒精性脂肪性肝病患者血清SDC4變化及其臨床意義探討*

夏淑晶，張莉莉，張秀梅，趙根寶，周松偉，羅欲承，陳紅芹，王子華，成鳳干，范建高

既往研究發現，與炎癥(脂聯素)、細胞凋亡(細胞角蛋白18片段)和氧化應激(細胞色素P450)[4]相關的血清標記物可以用于非酒精性脂肪性肝病(nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD)的無創診斷[1-4]。由于此類指標的敏感性和特異性還不高，并不能滿足臨床的需求。多配體蛋白聚糖-4(syndecan-4，SDC4)是一種表達在細胞表面的蛋白聚糖，屬于硫酸乙酰肝素蛋白聚糖(heparan sulfate proteoglycans，HSPGs)類的多配體蛋白聚糖家族成員之一。SDC4廣泛分布于多種組織細胞中，通過參與調節細胞因子間信號轉導和介導細胞與細胞外基質的粘附等功能，在體質量控制、糖脂代謝、炎癥反應、損傷修復、血管生成等病理生理過程中發揮作用[5-8]。本研究檢測了健康體檢成人血清SDC4水平，分析了其變化的影響因素以及在診斷NAFLD方面的臨床應用價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2019年6月～12月在江蘇省興化市人民醫院參加健康體檢的人群。NAFLD的入選標準為無飲酒史或平均每周飲酒量小于 210 g(女性為小于140 g)，腹部超聲檢查符合彌漫性脂肪肝的影像學特征。排除病毒性肝炎、酒精性肝病、藥物性肝損害、自身免疫性肝病、肝豆狀核變性、全胃腸外營養、甲狀腺功能亢進或減退、惡性腫瘤、血液系統疾病、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、嚴重的感染、心肺功能不全、多囊卵巢綜合征、處于妊娠期、哺乳期或口服避孕藥的女性或存在可以導致脂肪肝的特定疾病[9]。本研究已經興化市人民醫院醫學倫理委員會審核通過。

1.2 臨床資料的收集 詢問并記錄研究對象的性別、年齡、既往病史、個人史(吸煙、飲酒、用藥等)、家族史，并測量身高、體質量、腰圍、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、計算體質指數(BMI)= 體質量(kg)/身高2(m2)。

1.3 實驗室指標檢測 使用XE-2100 全自動血細胞分析儀測定血液紅細胞(RBC)計數和血紅蛋白(HB)含量(美國貝克曼庫爾特公司)；使用AU-2700 型全自動生化分析儀及其配套試劑盒檢測丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉移酶(AST)、堿性磷酸酶(ALP)、γ-谷氨酰轉肽酶(GGT)、尿酸(UA)、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、載脂蛋白A1(APOA1)、載脂蛋白B(APOB)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、空腹血糖(FBG美國貝克曼庫爾特公司)；采用免疫層析法檢測糖化血紅蛋白(HbA1c，日本東曹株式會社))；使用ADVIA DX3檢測儀和采用化學發光法檢測空腹胰島素(FINS，美國貝克曼庫爾特公司)，依據公式計算HOMA穩態模型檢測的胰島素抵抗指數(HOMA-IR = FBG(mmol/L)× FINS(mIU/L)/22.5)；采用ELISA法檢測血清SDC4含量(美國 BM公司)。

1.4 肝臟超聲檢查 常規行腹部超聲檢查。彌漫性脂肪肝的診斷及其嚴重程度評估依據： (1)肝臟近場回聲彌漫性增強，強于脾臟和腎臟，遠場回聲逐漸衰減；(2)肝內管道結構顯示不清；(3)肝臟輕至中度腫大，邊緣圓鈍；(4)彩色多普勒血流顯像提示肝內彩色血流信號減少或不易顯示，但肝內血管走形正常；(5)肝右葉包膜及橫隔回聲顯示不清或不完整。具備上述第1項和第2～4項中任一項者為輕度脂肪肝，具備上述第1項和第2～4項中兩項者為中度脂肪肝，具備上述第1項和第2～4項中兩項及第5項者為重度脂肪肝[10]。

2 結果

2.1 基本資料 在209例體檢成人中，發現NAFLD組102例(48.8%)，男性69例，女性33例；平均年齡為52.7±11.0歲；健康人107例，男性41例，女性66例；平均年齡為51.3±7.3歲。NAFLD組男性患者占比、BMI、腰圍、RBC、HB、ALT、AST、GGT、UA、TC、TG、FBG、HbAlc、FINS和HOMA-IR等指標顯著高于健康人，而ApoA1和HDL-C則顯著低于健康人(P<0.05，表1)。

2.2 血清SDC4含量與NAFLD病變程度的關系 重度脂肪性肝病患者血清SDC水平顯著高于輕度患者(P< 0.05，表2)。

2.3 影響NAFLD發生的相關因素分析 Logistic回歸分析發現，BMI、腰圍、RBC、HB、ALT、UA、TG、FBG和SDC4與NAFLD發生獨立相關(表3)。

2.4 血清 SDC4對NAFLD的預測價值 根據ROC分析，SDC4診斷NAFLD的曲線下面積(AUC)為0.917 (95%可信區間為0.878～0.956，P<0.001)，診斷的截斷點為8.45 ng/mL，敏感度為84.3%，特異度為87.9%(圖1)。

3 討論

NAFLD不僅導致肝硬化和肝細胞癌，還與肥胖、糖尿病、代謝綜合征互為因果并共同促進心血管疾病和肝外惡性腫瘤的發生。肝活檢是診斷NAFLD和判斷疾病嚴重性的“金標準”[11，12]，因為至今仍缺乏理想的血清學標記物無創診斷NAFLD及評估肝脂肪變、炎癥損傷和纖維化的程度。

SDC是由核心蛋白和糖胺多糖組成的跨膜HSPG，共有四個亞型[13]。蛋白聚糖共同結構的胞外區為硫酸肝素鏈樣結構，能夠與細胞外配體結合，從細胞表面水解脫落轉變為可溶的硫酸肝素效應子，脫落的可溶性SDC分子可由旁分泌或自分泌的形式調節細胞的生物學活性，或作為競爭性抑制劑產生負反饋，調節多種病理生理過程14]。由于脫落的可溶性SDC胞外區經釋放進入血液循環，在外周血液中可被檢測出來，所以可作為某些疾病診斷及預后判斷的標記物[15]。已發現血液SDC1檢測可以用于慢性病毒性肝炎患者肝纖維化的無創診斷，還被發現有助于判斷多發性骨髓瘤、宮頸癌、肺癌等惡性腫瘤患者的預后16]。SDC4的 rs1981429位點在健康兒童中被發現與其腹部內臟脂肪增加有關17]，在成人中則被發現與血漿甘油三酯升高密切相關。高脂飲食喂養雌性Sdc4-/-小鼠比野生型小鼠有較高的體脂含量和胰島素抵抗，以及更高的血液甘油三酯和葡萄糖水平[18]。然而，至今鮮見有關血清SDC4與NAFLD關系的相關研究報道。本研究采用酶聯免疫吸附法檢測了209例無過量飲酒史且無其他肝病的健康體檢成人的血清SDC4含量，并通過肝臟超聲檢查判斷有無脂肪肝及其程度，結果發現102例NAFLD患者。與既往研究結果相似，男性、BMI、血脂、血糖及胰島素抵抗等指標與NAFLD關系密切，提示肥胖、高脂血癥、高血糖、低HDL-C、IR是NAFLD的危險因素[19, 20]。本研究發現，NAFLD組血清SDC4水平顯著高于健康人，提示SDC4可能亦與NAFLD有關。亞組分析發現，血清SDC水平隨著肝臟脂肪含量的增加而呈顯著增高趨勢，提示血清SDC4水平與NAFLD患者肝脂肪變程度有關。有分析發現，血清SDC4水平與健康體檢成人BMI、腰圍、血糖、血脂及HOMA-IR等呈正相關，而肥胖、高血脂、高血糖都是代謝綜合征的重要組分，提示血清SDC4水平同樣可以反映代謝心血管危險因素，可能是血清SDC4水平與NAFLD及嚴重程度相關的原因。我們經Logistic逐步回歸分析顯示，血清SDC4水平與健康體檢成人NAFLD的獨立相關，提示血清SDC4增高可能獨立于傳統的代謝心血管危險因素參與NAFLD的發病。本研究經受試者工作特征曲線研究發現，血清SDC4水平大于8.45 ng/mL對無傳統損肝因素的健康體檢成人脂肪肝診斷有較高的敏感性和特異性，提示血清SDC4水平可以作為獨立標志物用于無創診斷及評估NAFLD。

表1 兩組基本資料比較

表2 不同程度脂肪性肝病患者血清SDC4水平比較

表3 影響NAFLD發生的Logistic回歸分析

圖1 血清SDC4 診斷NAFLD的ROC 曲線