臨床護士醫學敘事能力現狀及影響因素分析

侯佳坤，周宏珍，胡瑞丹，劉楊楊，賈淼，涂錦怡，劉月

“健康中國2030”規劃綱要明確提出：加強醫療服務人文關懷，構建和諧醫患關系，促進醫學人文精神回歸[1]。然而，隨著我國醫療體制轉型，醫患沖突頻發，而大多數的醫患沖突可能是由于醫務人員缺乏人文關懷所致，構建良好的醫患關系已成為當前管理者的重要職責[2]。研究發現，醫學敘事能力可實現醫患間有效溝通并改善患者的情感體驗，有助于促進人文關懷落實，構建和諧的醫患關系[3]。護理人員是實施醫療護理服務的主體，其醫學敘事能力將直接影響護患關系及護理服務質量。本研究對臨床護士醫學敘事能力現狀及影響因素進行調查，旨在為護理管理者制定臨床護士醫學敘事能力培訓策略提供參考。

1 對象與方法

1.1對象 2020年5～7月，采用便利抽樣方法，選取南方醫科大學南方醫院的臨床護士作為調查對象。納入標準：取得護士執業證書并正式注冊；在所調查醫院工作3個月以上；自愿參加本研究。排除標準：調查期間未在崗，包括產假、病假、事假以及外出學習；實習護生及進修護士。所有參與者知情同意。根據多因素分析中觀測數至少是變量數目的10倍的樣本估計方法[4]，研究中自變量12個，考慮20%的失訪和無效問卷，需樣本量大于150人。實際納入臨床護士292人，男12人，女280人；年齡20～55(30.37±6.90)歲。婚姻狀況：單身(未婚或離異)146人，已婚146人。130人育有子女。學歷：大專56人，本科233人，碩士以上3人。護齡1～36年，平均9.03年。科室：內科166人，外科79人，婦兒科24人，其他23人。職稱：護士115人，護師95人，主管護師以上82人。聘用形式：正式編制102人，合同制190人。

1.2方法

1.2.1調查工具 ①一般資料調查表：由研究者自行設計，包括性別、年齡、護齡、婚姻狀況、有無子女、工作科室、學歷、職稱、聘用形式、敘事醫學/敘事護理知曉程度、朋友關懷程度和同事關懷程度。②醫護人員醫學敘事能力量表：由馬婉貞[5]編制，包括關注傾聽(9個條目)、理解回應(12個條目)和反思再現(6個條目)3個維度，共27個條目。除條目4和條目11為反向計分外，其余條目均以Likert 7級(1～7分)評分法，得分越高，說明醫學敘事能力越高。該量表總Cronbach′s α系數為0.950，重測信度為0.717，內容效度指數為0.890。

1.2.2調查方法 由研究者聯系護理部主任，取得配合和支持。采用問卷星收集資料，限制每個IP僅允許答題1次。調查前采用統一指導語向研究對象介紹研究目的和意義，采取自愿、匿名、保密和知情同意原則，告知其答案無對錯，由研究對象自行填寫。共提交問卷320份，剔除信息不全等無效問卷，有效問卷292份。

1.2.3統計學方法 使用EpiData3.1軟件錄入數據，采用SPSS19.0軟件處理數據，行t檢驗、單因素方差分析及多元線性回歸分析，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1臨床護士醫學敘事能力得分 見表1。

表1 臨床護士醫學敘事能力得分

2.2臨床護士醫學敘事能力的單因素分析 不同性別、學歷、科室、聘用形式、有無子女的臨床護士醫學敘事能力得分比較，差異無統計學意義(均P>0.05)，差異有統計學意義的項目，見表2。

表2 臨床護士醫學敘事能力比較差異有統計學意義的項目

2.3臨床護士醫學敘事能力的多因素分析 以臨床護士醫學敘事能力總得分為因變量，將單因素分析中有統計學意義的因素作為自變量，進行多元線性回歸分析(α入=0.05，α出=0.10)，進入回歸方程的變量為敘事醫學/護理知曉程度(賦值：從未接觸=1，一般熟悉=2，比較熟悉=3)和同事關懷程度(賦值：一般關懷=1，比較關懷=2，非常關懷=3)，結果見表3。

表3 臨床護士醫學敘事能力影響因素的多因素分析(n=292)

3 討論

3.1臨床護士醫學敘事能力現狀分析 醫學敘事能力是指對疾病故事的識別、吸收、解釋和行動的能力[6]，醫學敘事能力越高，其反思自我情感和行動的能力越強，與患者和同事關系越和諧，是臨床醫務人員應具備的基本能力[7]。本次調查結果顯示，臨床護士醫學敘事能力處于中等水平，其中關注傾聽和理解回應維度得分相對偏低，提示臨床護士在面對患者敘事時，較少有時間聆聽并回應患者。該研究結果與于翠香等[8]的調查結果相近，低于醫護人員醫學敘事能力的調查結果[5]。分析主要有以下原因：其一，我國護理教育多側重于臨床護士專業理論知識和實踐技能培訓，忽視了人文關懷教學項目,使敘事知識尚未得到普及[9]；其二，有研究表明，臨床護士普遍缺乏傾聽與溝通技巧，對患者故事的關注能力和敏感性仍然不足[10]，且缺乏對患者故事的反思和分析能力[11]；其三，本研究納入的研究對象呈現年輕、低年資、低職稱、合同制等特點，該類護士初入職場，多從事基礎護理工作，在臨床護理中更加關注專業知識和實踐技能的掌握，從而忽視了臨床實踐過程中對患者的關注傾聽、理解回應和反思再現能力的培養，導致其醫學敘事能力水平偏低。

3.2臨床護士醫學敘事能力影響因素分析

3.2.1敘事醫學/敘事護理知曉程度 心理學理論認為能力是成功完成某種活動所必需的個性心理特征，影響能力形成與發展的因素包括教育實踐活動及外界環境影響等因素[12]。本研究結果顯示，臨床護士敘事醫學/敘事護理知曉程度正向影響其醫學敘事能力，與馬婉貞[5]調查結果一致。以精細閱讀和小組討論等為主要方式的敘事教育可增強臨床護士對敘事知識的了解程度和敘事文化素養，培養護士對患者疾病故事的共情能力和理解能力，醫學敘事能力素養得以加強。提示臨床護理管理者應適當安排敘事醫學/敘事護理知識培訓課程，針對臨床護士的知曉程度開展個性化培訓，以內化臨床護士對敘事理念的認知并使其掌握醫學敘事能力臨床實踐方法，促進臨床護士醫學敘事能力的提升及臨床應用。

3.2.2同事關懷程度 同事關懷程度指臨床護士在工作過程中自我體驗到來自同事對自己生活、工作、情感等方面的關心和照顧。同事間關懷營造了良好的科室人文關懷氛圍，不僅可以有效緩解護士工作生活中的壓力并改善護理服務質量，也可以提高臨床護士關懷他人的能力，提升醫學敘事能力素養[13]。本研究結果顯示，體驗到來自同事關懷程度越高的臨床護士醫學敘事能力越高。當護士體驗到來自同事的關愛時，可促進其對關懷的感性認識及認同感，能夠提升護士換位思考及理解反思能力，提升臨床護士醫學敘事能力。提示臨床護理管理者應注重科室同事間關懷氛圍的培養，良好的人文關懷環境及同事間關懷程度可以有效調動臨床護士的主觀能動性和工作積極性，提高護理服務質量。

3.3提升臨床護士醫學敘事能力的對策

3.3.1培養人文關懷意識 人文關懷既是護理的核心概念和中心任務，也是醫學敘事能力的基礎，良好的人文素養意識可支配自身行為，有利于培養臨床護士心理素質和職業道德精神。現代管理理論認為，護理管理人員自身的職業道德情感及對待護士的關愛程度可直接影響護士與患者的互動意識和行為。護理管理者應主動關心護士，并營造以關愛患者為中心、同事之間團結友愛的科室人文氛圍，進而達到增強臨床護士人文關懷意識的目的。可在病區設置患者故事寫字板、關懷時刻分享角營造人文氛圍；也可通過開展患者角色體驗活動、護理人文工作坊、敘事導向的護理查房、人文關懷故事征文演講及敘事教育等方式培養護士的人文關懷意識[14]，以促進護士在臨床實踐過程中增強人文關懷理念，從而起到正向反饋作用，幫助臨床護士提升醫學敘事能力。

3.3.2增強敘事理論知識和實踐技能 敘事醫學/敘事護理課程培訓是敘事能力培養的基礎保障。醫學敘事能力主要包括關注傾聽能力、理解回應能力和反思再現能力。①提升關注傾聽能力。研究表明，精細閱讀可提升護士多視角的觀察和關注能力[15]，可選擇經典醫學敘事文學作品、圖片、影視作品、話劇等敘事材料，從敘事醫學五特征“時間性、獨特性、因果偶然性、主體間性和倫理性”進行總結，幫助護士以讀者的角度體驗并關注患者的疾痛感受、人生意義及對死亡的恐懼等情感變化，有效強化護患之間的視域融合，達到提高護士傾聽和關注能力的目的。②增強理解回應能力。可通過角色扮演、情景模擬、案例研討等方式增加護士對患者語言表達、手勢、面目表情、肢體行為等隱藏信息的理解，此類實踐方式形象地模擬臨床實踐境遇，培養護士對患者行為的理解能力及反饋能力。③強化反思再現能力。反思再現是醫療專業實踐核心能力的組成部分[16]。反思性寫作是以自我意識和專業成長為目的，對自身經歷進行反思的寫作，具有改變行為的潛力；平行病歷指通過日常語言記錄患者的疾痛經歷和生活體驗，之后以小組交流的形式分享自身的內心體驗。這種文本再現的方式不僅可以深化自身體驗，達到臨床思維與人文思維的互補，而且也可以增進對患者疾病故事的理解和解釋，進而提升護士在臨床護理實踐中的反思和再現能力。

3.3.3提供客觀社會支持 社會支持影響著人們的身心健康和行為模式，來自家庭、同事和社會的支持程度可以改變個體的態度及能力變化。臨床護理管理者應關注社會支持對臨床護士醫學敘事能力提升的作用，重點關注低工齡、低職稱臨床護士敘事能力的培養，幫助其建立良好的社會支持。關心臨床護士的生活狀態、創造良好的同事間關系，是促進臨床護士醫學敘事能力提升的重要保障。

4 小結

本研究結果顯示，臨床護士醫學敘事能力處于中等水平，有待提高。臨床護士的敘事醫學/敘事護理知曉程度、同事關懷程度是其醫學敘事能力的主要影響因素。護理管理者應根據其影響因素，采取針對性的措施提升臨床護士的醫學敘事能力。由于時間和人力的限制，本研究僅調查1所三級甲等綜合醫院的臨床護士，可能存在樣本的代表性不足。將來可開展多中心研究及質性研究，從而更深入地探討臨床護士敘事能力的影響因素，為構建適用于我國國情的臨床護理人員敘事能力培養方案提供參考依據。